第四章 重癥監(jiān)護(hù)講解

急救護(hù)理技術(shù)急救護(hù)理技術(shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校王鑫第五章重癥監(jiān)護(hù)第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）第二節(jié)ICU的管理第三節(jié)各系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)第四節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房一、ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)三、ICU的收治對(duì)象及收治程序二、ICU模式重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）或稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院危重病人集中監(jiān)護(hù)治療的場(chǎng)所，是集中了一批經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備和先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)，對(duì)危重病人集中進(jìn)行嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化治療與護(hù)理的場(chǎng)所一、ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（一）ICU布局設(shè)置1.位置方便病人緊急檢查和搶救的地方（通道寬敞、靠近電梯、手術(shù)室、復(fù)蘇室、各檢驗(yàn)科室等）2.床位綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位的2﹪～8﹪，床位利用率以＜75﹪為宜3.室內(nèi)環(huán)境室溫要求保持在（24±1.5）℃，濕度55﹪～65﹪，聚光和中心照明，自然采光好，通風(fēng)良好。4.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，能直接觀察到所有病人為佳一、ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（二）ICU人員編制

一般綜合性ICU醫(yī)生與床位的比例為0.8︰1以上，護(hù)士與床位的比例為2.5︰1～3︰1，還應(yīng)配有物理治療師、感染控制師、放射檢查人員、心理治療師等醫(yī)療輔助人員、設(shè)備維修人員和勤雜保潔員一、ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（三）ICU裝備

1．監(jiān)測(cè)設(shè)備2.治療設(shè)備一、ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（四）ICU功能要求

能夠?qū)嵤└鞣N監(jiān)測(cè)技術(shù)以及操作技術(shù)有持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的能力有心肺復(fù)蘇的能力和緊急做心臟臨時(shí)性起搏的能力有呼吸道管理及氧療能力有對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間支持的能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力有對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中有生命支持的能力

二、ICU模式

三、ICU的收治對(duì)象及收治程序（一）ICU的收治對(duì)象急性、可逆、危及生命的器官或系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)和治療短期內(nèi)有望得到恢復(fù)的病人

存在各種高危因素有生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)和治療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的病人

慢性器官或系統(tǒng)功能不全急性加重且危及生命，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和治療有可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的病人。

三、ICU的收治對(duì)象及收治程序（二）ICU的收治程序

重癥病人轉(zhuǎn)入ICU前必須由ICU醫(yī)生會(huì)診后方可轉(zhuǎn)入，ICU護(hù)理人員要了解病人的診斷、治療、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)入時(shí)，一般由原科室醫(yī)生、護(hù)士及家屬陪同第二節(jié)ICU的管理一、ICU人員管理三、ICU感染管理二、ICU設(shè)備管理一、ICU人員管理（一）組織領(lǐng)導(dǎo)管理院長(zhǎng)科主任醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理人員一、護(hù)理管理的概念和任務(wù)（二）規(guī)章制度管理

ICU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，除執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度外，還應(yīng)制定符合ICU工作特征的制度。如ICU診療及護(hù)理操作常規(guī)、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度、抗生素使用制度、搶救設(shè)備操作及管理制度、特殊藥品管理制度、ICU院內(nèi)感染防控制度、不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度、危重癥會(huì)診制度等二、ICU設(shè)備管理人位置數(shù)量品種潮腐蝕震熱四定四防三、ICU感染管理劃分功能區(qū)隔離病房無(wú)菌操作人員管理手衛(wèi)生消毒制度感染監(jiān)控抗生素第三節(jié)各系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)一、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、腎功能監(jiān)護(hù)一、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)呼吸頻率是最簡(jiǎn)單而實(shí)用的基本呼吸功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可以通過(guò)目測(cè)，也可以通過(guò)儀器測(cè)定正常成年人在安靜狀態(tài)下，呼吸頻率為16～20次/分，吸呼比為1：（1.5～2.0）。呼吸頻率＞20次/分為呼吸過(guò)快，＜12次/分為呼吸過(guò)慢。呼吸過(guò)快或過(guò)慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙一、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2.常見的異常呼吸運(yùn)動(dòng)及臨床意義名稱臨床意義潮式呼吸見于中樞神經(jīng)損害、糖尿病昏迷、中毒和充血性心衰等病人間停呼吸見于腦膜炎和尿毒癥等病人深大呼吸見于糖尿病酸中毒和其他能出現(xiàn)酸中毒的病人長(zhǎng)吸呼吸見于腦血管栓塞、腦出腦等病人一、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）呼吸功能監(jiān)護(hù)潮氣量（VT）：正常成人平均值為500ml或8～10ml/kg

