食管癌“免管免禁”加速康復(fù)外科衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

食管癌“免管免禁”加速康復(fù)外科衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究背景及目的食管癌是全球癌癥第六大主要死因。對于局限非轉(zhuǎn)移性食管癌,手術(shù)治療仍然是目前推薦的治療策略。由于外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理的改進(jìn),過去幾十年間食管癌切除術(shù)后的生存率有所提高,但是食管癌依然嚴(yán)重威脅患者生命,而且食管癌的診療占用了大量醫(yī)療資源,帶來了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此食管癌的診療研究對人們的健康和社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)均具有重要意義。目前,微創(chuàng)手術(shù)(minimallyinvasiveesophagectomy,MIE)已成為可切除食管癌患者治療的趨勢,大量針對MIE臨床研究結(jié)果表明:MIE可以使手術(shù)和臨床結(jié)果得到改善(如出血量減少、住院時間縮短、肺部并發(fā)癥減少等,而并不增加醫(yī)療費用)。目前全球醫(yī)療保健支出的增加促使醫(yī)療服務(wù)提供者將重點放在提高(癌癥)護(hù)理質(zhì)量和降低成本上。眾所周知,食管癌術(shù)后并發(fā)癥與住院時間及死亡率增加有關(guān)。生活質(zhì)量(qualityoflife,QOL)是目前評估癌癥患者預(yù)后的重要指標(biāo),但是食管癌患者的QOL研究主要集中在手術(shù)方式、輔助化療等方面,而食管癌術(shù)后不同管理模式對QOL影響的研究較少。近年來,我科成功開展并實施了食管癌“免管免禁”加速康復(fù)外科模式,在此基礎(chǔ)上,本研究探討MIE術(shù)后“免管免禁”加速康復(fù)外科模式與傳統(tǒng)術(shù)后禁食的管理模式相比在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和術(shù)后生活質(zhì)量方面的優(yōu)勢,以便優(yōu)化資源配置,為將來提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和術(shù)后管理模式提供新的依據(jù)。方法本研究納入鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科于2017年10月至2018年2月實施MIE的胸段食管鱗癌患者78例。依據(jù)患者術(shù)后第一天是否直接經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行分組,分為早期進(jìn)食組(earlyoralfeeding,EOF)42例,術(shù)后第一天直接經(jīng)口進(jìn)食,晚期進(jìn)食組(lateoralfeeding,LOF)36例,術(shù)后常規(guī)禁食,留置營養(yǎng)管、胃管。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)了這項研究,所有患者均簽署了知情同意書。結(jié)果在研究期間,共78名患者接受了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。研究人群中男性55例(71%),女性23例(29%),平均年齡為60歲(38歲-71歲)。與LOF組相比,EOF組術(shù)后住院時間及住院總時間明顯縮短[(8.1±3.6)天比(11.9±3.4)天,P<0.001;(18.9±4.7)天比(22.3±4.1)天,P=0.001]。兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如吻合口瘺、肺炎和乳糜胸等相比均無統(tǒng)計學(xué)差異。住院期間EOF和LOF組的總醫(yī)療費用相比有統(tǒng)計學(xué)差異[(60258.5±5471.3)元比(66957.4±6037.4)元,P<0.001]。從費用支出的時間段分析,LOF組的術(shù)后費用明顯高于EOF組[(18128.8±4416.7)元比(13118.9±3978.2)元,P<0.001],兩組患者術(shù)前和術(shù)中費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從醫(yī)療費用類別來看,EOF和LOF均以術(shù)中費用占比最高,分別占總醫(yī)療費用的(54.75%比51.03%);兩組患者的一次性耗材支出比例均較高,分別占總醫(yī)療費用(42.07%比39.80%),占術(shù)中醫(yī)療費用的比例更是高達(dá)(76.84%比77.98%)。其次兩組費用之間的差異主要是由于西藥費,總西藥費和術(shù)后西藥費LOF組均顯著高于EOF組[(18360.9±4090.1)元比(12787.2±3889.7)元;(13773.8±3986.5)元比(8734.1±3560.7)元,P均<0.001]。另一方面,EOF和LOF患者的手術(shù)費占總醫(yī)療費用的比例僅為(10.31%比9.26%),甚至低于影像學(xué)檢查費的比例(11.14%比10.23%)。另一個現(xiàn)象是盡管EOF組的住院時間較短,但護(hù)理費卻明顯高于LOF組[(636.0±223.3)元比(418.1±171.8)元,P<0.001],然而護(hù)理費在醫(yī)療費用中的比例極低,只有(1.06%比0.62%),甚至低于床位費。與EOF組相比,LOF組的非醫(yī)療費用較高[(12722.5±1912.9)元比(10579.9±2429.2)元,P<0.001],占總就醫(yī)費用的比例為(15.97%比14.94%)。從成本類別來看,LOF組的非醫(yī)療費用高于EOF組主要是由于誤工費和伙食費較高[(7114.7±1423.1)元比(5526.3±1599.1)元,P<0.001;(2094.4±491.6)元比(1757.1±622.0)元,P=0.01]。兩組之間基線QOL評分無顯著差異。在術(shù)后8周的隨訪期間,兩組均無患者死亡。78例患者均進(jìn)行隨訪。術(shù)后2周EOF組患者的全球生活質(zhì)量(P=0.017)、身體功能(P=0.028)、情緒功能(P=0.002)和社會功能(P=0.001)均顯著高于LOF組患者評分。術(shù)后2周LOF組患者報告疲勞(P=0.001)、惡心和嘔吐(P=0.001)、疼痛(P=0.001)、食欲減退(P=0.007)、腹瀉(P=0.002)、吞咽困難(P=0.001)、進(jìn)食困難(P=0.016)、吞咽唾液困難(P=0.003)均比EOF組患者評分高。術(shù)后4周相對于LOF組,EOF