跟骨骨折診療常規(guī)及手術(shù)注意事宜

關(guān)于跟骨骨折診療常規(guī)及手術(shù)注意事宜

1989年P(guān)aley的著名文章

“我們能把打碎的雞蛋再拼起來(lái)嗎？”形象的形容了跟骨骨折處理的難度！第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨骨折跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。其中約７５％為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，故治療困難，且后遺癥多，預(yù)后較差。第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天損傷機(jī)制多由高處跌下時(shí)足跟直接著地壓縮所引起。少數(shù)為撕脫骨折。近年來(lái)車禍造成此類骨折逐年增多。第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)1.跟骨是跗骨中最大的一塊；2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面；3.跟骨有4個(gè)關(guān)節(jié)面：前距關(guān)節(jié)面、中距關(guān)節(jié)面、后距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面；4.跟骨有4溝：跟骨上面中部有一溝稱跟骨溝，其與距骨溝合成跗骨竇和跗骨管；載距突下面有拇長(zhǎng)屈肌腱溝；跟骨外側(cè)面前部滑車突，滑車突后下方有腓骨長(zhǎng)肌腱溝；5.跟骨有5突：跟骨載距突，跟骨上面內(nèi)側(cè)有扁平的載距突，載距突上面有中距關(guān)節(jié)面，其前方有前距關(guān)節(jié)面；跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突較大；跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突較??；跟骨外側(cè)面前部有滑車突；跟骨關(guān)節(jié)前突；跟骨關(guān)節(jié)后突；第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨解剖正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第1跖骨頭和第5跖骨頭3點(diǎn)組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60﹪的重量。第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天足部的負(fù)重弓第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天載距突

跟骨內(nèi)側(cè)面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，為載距突。其骨皮質(zhì)厚而堅(jiān)硬。載距突上有三角韌帶，跟舟足底韌帶(彈簧韌帶)等附著。跟骨內(nèi)側(cè)有血管神經(jīng)束通過(guò)。載距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韌帶的附著處。第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨解剖第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天三維有限元模型正常跟骨三維有限元模型(斜面觀)第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常跟骨三維有限元模型(矢狀位觀)跟骨體是松質(zhì)骨及中空結(jié)構(gòu)，較為薄弱，易產(chǎn)生塌陷骨折。第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天中立位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀可見(jiàn)跟骨中立位受力時(shí)通過(guò)跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并且由內(nèi)后斜向前外方向的跟骨處遭受應(yīng)力最大，產(chǎn)生了一條斜形骨折線。第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天背伸20°位模型受力后產(chǎn)生的骨折線整體觀可見(jiàn)跟骨背伸20°受力時(shí)除上述位置所受應(yīng)力最大外，從跟骨體部走向后距關(guān)節(jié)面與跟腱之間的部位遭受應(yīng)力也比較大，產(chǎn)生了兩條斜形骨折線第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）

跟骨結(jié)節(jié)上緣（跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線）與跟距關(guān)節(jié)面（跟骨前后關(guān)節(jié)突連線）形成的夾角，正常20°―40°的角。為跟距關(guān)系的一個(gè)重要標(biāo)志。又稱Bohler角。第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Gissane角（跟骨交叉角）跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面上段連線的交角110～140°之間.第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Peries角（跟骨軸位角）????第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Sanders分型基礎(chǔ)在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處，距骨被兩條線分為相等的3個(gè)柱。這兩條線與位于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第3條線把后平面分成潛在的3塊與載距突包含了4塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型：無(wú)移位骨折。Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面二部分骨折。Ⅲ型：后關(guān)節(jié)面三部分骨折，關(guān)節(jié)面塌陷。Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天SandersⅠ型無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不考慮后關(guān)節(jié)面骨折的數(shù)量。第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天SandersⅡ型跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位≧2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為ⅡA,Ⅱb,ⅡC型。第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天SandersⅢ型跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，為3部分移位骨折，又分ⅢAB,Ⅲac,ⅢBC三個(gè)亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊。第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天SandersⅣ型跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)面分2類1.不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折⑴跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折。⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折⑸接近跟距關(guān)節(jié)的骨折第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)面分2類2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折⑴外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折此類最常見(jiàn)，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負(fù)角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折線波及跟距關(guān)節(jié)面，治療困難，必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折及斯托性骨折第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天載距突骨折第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨前端骨折第31頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查跟骨側(cè)位及軸位。螺旋CT及三維重建第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天DR第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后DR第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨軸位片跟骨軸位片常用來(lái)確定骨折類型及嚴(yán)重程度。判定預(yù)后情況及指導(dǎo)手術(shù)方案。第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天三維重建第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案發(fā)展簡(jiǎn)史150年第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨骨折主要治療原則基于生物力學(xué)和臨床的研究，跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿足以下要求:（1）準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位。（2）恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù)。（3）恢復(fù)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系。（4）恢復(fù)Bohler角、Gissane角和后足的負(fù)重軸線。