2.每分鐘通氣量（VE）：正常值為6～8L/min3.每分鐘肺泡通氣量（VA）：正常值為4.2L/min4.生理無(wú)效腔（VD）：正常值0.2～0.35

5.PETCO2監(jiān)護(hù)：正常值為30～45mmHg

6．氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：正常值為400～500一、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血采集：（1）采血時(shí)機(jī)（2）采血部位（3）采血方法

2.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

（2）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）（3）動(dòng)脈血氧含量（CTO2）（4）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

(5)二氧化碳總量(T-CO2)

二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）床旁心電監(jiān)護(hù)1.二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2.心電監(jiān)護(hù)方法目前ICU通常使用心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，對(duì)病人心電變化進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）血壓監(jiān)護(hù)1.無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好②操作簡(jiǎn)便容易掌握③適用范圍廣④按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力⑤測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確缺點(diǎn)：①不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)②不能反映每一心動(dòng)周期的血壓變化③不能夠顯示動(dòng)脈波形④可出現(xiàn)上肢缺血、麻木等并發(fā)癥⑤易受肢體活動(dòng)、動(dòng)脈壁彈性和袖帶影響二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2.有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)動(dòng)脈壓的波形能初步判斷心臟功能，估計(jì)右心室收縮能力和判斷是否有心律失常；②經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本，可定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化；③體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)使用，通過(guò)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓方法仍能連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。由于直接測(cè)壓方法具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的不足。因此，也是重癥監(jiān)護(hù)病房中最常用的監(jiān)測(cè)血壓的方法之一。缺點(diǎn)：①該法具有創(chuàng)傷性，對(duì)穿刺技術(shù)和測(cè)壓原理要求較高。②有動(dòng)脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等，故應(yīng)從嚴(yán)掌握指征。二、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)

CVP是上、下腔靜脈與右心房交界處的壓力，能反映右心功能和血容量狀態(tài)。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（一）意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)障礙是神經(jīng)系統(tǒng)功能不全最常見的體征，是神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)中最常用、最容易觀察監(jiān)測(cè)的。意識(shí)障礙通常分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷4個(gè)等級(jí)。目前臨床上常使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）（表5-2）對(duì)病人的意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察和評(píng)估。以人為本護(hù)理程序定量研究三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)表

格拉斯哥昏迷評(píng)分量表睜眼反應(yīng)記分語(yǔ)言反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4定向正常5能按指令發(fā)出動(dòng)作6呼之睜眼3應(yīng)答錯(cuò)誤4對(duì)刺激能定位5疼痛引起睜眼2言語(yǔ)錯(cuò)亂3對(duì)刺激能躲避4不睜眼1言語(yǔ)難辨2刺痛肢體屈曲反應(yīng)3

不語(yǔ)1刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2

無(wú)動(dòng)作1三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）顱內(nèi)壓（ICP）的監(jiān)測(cè)1．正常值三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2．適應(yīng)證

①進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的病人，如腦水腫、腦脊液循環(huán)通路受阻、顱腦外傷、顱內(nèi)感染等②顱腦手術(shù)后顱骨骨瓣復(fù)位不當(dāng)或包扎過(guò)緊所致的腦水腫，或因術(shù)后疼痛引起顱內(nèi)壓變化，需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的病人③使用機(jī)械通氣呼氣末正壓(PEEP)的病人，包括重癥顱腦損傷或其他原因，可根據(jù)顱內(nèi)壓改變調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3．臨床意義①有利于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，并配合其他輔助檢查診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?、诮Y(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，避免繼發(fā)性腦損傷③通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有助于觀察各種降顱內(nèi)壓治療的效果和預(yù)后評(píng)估四、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量監(jiān)測(cè)尿量變化是反映腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量。當(dāng)l小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足；當(dāng)24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時(shí)尿量少于100ml稱為無(wú)尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)之一四、腎功能監(jiān)護(hù)（二）腎小球功能監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）（1）正常值：2.9～6.4mmol/L。（2）臨床意義：腎臟功能受損程度

