第二十章-胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2課件

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理苗紹祥第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

掌握：傾倒綜合征、低血糖綜合征的定義，胃癌的轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)，胃和十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)、胃十二指腸疾病病人并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。

熟悉：診斷要點(diǎn)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的處理原則，胃癌的診斷要點(diǎn)。第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三節(jié)胃癌第四節(jié)護(hù)理第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

第一節(jié)解剖生理概要第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2解剖生理概要胃是消化道重要器官，位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱噴門，下端與十二指腸相連的出口為幽門。第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第一節(jié)解剖生理概要

[胃的生理]

儲(chǔ)存食物和消化食物的重要臟器具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能

[十二指腸的解剖和生理]

位于幽門和空腸之間，長約25cm

接受膽汁和胰液，分泌堿性十二指腸液，分泌腸道激素（如胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素）。。第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療又稱消化性潰瘍或潰瘍病，包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍及復(fù)合潰瘍，是一種世界范圍的常見病。發(fā)病年齡在21～50歲者占70％，男性發(fā)病率4倍于女性。第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

病因

胃酸分泌異常胃粘膜屏障受損

HP感染精神、遺傳因素第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2臨床表現(xiàn)

慢性過程、節(jié)律性上腹痛、周期性發(fā)作三大特點(diǎn)。胃腸道癥狀：部分病人可出現(xiàn)噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。全身癥狀:失眠、多汗、緩脈十二指腸潰瘍胃潰瘍性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左發(fā)生時(shí)間餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間2-4h1-2h規(guī)律進(jìn)食或服用抗酸藥物能緩解進(jìn)餐后疼痛不緩解，對(duì)抗酸藥物療效不明顯第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

輔助檢查

X線鋇餐造影：最常用的輔助檢查方法。主要征象為龕影或十指腸球部變形等。胃鏡檢查：診斷消化性潰瘍最有價(jià)值的方法，通過直接觀察和取活組織進(jìn)行病理檢查可區(qū)別良惡性潰瘍，并可檢查是否合并HP感染，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。

第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2輔助檢查胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸分泌多增

高，尤其是空腹或夜間;

胃潰瘍胃酸分泌正常或低于

正常。糞便隱血試驗(yàn)：陽性提示潰瘍有活動(dòng)，胃潰瘍病人持續(xù)陽性提示有癌變的可能。

診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)+輔助檢查第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2常見并發(fā)癥

1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2、胃十二指腸潰瘍大出血

3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2治療

處理原則手術(shù)指征內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍發(fā)生并發(fā)癥外科治療目的

治愈潰瘍、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式畢Ⅱ式迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因和病理潰瘍→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)上腹劇痛→全腹惡心、嘔吐休克征象體征急性病容腹膜刺激征的腹部體征感染征象1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21、胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)+輔助檢查處理原則

非手術(shù)治療

適應(yīng)征

處理手術(shù)治療

穿孔修補(bǔ)術(shù)

徹底修補(bǔ)潰瘍的手術(shù)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

潰瘍大出血是潰瘍病死亡的最常見原因病因和病理

潰瘍侵蝕基底血管致破裂臨床表現(xiàn)和診斷

嘔血和黑便休克纖維鏡檢實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃十二指腸潰瘍大出血第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

2、胃十二指腸潰瘍大出血處理原則：主要是失血性休克的預(yù)防和急救非手術(shù)治療

一般處理：臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充血容量：輸液、輸血、嚴(yán)密觀察藥物止血：胃管灌注，藥物應(yīng)用急診胃鏡止血：電凝、激光、藥物手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)

貫穿縫扎術(shù)迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-23、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻類型

痙攣性梗阻、水腫性梗阻、瘢痕性梗阻、粘連性梗阻臨床表現(xiàn)和診斷

上腹不適嘔吐--最突出的癥狀腹部體征營養(yǎng)障礙

堿中毒

X線檢查內(nèi)鏡檢查--可確診第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-23、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻處理原則

糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良

禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃

手術(shù)：胃大部切除術(shù)胃空腸吻合十迷走N切斷術(shù)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-24.潰瘍惡變------胃癌

第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第三節(jié)

胃癌

病因慢性胃?。何笣儭⑽s性胃炎、胃息肉、殘胃

HP感染：HP感染者較HP未感染者易發(fā)環(huán)境、飲食、遺傳因素

病理大體類型組織學(xué)分型

轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植臨床分期

P：病理組織學(xué)證實(shí)T：癌腫浸潤深度

N：淋巴轉(zhuǎn)移狀況M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

胃癌病人的護(hù)理

第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第三節(jié)

胃癌臨床表現(xiàn)癥狀上腹不適上腹隱痛惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感嘔血和黑便進(jìn)行性貧血、消瘦、惡病質(zhì)體征

早期不明顯，僅有上腹部壓痛→上腹部腫塊→轉(zhuǎn)移體征第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2教學(xué)目標(biāo)識(shí)記能正確敘述胃癌的誘因和病因理解能正確描述胃癌的常見癥狀和體征能簡要概述胃癌的治療原則能正確敘述胃腸減壓的目的和護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用能對(duì)胃癌病人正確進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估和制定護(hù)理計(jì)劃能對(duì)胃癌患者進(jìn)行正確的健康教育第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學(xué)資料第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（淺表型）

Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）

Ⅱc（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大體分型(1)早期胃癌第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁好發(fā)部位第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（淺表型）

Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）

Ⅱc（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大體分型(1)早期胃癌第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2病變深度超越粘膜下層

