華山急診秘籍-呼吸機(jī)工作原理與參數(shù)調(diào)節(jié)要點(diǎn)

機(jī)械通氣技術(shù)——呼吸機(jī)工作原理與參數(shù)調(diào)節(jié)要點(diǎn)呼吸機(jī)，是應(yīng)對(duì)各種急危重癥、搶救復(fù)蘇、大型手術(shù)麻醉呼吸管理的“基本武器”。其工作原理為何？各英文縮寫代表何意？對(duì)于不同患者其呼吸參數(shù)如何調(diào)整？不必焦慮，讀本篇，快速教會(huì)您如何使用這個(gè)“昂貴的打氣筒”。一機(jī)械通氣的獲益與風(fēng)險(xiǎn)1.獲益：（1）提供一定水平的每分通氣量，維持有效肺泡通氣。（2）改善氣體交換功能。（3）降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。2.風(fēng)險(xiǎn)（不良反應(yīng)或并發(fā)癥）：（1）氣壓傷、氣胸、容積傷、萎陷傷等呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。（3）氧中毒、膈肌功能不全。（4）肺外器官受損：腎功能不全/消化不良等。（5）使用7天以上約50%患者存在獲得性呼吸肌無力，是脫機(jī)困難的重要原因。二呼吸機(jī)工作過程1.工作核心是壓力-容積曲線（P-V曲線）。2.具體工作步驟：

（1）吸氣：氣體送入肺內(nèi)的過程。

（2）吸氣-呼氣切換（4種切換模式）：①容量切換（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的容量后即切換呼氣）。②時(shí)間切換（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的吸氣時(shí)間后即切換呼氣）。③壓力切換（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的壓力后即切換呼氣）。④流速切換（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的吸氣流速后即切換呼氣）。

（3）呼氣：肺內(nèi)氣體排出體外的過程。呼氣末壓力（PEEP）可以設(shè)定為高于大氣壓（正壓）。

（4）呼氣-吸氣切換（觸發(fā)），（有3種模式）：①時(shí)間觸發(fā)（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的呼氣時(shí)間后即切換吸氣）。②壓力觸發(fā)（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的壓力后即切換吸氣）。③流速觸發(fā)（當(dāng)達(dá)到設(shè)定的呼氣流速后即切換吸氣）。三機(jī)械通氣常用模式：（這里介紹了讓人“頭疼”的英文縮寫，不同廠家的呼吸機(jī)英文縮寫不同）1.機(jī)械控制通氣（CMV或IPPV）：完全按照呼吸機(jī)設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行通氣，在沒有自主呼吸的情況下使用，如患者有自主呼吸，則人機(jī)對(duì)抗明顯。2.輔助/控制通氣（A/C或IPPVAssist）：在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，允許患者在通氣間隙按照設(shè)定的參數(shù)自主觸發(fā)呼吸（有輔助通氣），主要用于有正常呼吸驅(qū)動(dòng)但呼吸肌疲勞和肺順應(yīng)性下降、呼吸功增加的患者。3.間歇指令通氣（IMV）：與A/C相似，但患者自主通氣時(shí)呼吸機(jī)無輔助通氣，用于A/C類將要脫機(jī)的患者。4.同步間歇指令通氣（SIMV或PLV）——“搶救室里的萬能傻瓜模式”：在IMV的基礎(chǔ)上與患者呼吸的同步性增強(qiáng)。當(dāng)呼吸機(jī)在設(shè)定時(shí)間內(nèi)沒有探測(cè)到患者呼吸，即給予通氣；SIMV模式中壓力支持參數(shù)最少為6cmH2O（抵消管路阻力的最小壓力），一般在8-12cmH2O。5.壓力支持（PSV）：完全在患者自主呼吸的同時(shí)給予患者輔助通氣，用于患者呼吸肌力量訓(xùn)練，或脫機(jī)有自主呼吸者。（此類包含在SPONT——自主呼吸模式中：壓力支持+持續(xù)氣道正壓通氣即CPAP模式）。6.另：雙水平正壓通氣（BIPAP）：由CPAP發(fā)展而來，建立在兩個(gè)不同CPAP水平上的通氣模式。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的高低壓水平及高低壓時(shí)間送氣，高壓時(shí)氣流進(jìn)入患者肺內(nèi)——相當(dāng)于吸氣；低壓時(shí)氣體由患者肺內(nèi)流出——相當(dāng)于呼氣。允許患者在高低壓兩個(gè)壓力水平上自主呼吸。還可以在低壓水平上設(shè)置壓力支持。BIPAP類似于兩個(gè)水平的CPAP。四機(jī)械通氣時(shí)主要參數(shù)的設(shè)置原則劃重點(diǎn)：1.吸入氧濃度（FiO2）：起始設(shè)定100%，平穩(wěn)后可根據(jù)患者血氧飽和度逐漸下調(diào)（以最低的氧濃度達(dá)到目標(biāo)氧合為最佳）。2.潮氣量（Vt）：6ml/Kg（心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重哮喘、ARDS者）-8ml/Kg（通用）-10ml/Kg（大潮氣量，顱內(nèi)壓增高者，可降顱壓）。3.呼吸頻率（f）：10-20，根據(jù)患者呼吸功及CO2水平來調(diào)節(jié)，隨著患者自主呼吸能力增加，參數(shù)可逐漸下調(diào)。如血?dú)夥治龌貓?bào)有CO2潴留，可適當(dāng)調(diào)高呼吸頻率，反之則減少呼吸頻率。4.峰流速：是指令通氣時(shí)呼吸機(jī)送氣的流速，常設(shè)定在40-60L/min。對(duì)有自主呼吸的患者峰流速應(yīng)大于患者自主呼吸時(shí)的流速，否則患者感“空氣饑餓”，會(huì)增加呼吸做功。太大會(huì)造成壓力傷。5.吸呼比：通常為1：2。成人吸氣時(shí)間通常為0.8-1.2s。吸呼比大于1：1者稱為反比通氣，用于肺順應(yīng)性差者，如ARDS者。6.平臺(tái)時(shí)間：平臺(tái)時(shí)間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布和增加氧合時(shí)間，根據(jù)患者氧合情況通常設(shè)定為0.1-0.3秒，或呼吸周期的5%-10%，一般不超過呼吸周期的15%。特殊病人（ARDS者），為了增加氧合時(shí)間，可以將平臺(tái)時(shí)間設(shè)定為0.5s。7.吸氣觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：-0.5-1.5cmH2O；流量觸發(fā)：1-3L/min。8.呼氣觸發(fā)靈敏度：需有自主呼吸時(shí)才涉及，參考值：25%。9.呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末氣道內(nèi)持續(xù)存在的壓力，其作用是對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，維持小氣道和肺泡開放，肺水重新分布，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，并能使萎陷的肺泡復(fù)張。還可以減輕肺水腫，改善通氣血流比，減輕心臟前負(fù)荷，克服管道阻力。通常為3-5cmH2O（特殊情況下可達(dá)到20cmH2O），如過高（8cmH2O以上），可明顯增加顱內(nèi)壓。當(dāng)FiO2>60%，患者SaO2仍<90%時(shí)，可調(diào)高PEEP以增加氧合。10.壓力上升梯度：從基線壓上升到設(shè)置壓力的快慢，通常為0.1-1s。如患者對(duì)吸氣流速需求大（如COPD患者），可適當(dāng)調(diào)高；如患者對(duì)吸氣流速需求小（如ARDS者），可適當(dāng)調(diào)低。五機(jī)械通氣過程中的監(jiān)測(cè)1.拍攝胸片了解氣管插管和肺部情況。2.及時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.監(jiān)測(cè)患者生命體征和臨床表現(xiàn)（機(jī)械通氣后低血壓的原因：①?gòu)埩π詺庑?；②正壓通氣后回心血量減少；③內(nèi)源性PEEP；④急性心肌損傷/心梗；⑤其他）。4.根據(jù)臨床需要控制吸氣壓力。5.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合。6.注意設(shè)定呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)?！肮茏硬辶?，呼吸機(jī)上了，那何時(shí)才能脫機(jī)拔管呢？”好

