醫(yī)院培訓課件：《中風（腦梗塞急性期）中醫(yī)護理方案》

中風（腦梗塞急性期）中醫(yī)護理方案

大

一、常見證候要點

中臟腑中經(jīng)絡(luò)痰蒙清竅證痰熱內(nèi)閉證元氣敗脫證風火上擾證風痰阻絡(luò)證痰熱腑實證氣虛血瘀證陰虛風動證

一、常見證候要點（一）中臟腑1.痰蒙清竅證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺。舌質(zhì)紫暗，苔白膩。2.痰熱內(nèi)閉證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。3.元氣敗脫證：昏語不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。

一、常見證候要點（二）中經(jīng)絡(luò)1.風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2.風痰阻絡(luò)證：頭暈目眩，痰多而黏。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3.痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4.氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。5.陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。

常見癥狀/癥候施護（一）意識障礙1.密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、汗出等生命體征等變化，及時報告醫(yī)師，配合搶救。2.保持病室空氣流通溫濕度適宜，保持安靜，避免人多驚擾。3.取適宜體位，避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、用力，保持呼吸道通暢等。4.定時變換體位，用溫水擦身，保持局部氣血運行，預防壓瘡發(fā)生。5.眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；遵醫(yī)囑取藿香、佩蘭、金銀花、荷葉等煎煮后做口腔護理。6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如腸外營養(yǎng)液、勻漿膳、混合奶、米湯等。7.遵醫(yī)囑留置導尿，做好尿管護理。8.遵醫(yī)囑給予醒腦開竅藥枕，置于患者枕部，借中藥之辛散香竄揮發(fā)性刺激頭部腧穴，如風池、風府、啞門、大椎

（二）半身不遂1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。2.加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進血液循環(huán)預防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復醫(yī)師進行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。良姿位擺放的圖片坐位良姿位擺放的圖片

4.遵醫(yī)囑穴位按摩5.遵醫(yī)囑艾條灸患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等患側(cè)下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。6.體外反搏治療7.遵醫(yī)囑中藥熏洗：在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥局部熏洗患肢，每日2次。

（三）眩暈1.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀等。遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時通知醫(yī)師，做好搶救準備。2.向患者講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止摔倒。3.眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，頭部稍抬高，嘔吐時取側(cè)臥位，做好口腔護理。保持室內(nèi)安靜，空氣流通，光線調(diào)暗，避免光刺激。多做解釋工作以消除患者緊張情緒。4.遵醫(yī)囑穴位按摩：適用于風痰阻絡(luò)，陰虛風動引起的眩暈頭痛。取穴百會、太陽、風池、內(nèi)關(guān)、曲池等，每日4～5次，每次30分鐘。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）：取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等，每日按壓3～5次，每次3分鐘，隔日更換1次，雙耳交替。6.遵醫(yī)囑穴位貼敷：取穴雙足涌泉穴，每日1次。7.體外反搏治療

眩暈埋豆耳穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感

（四）痰多息促1.密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀，必要時給予氧氣吸入。2.保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風寒。3.保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，及時清除口腔內(nèi)分泌物，每日用中藥漱口液清潔口腔2次；痰液黏稠時多飲水，或遵醫(yī)囑予霧化吸入，促進痰液排出；神昏或痰多無力咳出者可行機械吸痰。4.循經(jīng)拍背法：排痰前，沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，由下往上輕扣，每日2～3次，每次20分鐘，根據(jù)痰液的多少，增加力度、時間、次數(shù)。5.遵醫(yī)囑穴位貼敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。

（五）高熱1.遵醫(yī)囑定時觀測體溫，監(jiān)測生命體征及汗出情況，及時擦干皮膚，更換汗?jié)竦囊路?、被褥等，保持皮膚和床單位清潔、干燥。2.遵醫(yī)囑采用亞低溫治療儀、中藥擦浴、頭部冷敷等物理降溫方法。3.遵醫(yī)囑穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。4.指導多飲溫開水，漱口液漱口，使用中藥時應(yīng)遵醫(yī)囑。5.進食清熱生津之品，如：西瓜、荸薺等。忌辛辣、香燥、助熱動火之品。

（六）二便失禁1.觀察排便次數(shù)、量、質(zhì)及有無里急后重感；尿液的色、質(zhì)、量，有無尿頻、尿急、尿痛感。2.保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，使用便器時動作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會陰部及肛周擦洗揩干。如留置導尿，做好留置導尿護理。3.進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充。4.遵醫(yī)囑艾條灸：適用于氣虛及元氣衰敗所致的二便失禁，取穴神闕、氣海、關(guān)元、百會、三陰交、足三里等。5.遵醫(yī)囑穴位按摩：適用于氣虛及元氣衰敗所致的二便失禁，取穴腎俞穴、八髎穴、足三里、天樞等。

（七）便秘1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費力程度及伴隨癥狀。2.指導患者保持生活規(guī)律，適當運動，定時排便，忌努掙。習慣性便秘者暢情志，克服對排便的恐懼與焦慮。3.鼓勵患者多飲水，建議每天飲水量在1500ml以上，飲食以粗纖維為主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多飲水，戒煙酒，禁食產(chǎn)氣多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圓蔥等。熱秘患者以清熱、潤腸、通便飲食為佳，可食用白蘿卜、蜂蜜汁；氣虛便秘患者以補氣血，潤腸通便飲食為佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。4.穴位按摩，遵醫(yī)囑取穴：胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、關(guān)元等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次20～30周。每日2～3次。6.遵醫(yī)囑艾灸：取神闕、天樞、氣海、關(guān)元等穴。7.復方萊菔子散穴位貼敷神厥穴。