按Borrmann分型

Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤型）10%進(jìn)展期胃癌(中晚期)病理大體分型(2)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2組織病理學(xué)分型按癌細(xì)胞分化程度：分化良好、中等、差按腺體的形成和黏液的分泌能力：管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌（印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌按生長方式：膨脹型和浸潤型第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2胃的淋巴引流胃上淋巴結(jié)胃下淋巴結(jié)幽門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)乳糜池胸導(dǎo)管左頸靜脈第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2胃的血供第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

T:癌穿透胃壁深度

N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍

M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床病理分期第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2T：原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層

T2腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層

T3腫瘤穿透漿膜層

T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2N區(qū)域淋巴結(jié)

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)

N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

臨床表現(xiàn)(體征)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2診斷（提高早期診斷率）■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上，應(yīng)每年定期隨訪第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2處理原則■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治療：對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2胃大部切除+淋巴清掃第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

畢氏II式殘胃、空腸吻合第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2其他輔助治療措施化學(xué)藥物治療放射性治療免疫治療中醫(yī)中藥支持性治療第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2性別與年齡分期腫瘤部位腫瘤大小浸潤深度病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌的預(yù)后因素第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育護(hù)理第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素身體情況

局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2手術(shù)相關(guān)情況術(shù)后康復(fù)情況并發(fā)癥心理和認(rèn)知情況術(shù)后評(píng)估出血感染吻合口瘺梗阻堿性反流性胃炎傾倒綜合征早期遠(yuǎn)期第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21.恐懼、焦慮

與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)2.舒適的改變

與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷/問題（1）第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2護(hù)理診斷/問題（2）4.有體液不足的危險(xiǎn)

與嘔吐、胃腸減壓、禁食、出汗等有關(guān)5.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、感染、傷口裂開等有關(guān)6．知識(shí)缺乏缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21.病人恐懼、焦慮減輕或得到控制，病人能夠理解和討論疾病及治療的選擇2.病人不舒適程度減輕3.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。4.病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理5.病人能配合護(hù)理，復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識(shí)，與護(hù)理人員共同制定并執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。護(hù)理目標(biāo)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21．緩解病人的恐懼/焦慮2．改善病人飲食和營養(yǎng)3．促進(jìn)病人的舒適感4．術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理措施第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2術(shù)前根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人接受事實(shí)并增強(qiáng)其對(duì)治療和預(yù)后的信心術(shù)后解釋各種治療、護(hù)理措施的和作用告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)緩解病人的恐懼/焦慮第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2

術(shù)前

少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、易消化、無刺激飲食術(shù)后

從禁食、流質(zhì)，漸至半流質(zhì)；量由少到多飲食應(yīng)柔軟、少渣、易消化，忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物，少量多餐

營養(yǎng)不良者，提供圍手術(shù)期EN或/和PN改善病人的飲食和營養(yǎng)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2術(shù)前不適

對(duì)癥護(hù)理，有效緩解疼痛及時(shí)處理穿孔、化學(xué)性腹膜炎、梗阻等術(shù)后疼痛合適體位非藥物護(hù)理：分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸等藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理密切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥促進(jìn)病人的舒適度第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2■術(shù)后常規(guī)護(hù)理■傷口及引流管的護(hù)理■生活與活動(dòng)的護(hù)理■并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻傾倒綜合征第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2傾倒綜合癥傾倒綜合癥屬于手術(shù)的后遺癥，可以分為進(jìn)食后立即發(fā)生的早期傾倒綜合癥和進(jìn)食后2－3小時(shí)產(chǎn)生的晚期傾倒綜合癥。早期傾倒綜合癥是由于手術(shù)后胃容量的減少，攝入的食物迅速排入小腸而發(fā)生的癥狀。包括進(jìn)食后出現(xiàn)惡性、嘔吐、腹痛、腹瀉等。食療是重要的治療方法。應(yīng)當(dāng)少量多次地進(jìn)食高蛋白食物，進(jìn)食后仰臥休息，癥狀會(huì)隨時(shí)間的推移逐漸減輕。晚期傾倒綜合癥是由于進(jìn)食后胰島素分泌過剩發(fā)生低血糖所致，可以出現(xiàn)無力感、出冷汗、眩暈等癥狀。進(jìn)食少量糖類可以減輕癥狀。第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21.病人心理狀況是否正常，恐懼、焦慮減輕的程度，情緒是否穩(wěn)定。2.病人疼痛是否得到緩解或疼痛主訴減少。3.病人營養(yǎng)狀況有無改善，水、電解質(zhì)是否維持平衡。4.并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.病人和家屬是否掌握疾病及其康復(fù)知識(shí)，能否主動(dòng)配合護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-21.制定合適的飲食計(jì)劃,避免刺激性飲食。2.戒除煙酒、勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。3.正確服藥，教會(huì)病人認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理并發(fā)癥的方法，提高生活質(zhì)量。4．定期門診隨訪，若有不適及時(shí)就診。健康教育第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2謝謝第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第三節(jié)

胃癌輔助檢查

X線鋇餐纖維胃鏡——診斷早期胃癌的有效方法糞便隱血試驗(yàn)胃液游離酸測定診斷要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)+檢查處理原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。是提高胃癌病人生存率和治愈率的關(guān)鍵。手術(shù)治療，輔以化療、放療、免疫治療第二十章_胃十二指腸疾病病人的護(hù)理-2第四節(jié)護(hù)理護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估

1.健康史一般資料、家族史、既往史

2.身體狀況局部癥狀、全身表現(xiàn)

3.心理和社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況

2.康復(fù)狀況

3.心理和認(rèn)知狀況第