問

題！??！六脫機(jī)1.脫機(jī)時(shí)間占總機(jī)械通氣時(shí)間的40%-50%；約20%-25%的患者脫機(jī)中可能遇到相關(guān)困難；約6%的患者延遲脫機(jī)（是指≥3次脫機(jī)失敗，或首次脫機(jī)失敗后，超過7天才能脫機(jī)者）。2.脫機(jī)的基本要求：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)。②氧合指數(shù)>150-200。③FiO2≤40%。④血?dú)鈖H≥7.25。⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑥有自主呼吸能力。⑦拔管前氣道條件：指令咳嗽力量好，氣道內(nèi)分泌物量可控，上氣道無梗阻。注意：拔管前可經(jīng)驗(yàn)性予少量激素靜脈用藥（如地塞米松2.5mg靜注）以減輕拔管后氣道水腫。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者（肺順應(yīng)性明顯降低）呼吸機(jī)使用原則1.肺保護(hù)性通氣策略——首選定壓模式①小潮氣量（6ml/Kg）。②平臺(tái)壓<30cmH2O。③適當(dāng)增加PEEP（通常10cmH2O，甚至20cmH2O）。④增加頻率以維持每分通氣量。⑤允許性高碳酸血癥（PCO2可在60-65mmHg，是肺保護(hù)通氣策略的結(jié)果，并非治療目標(biāo)）。2.促進(jìn)肺復(fù)張：①措施：控制性肺復(fù)張；PEEP遞增法；壓力控制法。②效果：受多種因素影響；受壓力和時(shí)間設(shè)定以及不同肺復(fù)張手法的影響；ARDS病因不同，效果不同。③注意事項(xiàng)：可能影響循環(huán)狀態(tài)；可能導(dǎo)致氣胸；實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。3.在常規(guī)通氣無效下，可俯臥位通氣。二無創(chuàng)通氣1.必須具備的條件是：意識(shí)清楚，有自主咳痰和自主呼吸能力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且能耐受無創(chuàng)通氣。對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）患者等尤為合適。使用1-2h后復(fù)查血?dú)?，如無明顯好轉(zhuǎn)，緊急插管上機(jī)。2.參數(shù)調(diào)節(jié)原則：吸氣相壓力（IPAP）、呼氣相壓力（EPAP）從較低水平開始，患者耐受后逐漸上調(diào)，直到通氣和氧合滿意為止。3.常用參數(shù)：①IPAP：10-25cmH2O②EPAP：3-5cmH2O③Ti（吸氣時(shí)間）：0.8-1.2s④后備通氣頻率：10-20次/min4.HFNC（高流量無創(chuàng)機(jī)械通氣，無需特別好的人機(jī)配合）。注意點(diǎn)：主要適用于輕-