骨科老年病人圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防及管理

關(guān)于骨科老年病人圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防及管理隨著生活水平的提高及社會老齡化，骨科疾病如頸椎病、椎管狹窄、骨關(guān)節(jié)炎及老年性骨質(zhì)疏松，困擾的人群越來越多，目前全世界長期忍受疼痛困擾的人群中，最常見的病因是骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天65歲以上人群中所患的慢性疾病，關(guān)節(jié)疾病占1/2，腰痛占第二位；50歲以上的婦女因骨質(zhì)疏松而并發(fā)的骨折發(fā)生率也驟增到40%以上；在發(fā)展中國家中，估計未來十年因交通事故及戰(zhàn)爭而致嚴重創(chuàng)傷將耗用全部醫(yī)療支出的25%；世界人口正在走向老齡化，這種發(fā)展趨勢必將使骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的發(fā)病率進一步增高。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天人口老齡化的進展大大加速了骨科疾病發(fā)病率的進展。越來越多的退行性疾病在骨科中更為常見，接受骨科手術(shù)的老年病人也越來越多。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天骨科老年病人的特點1.大：年齡大，生理機能退行性改變，心肺功能差，各器官代償能力差；2.弱：免疫功能下降，抗感染能力差；3.多：合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病者較多；4.臥：骨科疾病患者行動不便，常臥床。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天骨科老年病人術(shù)后常見并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺部感染2.褥瘡3.深靜脈血栓、肺栓塞4.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：尿潴留、泌尿系感染5.心腦血管并發(fā)癥：腦梗、心梗、腦出血6.消化系統(tǒng)并發(fā)癥，如便秘等第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天褥瘡

長期臥床、截癱或牽引病人，由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，各骨突處容易發(fā)生褥瘡。預(yù)防：氣墊床，避免骨突處受壓（墊海棉圈），翻身（每2-4小時），按摩（受壓部位），擦浴。褥瘡好發(fā)部位第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染原因：臥床，老年病人腎血管硬化、腎功能減退、前列腺肥大等發(fā)生尿潴留，殘余尿量增多，易發(fā)生泌尿系感染。預(yù)防：多飲水，及時排尿，尿管的護理、鍛煉膀胱的收縮功能及及時術(shù)后拔尿管。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)并發(fā)癥原因：消化功能的減退，臥床，術(shù)后麻醉對消化系統(tǒng)的抑制。預(yù)防：多飲水、多吃粗纖維食物、養(yǎng)成良好排便的習慣。必要時服用瀉劑或灌腸。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓與肺栓塞手術(shù)麻醉、術(shù)后臥床、肢體制動

被動體位，術(shù)中肢體扭曲、反復脫位、復位

大型手術(shù)血小板、凝血因子增加、組織損傷血流緩慢

靜脈壁損傷

高凝狀態(tài)靜脈血栓形成

第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防及治療1.抬高患肢，觀察下肢血液回流情況；2.主被動活動：活動踝關(guān)節(jié)，CPM的應(yīng)用；3.治療儀器的應(yīng)用：逐級加壓彈力襪，氣壓式血液循環(huán)，下腔靜脈濾器；4.藥物治療：低分子肝素制劑等抗凝藥物的術(shù)前、術(shù)后的應(yīng)用；5.一旦確診：制動患肢，平放床上，不要按摩患肢，放濾網(wǎng)或溶栓治療。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

以上并發(fā)癥中，肺部感染為老年病人圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥。文獻報道老年病人大中型骨科手術(shù)后肺炎發(fā)生率為：

19-29%第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天老年病人的呼吸道特點長期吸煙或肥胖活動量下降，膈肌活動幅度降低，肺活量及肺功能下降常合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘及肺間質(zhì)纖維化氣道順應(yīng)性差，反應(yīng)性高，易發(fā)生氣道痙攣氣道IgA分泌量下降，纖毛粘液轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和吞噬細胞等局部免疫防御功能減弱胸壁彈性差,氣道狹窄,肺泡表面積減少,彈性纖維改變第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天引起肺部感染的因素一，內(nèi)源性因素：1、呼吸系統(tǒng)功能的減退，及患有呼吸系統(tǒng)疾病2、合并有其他系統(tǒng)的疾病：糖尿病、心功能不全、腦栓塞等3、免疫功能低下4、不良的生活習慣：吸煙酗酒第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天引起肺部感染的因素二、誤吸：口咽部定植細菌的誤吸第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天引起肺部感染的因素三、外源性因素1、環(huán)境因素：人員多，病人多，不通風2、交叉感染：醫(yī)患之間，患患之間，共用儀器3、侵襲性操作因素：手術(shù)插管（引起喉頭水腫，不利于排痰。麻醉藥物使呼吸道干燥，肺張力降低不利于排痰）、吸痰4、臥床（墜積性肺炎）、疼痛（患者不敢咳嗽）、肺栓塞等因素。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

