做好醫(yī)院等級評審的準備工作課件

2011年度北京地區(qū)18家三級甲等醫(yī)院例行檢查的準備工作2012年7月25做好醫(yī)院等級評審的準備工作檢查組織衛(wèi)生部醫(yī)管司中國醫(yī)院協(xié)會在京醫(yī)院互查綜合醫(yī)院10所?？漆t(yī)院6所做好醫(yī)院等級評審的準備工作檢查組織10所綜合醫(yī)院：協(xié)和醫(yī)院北大醫(yī)院人民醫(yī)院北醫(yī)三院宣武醫(yī)院天壇醫(yī)院同仁醫(yī)院安貞醫(yī)院友誼醫(yī)院積水潭醫(yī)院做好醫(yī)院等級評審的準備工作檢查組織6所?？漆t(yī)院阜外醫(yī)院口腔醫(yī)院婦產醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院做好醫(yī)院等級評審的準備工作檢查組織7月31日—8月3日每所醫(yī)院2天先綜合后?？凭C合醫(yī)院三級醫(yī)院評審標準及實施細則數(shù)據(jù)采集2011年30%分值納入醫(yī)院評審總分做好醫(yī)院等級評審的準備工作實施細則

章節(jié)條款核心條款（*）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二節(jié)醫(yī)院服務833385第三節(jié)患者安全1025264第四節(jié)醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五節(jié)護理管理與質量持續(xù)改進530532第六節(jié)醫(yī)院管理11601076合計6734263648做好醫(yī)院等級評審的準備工作實施細則50%標準條款為醫(yī)院日常工作管理30%標準條款管理需要經過持續(xù)改進能夠達標20%標準條款屬于甲等醫(yī)院經過努力可達總體標準達標率在65-75%甲等達標率在80-85%左右做好醫(yī)院等級評審的準備工作

檢查環(huán)節(jié)書面評價現(xiàn)場評價追蹤檢查（病人、系統(tǒng)）現(xiàn)場座談數(shù)據(jù)排列做好醫(yī)院等級評審的準備工作書面評價醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)院人員花名冊醫(yī)院愿景、目標、規(guī)化、計劃組織結構、部門制定、職責聯(lián)席會議醫(yī)院報表三重一大職代會資料目標責任書及考核資料做好醫(yī)院等級評審的準備工作書面評價住院醫(yī)師培訓課程、培訓人員名單流程優(yōu)化的措施資料對口支援的醫(yī)院名稱、協(xié)議、總結投訴管理處理情況藥物臨床試驗做好醫(yī)院等級評審的準備工作書面評價應急管理組織、隊伍、演練教學評估、學位授予資料人力資源管理各項制度

設置、聘用、考核、規(guī)劃、梯隊、學科帶頭人、檔案管理、崗前培訓、職業(yè)安全、健康檔案、人員替代、外來短工管理等信息管理應急演練后勤外包協(xié)議做好醫(yī)院等級評審的準備工作現(xiàn)場評價行風建設執(zhí)業(yè)管理醫(yī)療安全醫(yī)患溝通人文關懷預約診療糾紛接待處理流程法律法規(guī)規(guī)章制度科室計劃安保培訓做好醫(yī)院等級評審的準備工作現(xiàn)場評價

應急預案及流程多科綜合門診夜間辦理出院手續(xù)轉診專科流程患者合法權益保護知情同意培訓火災應急、滅火器的使用做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—門診