（八）言語蹇澀1.觀察患者語言功能情況，建立護患交流板，與患者達到良好溝通，對家屬進行健康宣教，共同參與語言康復訓練。2.鼓勵患者開口說話，隨時給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應(yīng)責難，以增強患者的信心。對遺忘性患者應(yīng)有意識地反復進行，以強化記憶。3.配合康復治療師進行語言康復訓練。包括放松療法、發(fā)音器官運動訓練、呼吸訓練、發(fā)音訓練及語言矯治等，初期可用手勢或書面筆談，加強溝通，進而從簡單的字、音、詞開始。鼓勵患者讀書看報，適當聽收音機。4.遵醫(yī)囑穴位按摩，取廉泉、啞門、承漿、大椎等穴。

吞咽功能評定——洼田飲水試驗患者坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間1級：可一口喝完，不超過5秒時間，無嗆咳、停頓2級：可一口喝完，但超過5秒時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3級：能一次喝完，但有嗆咳4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完1級為正常；2級為可疑有吞咽困難；3級及以上則確定有吞咽困難。

（九）吞咽困難1.協(xié)助醫(yī)師進行吞咽試驗以觀察有無嗆水、嗆食等情況。2.遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護理。3.對輕度吞咽障礙以攝食訓練和體位訓練為主。如采用改變食物性狀和采取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠狀食物進行訓練，少量多次，逐步過渡到普通食物。4.對中度、重度吞咽障礙患者采用間接訓練為主，主要包括：增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動；咽部冷刺激；空吞咽訓練；呼吸功能訓練等。5.保持環(huán)境安靜、舒適，減少進餐時分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視、收音機等，指導患者進餐時不要講話，防止誤吸。

三、中醫(yī)特色治療護理（一）藥物治療1.內(nèi)服中藥（詳見附錄1）2.注射給藥（詳見附錄1）（二）康復護理1.安全防護：康復鍛煉時必須有人陪同，防外傷，防跌倒，防墜床。2.落實早期康復計劃，鼓勵患者堅持鍛煉，如肢體運動、語言功能、吞咽功能訓練等，增強自我照顧的能力。3.康復過程中經(jīng)常和康復治療師聯(lián)系，及時調(diào)整訓練方案。（三）特色技術(shù)（1）穴位按摩：避免對痙攣組肌肉群的強刺激。常用的按摩手法有揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等（詳見附錄2）。（2）中藥熏洗（詳見附錄2）。（3）穴位貼敷（詳見附錄2）。（4）艾灸（詳見附錄2）。（5）耳穴貼壓（耳穴埋豆）（詳見附錄2）。五、護理難點患者及家屬對治療與護理依從性差解決思路：1.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使患者了解及早開展康復鍛煉的重要性和必要性。2.加強與患者及家屬的溝通和反復宣教。3.制定可行的康復鍛煉計劃，積極指導患者進行康復訓練。六、護理效果評價表中風（腦梗塞急性期）中醫(yī)護理效果評價表患者姓名：性別：年齡：ID：文化程度：入院日期：證候診斷：中臟腑

痰蒙清竅證□痰熱內(nèi)閉證□元氣敗脫癥□中經(jīng)絡(luò)風火上擾證□風痰阻絡(luò)證□痰熱腑實證□

氣虛血瘀證□陰虛風動證□其他□

主要癥狀主要辨證施護方法中醫(yī)護理技術(shù)護理效果意識障礙□1.體位□2.觀察□3.皮膚護理□4.飲食□

5.其他護理措施：1.藥枕□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

2.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□半身不遂□1.觀察□2.安全保護□3.功能鍛煉□

次數(shù)/天4.其他護理措施：1.穴位按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天2.艾灸□

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天3.皮膚針□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天4.中藥熏洗□

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天5.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□眩暈頭痛□1.觀察□2.避免誘因□

3.臥床休息□4.其他護理措施：1.穴位按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天2.耳穴貼壓□

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天3.穴位貼敷□

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天4.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□痰多息促□1.觀察□2.環(huán)境□3.排痰□4.其他護理措施：1.循經(jīng)拍背□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

2.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

3.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□高熱□1.監(jiān)測□2.物理降溫□3.飲食□4.其他護理措施：1.穴位按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

2.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□一、護理效果評價主要癥狀主要辨證施護方法中醫(yī)護理技術(shù)護理效果言語蹇澀□1.觀察□2.語言功能鍛煉□

次數(shù)/天3.其他護理措施：1.穴位按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天2.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□吞咽困難□1.評估□2.鼻飼管□3.吞咽功能鍛煉

□4.其他護理措施：1.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

好□較好□一般□差□腹脹便秘□1.觀察□2.飲食護理□3.其他護理措施：1.穴位按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

2.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

3.艾灸□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

4.腹部按摩□應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時間：

天

5.其他：

應(yīng)用次數(shù)：

次，應(yīng)用時