老年病人的呼吸道特點肺部感染手術(shù)、麻醉打擊術(shù)后疼痛、臥床第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肺部感染的后果肺部感染→經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療后治愈→增加住院費用，延長住院周期→最好結(jié)果肺部感染→并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭→死亡→最壞結(jié)果肺部感染→內(nèi)固定物感染→二次手術(shù)取出，翻修手術(shù)→災(zāi)難性的后果第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天呼吸道管理的意義為提高骨科長期臥床老年病人的生活質(zhì)量，縮短患者的住院時間，降低肺部感染發(fā)生率，減少住院患者的死亡率，加強老年病人的呼吸道管理顯得十分重要。

Perioperativemanagementisessentialtothesuccessofthesurgery.----B.TerryCampbell

第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前呼吸道管理術(shù)前：1.入院戒煙；2.防止誘發(fā)呼吸道疾??；3.治療慢性支氣管炎等呼吸道疾病。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前呼吸道管理4.呼吸功能的鍛煉：縮唇呼吸、膈肌呼吸鍛煉：深吸氣----屏住呼吸----用力咳嗽（每日三次，每次不少于5分鐘）。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前呼吸道管理5.呼吸狀況的評估：術(shù)前需做胸部X線、血氣、肺功能檢查。結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查，對肺功能檢查結(jié)果進行細致的分析，提出術(shù)前準備，術(shù)中術(shù)后的監(jiān)護和護理措施。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中呼吸道管理1.術(shù)中心理護理：手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持安靜，醫(yī)護人員動作輕柔，避免對檢測儀器的影響，避免談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題。2.合理的體位：對保持呼吸道通暢起到非常重要的作用。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中呼吸道管理3.術(shù)中監(jiān)護：老年人容易發(fā)生氣道梗阻、誤吸、肺水腫和支氣管痙攣等導致急性呼吸衰，應(yīng)選用安全系數(shù)大，對呼吸、循環(huán)影響較小，又能滿足手術(shù)需要的麻醉，密切觀察病人呼吸、血壓、心率、脈搏、氧飽和度，迅速處理。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理監(jiān)測：術(shù)后除常規(guī)檢測心率、心律、呼吸頻率、呼吸深度外，要持續(xù)檢測脈搏血氧飽和度數(shù)值，使SpO2＞95%。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理術(shù)后合理的氧療：老年病人存在一定程度的低氧血癥，術(shù)后氧療最為重要（≥3天），必要時面罩吸氧、呼吸機NPPV通氣或行有創(chuàng)機械通氣。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理保持呼吸通暢道：濕化呼吸道，定時翻身拍背、深呼吸有效排痰、體位引流、適時吸痰。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理有效止痛：疼痛可引起胸廓運動減弱，通氣減少，造成限制性通氣障礙，故醫(yī)護人員應(yīng)重視病人的疼痛及不適主訴，及時解除或減輕不適，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通氣量下降和痰液積聚。首選對呼吸系統(tǒng)無抑制的非甾體類藥物，若選用對呼吸系統(tǒng)有抑制的藥物，應(yīng)鼓勵患者咳嗽、深呼吸等訓練第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理口腔護理：保持口腔清潔，濕潤，漱口，避免口腔細菌下行繼發(fā)感染。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理積極治療肺部感染：注意病人體溫、痰液的變化，肺部聽診有無濕羅音，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、白細胞上升等感染征象，及時留痰標本做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，保證抗生素的有效性，保持呼吸道的通暢。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸道管理心理指導：術(shù)后要經(jīng)常深人病房，了解病情，詢問術(shù)后感受如何，耐心聽取病人的主訴。鼓勵病人咳嗽排痰，囑病人術(shù)后加強營養(yǎng)，早期下床活動，并認真講解有效咳嗽排痰和早期下床活動對術(shù)后的康復、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義，使病人配合治療。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天霧化吸入的優(yōu)點直接作用于氣道全身性吸收量少可同時吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配