病人從進入門診開始掛號方式預約掛號就診環(huán)境等候時間接診秩序接診時間病情評估處理意見做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—門診病歷記錄檢查預約分段檢查報告發(fā)出窗口服務排隊時間病歷復印病案管理自主服務方便就醫(yī)就診評估回顧評估做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查--住院現(xiàn)住院病人治療情況回顧（醫(yī)護人員）病情評估、診斷診療計劃/或方案治療及護理計劃（醫(yī)囑）病歷記錄的時限性做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查--住院醫(yī)技檢查項目適宜性（醫(yī)技科室）醫(yī)技檢查項目服務時限患者評估與再評估診療計劃/或方案修訂“臨床路徑”實施（醫(yī)務處）多學科綜合診療（會診制度）（醫(yī)務處）做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查--住院抗菌藥物使用（醫(yī)務處等）合理用血（輸血科）合理用藥（藥劑）基本目錄用藥比例（醫(yī)保辦）直接觀察對病人的服務及符合做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—住院住院辦理流程合理（住院科收費處）病人入院專人引導（住院科）病區(qū)接診及時到位（科室醫(yī)護）住院指導告知及時（護理）做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—藥事人員配置執(zhí)業(yè)要求（人事處）藥品的購置、貯存（藥劑科）醫(yī)囑與處方合理性（臨床科室）藥物配伍審核（藥劑科）藥物調劑與配置發(fā)送（藥劑科）給藥、用藥觀察（臨床科室）做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—藥事不良反應的上報（臨床、藥劑、醫(yī)務處）不良反應殘留藥物處理（臨床、藥劑）抗菌藥物使用管理（醫(yī)務處、臨床、藥劑、感染辦、檢驗科）用藥后的療效評估（臨床科室）崗位管理行鳳建設（紀檢）做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—影像、核醫(yī)學、PET_CT、放療人員配置（科室、人事處）執(zhí)業(yè)要求（醫(yī)務處）放射防護（醫(yī)務處）放射管理規(guī)定放射診療許可證大型設備配置許可證做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—影像、核醫(yī)學、PET_CT、放療患者安全預約時間檢查流程報告簽發(fā)內容規(guī)范質量控制意外處理做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—病理科室建設人員配置（科室、人事處）職業(yè)防護實驗室生物安全（科研處）醫(yī)療廢物管理（感染辦）人員培訓新技術準入做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—病理病理組織的接受病理制片閱片制度會診制度報告簽發(fā)質量控制危急值處理做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—檢驗科室設置、分區(qū)人員配置統(tǒng)一管理實驗室管理室間質控生物安全職業(yè)防護做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—檢驗檢驗標本的接受、保管報告的簽發(fā)危急值的處理不良事件處理（標本、報告不符）質量控制醫(yī)療廢物管理新技術準入做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—臨床科室科室設置—診療科目人員編制梯隊建設床位設置醫(yī)護人員與床位比是否符合規(guī)定（1.15:1）麻醉醫(yī)師與手術臺之比≥2:1ICU醫(yī)生與床位之比≥0.8:1崗位設置崗位描述做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—科室管理體系制度落實開展項目開展數(shù)量質控分析改進措施臨床路徑技術準入做好醫(yī)院等級評審的準備工作追蹤檢查—臨床科室安全管理服務接待科研教學同行位置發(fā)展方向做好醫(yī)院等級評審的準備工作現(xiàn)場訪談（30條）各級人員醫(yī)院規(guī)劃科室規(guī)劃核心制度專項工作安全核對技術準入住院醫(yī)培訓對口支援應急措施做好醫(yī)院等級評審的準備工作數(shù)據(jù)排隊衛(wèi)生信息報表出院病歷首頁財務年報單病種質量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)控指標麻醉質控指標重癥醫(yī)學質控指標醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標做好醫(yī)院等級評審的準備工作怎么準備領導重視理解細則注重常態(tài)關注發(fā)展參照標準工作小組掌握法規(guī)側重內涵完體系善只高不低做好醫(yī)院等級評審的準備工作準備什么確定負責領導確定科室聯(lián)絡人推薦一個優(yōu)秀病區(qū)明確接受檢查的座談室安排接受現(xiàn)場訪談及接待人員做好醫(yī)院等級評審的準備工作文檔有序

規(guī)章制度診治指南操作規(guī)范診療流程質量控制改進措施依法執(zhí)業(yè)上崗證書繼教學習技術職稱科研項目獲獎情況做好醫(yī)院等級評審的準備工作文檔有序上報備案社會評議技術準人培訓記錄臨床路徑對口支援服務投訴工作記錄做好醫(yī)院等級評審的準備工作文檔有序文檔排序標準化文件裝訂標準化按類別盒裝資料有快速查詢目錄交叉資料集中化做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點病人管理門診綜合治療的病人入院三天的病人術后三天內的病人危急重癥病人非計劃再次手術的病人各種留置管使用的病人做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點環(huán)節(jié)的管理急診病人的診斷、檢查、用藥、人員配置轉科病人的流程、處理、知情同意、病情監(jiān)護等手術病人術前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟麻恢室病人病情觀察及處理做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點環(huán)節(jié)的管理呼吸機的操作使用、心肺監(jiān)護抗菌藥物使用與腸道外營養(yǎng)支持治療原則交接班，尤其雙休日、節(jié)假日急診會診及通訊醫(yī)療設備的維護、檢測、記錄總值班應急流程的知曉做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點環(huán)節(jié)—跌倒/失火應急預案人人知曉門診病房分別實施及時報告妥善處理崗位明確責任清晰通訊暢通有序疏散做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點章節(jié)（★）序號內容1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（★）1．4．3．1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（★）1．4．3．2編制各類應急預案。（★）2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（★）2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點章節(jié)（★）3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．3．5．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★）4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點章節(jié)（★）4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（★）4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置符合要求。4．9．2．1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）4．15．5．2根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點章節(jié)（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）4．19．5．2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）4．19．5．3醫(yī)院有應急用血預案，并能得到落實。（★）4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點章節(jié)（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）5．3．2．1優(yōu)質護理服務落實到位。（★）5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（★）6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★）6．2．1．2醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點疾病肺癌結直腸癌胃癌乳腺癌肝癌食管癌胰腺癌膀胱癌腎癌宮頸癌鼻咽癌甲狀腺癌卵巢癌子宮內膜癌喉癌

前列腺癌做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點手術甲狀腺癌聯(lián)合根治術ICD9-CM-3:06.2-06.5喉癌聯(lián)合根治術ICD9-CM-3:30.4肺葉切除術ICD9-CM-3:32.4002全肺切除術ICD9-CM-3:32.5胸腔鏡肺癌切除術食管部分切除、食管胃弓上吻合術ICD9-CM-3:42.5食管部分切除、食管胃弓下吻合術ICD9-CM-3:42.5

做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點手術胃遠端切除術ICD9-CM-3:43.6、43.7胃近端切除術ICD9-CM-3:43.5全胃切除術ICD9-CM-3:43.99根治性全胃切除術ICD9-CM-3:43.99肝葉切除術ICD9-CM-3:50.301半肝切除術CM-3:50.302肝段切除術CM-3:50.2203肝腫物不規(guī)則切除術（部分切除術）CM-3:50.2201做好醫(yī)院等級評審的準備工作重點手術左半結腸切除術CM-3:45.27501右半結腸切除術CM-3:45.27301直腸前切除