2.血肌酐（1）正常值：58～106μmol/L（2）臨床意義：濃度升高反映腎小球?yàn)V過(guò)功能減退四、腎功能監(jiān)護(hù)（三）腎濃縮-稀釋功能

1．正常值晝尿量與夜間尿量之比為3：1～4：1；夜間12h尿量應(yīng)少于750ml；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。

2．臨床意義夜間尿量超過(guò)750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。第四節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用四、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)二、呼吸機(jī)的使用三、靜脈穿刺置管術(shù)五、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)六、輸液泵的使用一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用（一）適應(yīng)證

凡是病情危重需要進(jìn)行持續(xù)不間斷的監(jiān)測(cè)心率、心律、體溫、呼吸、血壓、脈搏及經(jīng)皮SpO2等的病人。一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用（二）操作方法1．操作前準(zhǔn)備2．連接多功能床旁監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)，接通電源，開機(jī)自檢。3．心電監(jiān)測(cè)（1）清潔皮膚（2）貼電極片（3）觀察心電圖（4）設(shè)置心率報(bào)警界限一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用電極片貼放位置C一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用4．SpO2監(jiān)測(cè)將經(jīng)皮SpO2傳感器的一端與多功能床旁監(jiān)護(hù)儀連接，另一端夾在病人的手指上，感應(yīng)區(qū)對(duì)準(zhǔn)甲床，觀察其波形變化并根據(jù)病情設(shè)置波幅及報(bào)警界限，經(jīng)皮SpO2報(bào)警一般上限設(shè)為100﹪，報(bào)警下限為96﹪。5．無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)將袖帶纏在病人肘上2指處，松緊度以能夠插入1指為宜，感應(yīng)位置在肘前肱動(dòng)脈處，按血壓測(cè)量鍵，根據(jù)病情或遵醫(yī)囑設(shè)定間隔時(shí)間和血壓報(bào)警界限。6．記錄及時(shí)記錄顯示器上的各項(xiàng)參數(shù)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。7．整理用物整理用物，告知病人在監(jiān)測(cè)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用（三）注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)1．注意安全，及時(shí)檢修機(jī)器，避免機(jī)器漏電而威脅人身安全2．監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)所描記的心電圖不能代替常規(guī)心電圖檢查3．貼電極片前一定使皮膚脫脂干凈，盡量降低皮膚電阻，避免心電圖波形受到干擾變形。出汗時(shí)隨時(shí)更換電極片，保證電極片與皮膚緊密接觸，貼電極片時(shí)要避開電除顫位置一、多功能床旁監(jiān)護(hù)儀的使用4．電極片連續(xù)應(yīng)用72小時(shí)需更換放置位置，防止在同一部位過(guò)久刺激皮膚引起損傷。若病人對(duì)電極片有過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生，則需每日更換電極片或改變電極片位置5．經(jīng)皮SpO2檢查應(yīng)每隔2小時(shí)觀察監(jiān)測(cè)部位的末梢循環(huán)情況和皮膚情況，并更換經(jīng)皮SpO2傳感器安放位置，避免影響SpO2監(jiān)測(cè)的因素6．機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)查明原因，并處理或報(bào)告醫(yī)生二、呼吸機(jī)的使用（一）適應(yīng)證1．任何通氣、換氣功能障礙病人，除張力性氣胸外均可使用機(jī)械通氣2．預(yù)防性通氣治療危重病人尚未發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，但從臨床疾病各方面判斷有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性，可以使用預(yù)防性機(jī)械通氣，有助于減少呼吸功和耗氧量，減輕病人的負(fù)擔(dān)二、呼吸機(jī)的使用3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒病人4．嚴(yán)重肺部疾病，如重癥哮喘、COPD、ARDS等病人5．嚴(yán)重腦缺氧或水腫導(dǎo)致自主呼吸不能完全恢復(fù)的病人二、呼吸機(jī)的使用（二）禁忌證呼吸機(jī)使用沒有絕對(duì)禁忌癥，但張力性氣胸、未經(jīng)引流的氣胸及肺大泡情況下使用呼吸機(jī)，可能會(huì)使疾病加重。在出現(xiàn)致命性通氣或氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)病，同時(shí)也應(yīng)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用呼吸機(jī)管路及治療二、呼吸機(jī)的使用（三）操作方法使用前準(zhǔn)備①建立人工氣道：急救時(shí)可采用經(jīng)口氣管插管；也可應(yīng)用面罩，先給病人充分供氧，待缺氧狀態(tài)改善后再考慮建立人工氣道②呼吸機(jī)準(zhǔn)備：選擇適合的呼吸機(jī)，接好電源、氣源和呼吸機(jī)管路及濕化系統(tǒng)二、呼吸機(jī)的使用2.開機(jī)自檢，設(shè)置呼吸機(jī)模式、參數(shù)、報(bào)警上下限（1）確定通氣模式（2）通氣參數(shù)選擇與調(diào)節(jié)（3）設(shè)置報(bào)警界限和氣道安全閥氣道壓安全閥或壓力限制一般設(shè)置在維持正壓通氣峰壓上5～10cmH2O3．調(diào)節(jié)濕化、溫化器溫度一般控制在34～36℃