另外，固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負(fù)重，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療（保持治療、手法復(fù)位石膏固定、閉合撬（qiào）撥復(fù)位石膏固定）。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（鋼板、空心加壓螺釘、克氏針）。功能修復(fù)手術(shù)（早期預(yù)防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、后期截骨矯形手術(shù)）。治療方法第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療對(duì)跟骨骨折不做復(fù)位，進(jìn)行早期活動(dòng)和負(fù)重，通過(guò)休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹，并使關(guān)節(jié)間的纖維化與粘連降至最低，保存后足的部分活動(dòng)功能。損傷小，可保留后足的部分功能，但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術(shù)治療。主要適用于骨折粉碎嚴(yán)重而無(wú)法復(fù)位、局部軟組織條件差、患有嚴(yán)重全身性疾病、有手術(shù)禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合復(fù)位石膏外固定適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無(wú)移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時(shí)處理。第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)斯托性骨折第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天空心加壓螺釘?shù)?4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨畸形愈合后分5型ZWIPP等根據(jù)跟骨畸形愈合的形態(tài)改變而將其分成5型。Ⅰ型，距下關(guān)節(jié)不平整。Ⅱ型，Ⅰ型+內(nèi)外翻畸形。Ⅲ型，Ⅱ型+跟骨高度減少。Ⅳ型，Ⅲ型+跟骨結(jié)節(jié)向外移位。Ⅴ型，距骨相對(duì)踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜。第45頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨畸形愈合5型的處理Ⅰ型采用距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)，對(duì)外側(cè)壁外膨者加用外側(cè)壁減壓術(shù)。Ⅱ型、Ⅲ型采用矯形性距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)。Ⅳ型、Ⅴ型需沿著原骨折線進(jìn)行截骨術(shù)或截骨重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

國(guó)內(nèi)高明堂等提出蛋殼技術(shù)治療StephensⅠ、Ⅱ型跟骨畸形愈合，可充分矯正跟骨畸形，改善足部功能。第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇開(kāi)放性跟骨骨折應(yīng)選擇急診手術(shù)。手術(shù)最好在嚴(yán)重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前進(jìn)行。應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)手術(shù)。閉合性骨折我們一般主張?jiān)谀[脹明顯消退后再進(jìn)行手術(shù)。Ｔｅｎｎｅｎｔ等認(rèn)為在傷后１０ｄ內(nèi)手術(shù)為宜。如在傷后１４ｄ以上手術(shù)會(huì)出現(xiàn)更多的軟組織問(wèn)題，且效果相對(duì)較差。第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前思考目前，對(duì)跟骨骨折的手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要性，往往忽視了跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位對(duì)跟骨骨折預(yù)后的影響。跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)共同組成了跗橫關(guān)節(jié)，其主要活動(dòng)是踝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展，并有輕微屈伸、旋前及旋后活動(dòng)。受距下關(guān)節(jié)控制，在功能上距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)是一體的。涉及跟骰關(guān)節(jié)的跟骨骨折破壞了距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，只有恢復(fù)了兩個(gè)關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，才能達(dá)到良好預(yù)后。第48頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)指征（１）關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階≥１ｍｍ。（２）跟骨長(zhǎng)度短縮明顯。（３）跟骨寬度增加≥１ｃｍ。（４）跟骨高度降低超過(guò)１．５ｃｍ。（５）Ｂｏｈｌｅｒ角≤１５°。（６）Ｇｉｓｓａｎｅ角≤９０°或≥１３０°。（７）跟般關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥１ｍｍ。（８）伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。（９）跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長(zhǎng)、短肌健的活動(dòng)。（１０）跟骨軸位Ｘ線片示內(nèi)翻畸形成角≥５°，外翻≥１０°。第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天不涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證（１）跟骨體骨折，有較嚴(yán)重的壓縮、移位、短縮、增寬或后跟軸線異常等。（２）跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折。（３）跟骨粗隆后上骨折塊分離≥１ｃｍ（４）前突骨折發(fā)生疼痛性骨不連；（５）鳥嘴型骨折者（跟骨結(jié)節(jié)水平撕脫性骨折，關(guān)節(jié)外骨折的一種類型）。第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)入路的選擇外側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路載距突入路內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨外側(cè)“L”形切口自外踝上3-5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近側(cè)1cm.第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天外側(cè)切口骨折的顯露

3枚克氏針?lè)謩e打入腓骨遠(yuǎn)端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側(cè)面。第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)入路顯露內(nèi)側(cè)壁好，容易測(cè)量跟骨高度；容易復(fù)位載距突骨折塊，軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支；難以顯露和處理跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊；內(nèi)固定材料放置困難；固定效果不可靠；無(wú)法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面；破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu)，使其不穩(wěn)定。內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長(zhǎng)10-12cm橫切口。第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天載距突入路可很好暴露載距突，切口及創(chuàng)傷小，損傷神經(jīng)血管束的機(jī)會(huì)較小。僅適用于單純載距突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，也可作為外側(cè)入路的輔助方法，用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。內(nèi)踝尖下方2cm，遠(yuǎn)側(cè)1cm處。于載距突上方做一3-5cm的水平直切口。第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路適用于同時(shí)伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷嚴(yán)重的骨折。內(nèi)外側(cè)兼顧，操作方便。其缺點(diǎn)是：軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)傷大，有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險(xiǎn)。第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊切口累及跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折手術(shù)“U”型切口第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定材料的選擇原則可靠、微創(chuàng)、實(shí)用、組織相容性。第58頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天鋼板內(nèi)固定經(jīng)典的鋼板三點(diǎn)固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨第59頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天空心加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折鋼板體形過(guò)大，術(shù)中軟組織剝離較多。可用2枚螺釘打入載距突方向，1或2枚長(zhǎng)螺釘巖跟骨長(zhǎng)軸固定。第60頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)位質(zhì)量的判斷通過(guò)側(cè)位、軸位、Brode