二、呼吸機(jī)的使用4．調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2～-4cmH2O5.用模擬肺測(cè)試呼吸機(jī)處于正常運(yùn)行狀態(tài)6．呼吸機(jī)連接病人，觀察0.5～1小時(shí)后依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)二、呼吸機(jī)的使用（四）注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)1．嚴(yán)密觀察病情2．加強(qiáng)氣道管理3．一般生活護(hù)理4．心理護(hù)理5．及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗6.及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警三、靜脈穿刺置管術(shù)（一）中心靜脈置管術(shù)1.適應(yīng)證①短時(shí)間內(nèi)需要大量快速輸血或輸液而外周靜脈穿刺困難，尤其是為搶救休克建立靜脈輸液通道②外周靜脈穿刺困難，但需要立即建立靜脈通路者③測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈插管、心血管造影、安裝起搏器及血液透析臨時(shí)通道的建立等④腸外營(yíng)養(yǎng)及輸入對(duì)血管有刺激性液體2.禁忌證局部有感染或有出血傾向者三、靜脈穿刺置管術(shù)3.操作方法準(zhǔn)備擺體位穿刺點(diǎn)定位消毒，鋪巾，局部麻醉穿刺鎖骨下穿刺點(diǎn)：鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，鎖骨下方約1cm鎖骨上穿刺點(diǎn)：在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣、鎖骨上方一橫指（約1cm）處為穿刺點(diǎn)，首選右鎖骨下靜脈，以防傷及胸導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管自針尾孔插入回血通暢插入深度為12～15cm用物準(zhǔn)備深靜脈穿刺包，靜脈導(dǎo)管套件，穿刺套管針，肝素納溶液，利多卡因，清潔盤，注射器，生理鹽水等。置管邊進(jìn)針邊抽吸，抽出明顯暗紅血液拔出穿刺針固定導(dǎo)管仰臥位，頭部低15°，轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，使靜脈充盈，穿刺側(cè)肩部上提外展。皮膚縫針固定導(dǎo)管無(wú)菌敷料包扎膠布固定。三、靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下行鎖骨下靜脈插管三、靜脈穿刺置管術(shù)4.并發(fā)癥（1）氣胸、血胸若取鎖骨中點(diǎn)、鎖骨下方進(jìn)針法易造成氣胸（2）乳糜胸若行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，可損傷胸導(dǎo)管，造成乳糜胸（3）空氣栓塞中心靜脈導(dǎo)管未排好氣，可造成空氣栓塞（4）損傷動(dòng)脈鎖骨上靜脈進(jìn)針過(guò)深易刺破鎖骨下動(dòng)脈（5）感染無(wú)菌操作不嚴(yán)格，置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等三、靜脈穿刺置管術(shù)5.注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)（1）穿刺部位必須嚴(yán)格消毒，穿刺點(diǎn)要避開有感染的部位（2）避免多次反復(fù)穿刺，以免形成局部血腫（3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免不必要的感染。疑有導(dǎo)管造成的感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)（4）經(jīng)常用肝素沖洗導(dǎo)管，防止血液在導(dǎo)管凝固堵塞導(dǎo)管三、靜脈穿刺置管術(shù)（二）經(jīng)外周穿刺中央靜脈導(dǎo)管護(hù)理1.適應(yīng)證（1）需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功者。如休克、器官功能衰竭者（2）需每日多次抽取靜脈血檢查或經(jīng)常測(cè)量中心靜脈壓者（3）長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如高糖、脂肪乳等（4）需接受大量液體而使用輸液泵或壓力輸液者（5）需反復(fù)輸注刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人，如腫瘤化療病人三、靜脈穿刺置管術(shù)2.禁忌證（1）肘部靜脈條件太差或穿刺部位有感染或損傷者（2）有出血傾向，不能承受插管操作的病人，如凝血機(jī)制障礙，免疫缺陷病人慎用（3）選擇的穿刺靜脈有放射治療史、靜脈血栓形成、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)三、靜脈穿刺置管術(shù)3.操作方法(1)物品準(zhǔn)備(2)選擇靜脈(3)測(cè)量定位(4)建立無(wú)菌區(qū)(5)消毒皮膚(6)預(yù)沖導(dǎo)管(7)局部麻醉(8)靜脈穿刺(9)置入中心靜脈導(dǎo)管(10)退出插管鞘(11)撤出導(dǎo)引鋼絲(12)安裝連接器(13)確定回血和封管（14）固定（15）確定位置三、靜脈穿刺置管術(shù)4.PlCC術(shù)后護(hù)理（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染發(fā)生。導(dǎo)管定位后妥善固定，防止導(dǎo)管脫落。穿刺后24小時(shí)更換敷料,紗布敷料每2天更換1次，透明膜每周更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換。（2）保證PICC導(dǎo)管的通暢，靜脈輸液完畢后，需對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和封管，最好用生理鹽水沖管，推停結(jié)合，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，然后用肝素生理鹽水封管。三、靜脈穿刺置管術(shù)（3）PICC留置期間并發(fā)癥的護(hù)理1）穿刺處出血、滲血：最常見的并發(fā)癥之一，出血多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點(diǎn)放置沙袋壓迫止血，24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂的活動(dòng)三、靜脈穿刺置管術(shù)2）靜脈炎：包括血栓性靜脈炎和機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管材料過(guò)硬、穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度的并發(fā)癥是機(jī)械性靜脈炎。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)、化膿。局部外用扶他林軟膏。發(fā)生機(jī)械性靜脈炎后應(yīng)抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，用硫酸鎂或慶大霉素溶液交替濕敷。發(fā)生血栓性靜脈炎后應(yīng)熱敷，并用尿激酶溶栓，若炎癥不能控制則需拔管三、靜脈穿刺置管術(shù)3）導(dǎo)管堵塞：常見有血栓、纖維鞘阻塞和藥物沉積等。多與封管不規(guī)范及病人血液黏度增加有關(guān)。用生理鹽水脈沖沖管正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵4）導(dǎo)管斷裂：若發(fā)生導(dǎo)管斷裂就近使用止血帶在病人上臂較高位置結(jié)扎，以阻止靜脈返流，同時(shí)觸摸手臂動(dòng)脈搏動(dòng)，避免動(dòng)脈受壓供血中斷，然后利用X線或CT確認(rèn)導(dǎo)管斷端位置，行靜脈切開術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管三、靜脈穿刺置管術(shù)（4）拔管1）拔管指征：無(wú)法排除的置管并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞或由導(dǎo)管引起的感染等；全部治療結(jié)束；置管時(shí)間超過(guò)1年以上三、靜脈穿刺置管術(shù)2）拔管方法：①讓病人取舒適體位，置管側(cè)上肢外展45°～90°，手臂下放置一條止血帶，以應(yīng)對(duì)導(dǎo)管斷裂的情況。②去除管道周圍敷料，沿與皮膚平行方向輕緩地將導(dǎo)管拔除。若拔管時(shí)阻力大，可局部熱敷20分鐘再拔出。③測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度，檢查導(dǎo)管是否完整。④剪取導(dǎo)管末端送細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是否污染。⑤有出血傾向的病人，加壓止血時(shí)間要超過(guò)20分鐘，無(wú)滲血出血方可撤離。⑥導(dǎo)管拔除后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用透明敷貼粘貼24小時(shí)，以免發(fā)生空氣栓塞和靜脈炎四、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（一）適應(yīng)證

1.需經(jīng)動(dòng)脈注射高滲葡萄糖溶液及輸血者2.危重癥及大手術(shù)后病人進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)3.實(shí)施某些特殊檢查，如左心室造影劑選擇性動(dòng)脈造影者4.需頻繁抽取動(dòng)脈血標(biāo)本行動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麢z查者5.實(shí)施某些治療，如注射溶栓劑治療動(dòng)脈栓塞、病灶局部注射藥物四、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（二）禁忌證1.該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一的血液供應(yīng)來(lái)源時(shí)，不得長(zhǎng)時(shí)間在此動(dòng)脈內(nèi)插管2.Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性3.血液高凝狀態(tài)4.出血傾向或抗凝治療期間5.穿刺局部皮膚有感染四、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（四）并發(fā)癥血栓形成可高達(dá)50％以上，但極少發(fā)生缺血性損害，血栓消除在數(shù)月內(nèi)再通2.栓塞較少發(fā)生，可為氣泡或血栓栓子，栓子可進(jìn)入動(dòng)脈遠(yuǎn)端或進(jìn)入中心循環(huán)到達(dá)腦部形成小的腦栓塞3.插管部位附近皮膚缺血性壞死，原因是導(dǎo)管阻斷了插管部位動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)皮膚的小血管4.動(dòng)脈瘤反復(fù)穿刺損傷動(dòng)脈壁可形成動(dòng)脈瘤5.導(dǎo)管與監(jiān)測(cè)設(shè)備脫節(jié)造成大出血6.穿刺部位感染四、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（五）注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，局部嚴(yán)格消毒，以防感染2.嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證和禁忌證，動(dòng)脈穿刺及注射僅在必要時(shí)應(yīng)用3.準(zhǔn)確判斷穿刺部位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處4.原則上置管時(shí)間不超過(guò)4天，以預(yù)防導(dǎo)管源性感染5.用肝素持續(xù)沖洗導(dǎo)管，保證導(dǎo)管通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞五、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（一）適應(yīng)證1．各種大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)2．各種類型的休克，脫水、失血和血容量不足3．右心功能不全4．大量靜脈輸血、輸液或需要完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人五、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（二）臨床意義

能反映循環(huán)血量和右心功能之間的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值。單一的CVP數(shù)值意義不大，需結(jié)合血壓、脈搏、尿量、臨床體征等進(jìn)行綜合分析。CVP＜5cmH2O提示血容量不足、血管擴(kuò)張；CVP＞15cmH2O表示右心功能不全、血容量超負(fù)荷（補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快）；CVP＞20cmH2O提示存在右心衰竭五、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（三）操作方法經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺后將導(dǎo)管插至上腔靜脈或右心房2.連接測(cè)壓裝置將一次性換能器套件連接生理鹽水，排凈管道內(nèi)氣體，將壓力傳感器另一端與中心靜脈導(dǎo)管相連3.零點(diǎn)調(diào)節(jié)將壓力換能器零點(diǎn)