肝硬化病人的護(hù)理查房

老年病三科肝硬化腹水病人的護(hù)理查房2疾病介紹護(hù)理程序內(nèi)容病例導(dǎo)入健康教育43

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)

節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概念4我國最常見病因5各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓發(fā)病機(jī)制6代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓7（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常8（二）肝功失代償期1.肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸9（二）肝功失代償期1.肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜10（二）肝功失代償期1.肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮

抗利尿激素

11（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

全血細(xì)胞減少RBCWBCPC2.門脈高壓癥12（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張13（3）腹水：是最突出的臨床表現(xiàn)腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水14患者，女性，88歲，主因腹脹、納差1年，加重1周于2016-12-01-10:19入院。病例導(dǎo)入15病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者1年前無誘因出現(xiàn)腹部憋脹、膨隆，伴雙下肢浮腫，未系統(tǒng)診治。今年7月患者因腹脹、納差就診太鋼醫(yī)院，診斷肝硬化、腹腔積液、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，給予靜點(diǎn)人血白蛋白、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂治療。病情好轉(zhuǎn)后出院。院外腹脹逐漸加重，1周前在太鋼醫(yī)院門診給予腹腔穿刺，抽取出650ml積液。近1周患者因腹部憋脹，影響進(jìn)食，活動(dòng)后氣短入住我科，自發(fā)病以來精神、食欲差，小便少，大便正常。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)合病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。無外傷、手術(shù)史。有血漿輸注史過敏史：對(duì)磺胺類藥物過敏。心理和社會(huì)支持情況：患者神清，精神差，社會(huì)支持情況一般，擔(dān)心治療效果。自理能力評(píng)分：50分壓瘡評(píng)分：12分跌倒評(píng)分：4分16查體：入院時(shí)查體：體溫36.2℃，呼吸20次/分，血壓118/73mmhg，血氧飽和度91%，神志清楚，言語流利，回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，口唇無紫紺，咽無充血，雙肺呼吸音弱，未聞及濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齊，未聞及心包摩擦音，腹部膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，肝、脾觸診不理想，雙下肢中毒浮腫。于2016-12-01-19：00，患者皮膚彈性差，血管質(zhì)量差，與家屬溝通同意后給予中心靜脈置管術(shù)，于19:30患者腹腔大量積液，腹部憋脹難忍，協(xié)助患者取平臥位，左下腹部為穿刺點(diǎn)，給予行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引出淡黃色腹水約1100ml。病例導(dǎo)入17病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查：2016-12-01查：生化全套示：總膽紅素15.66umol/L，直接膽紅素9.06umol/L，白蛋白28.86g/L，球蛋白34.15g/L，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00x10·9/L，中性粒細(xì)胞百分率65.70% ，血紅蛋白99.0g/L，血小板計(jì)數(shù)62.00x10^9/L。腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化）2.膽壁增厚型改變-考慮：繼發(fā)性改變3.慢性膽囊炎伴膽結(jié)石4.腹水大量全胸片示：兩肺紋理增粗、胸腔積液心電圖示：竇性動(dòng)過速，平均心室率134次/分，平均心房率134次/分，室性早搏。18入院診斷：肝硬化腹水、肝癌？低蛋白血癥、低鈉血癥病例導(dǎo)入19護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。5、氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。6、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.20護(hù)理目標(biāo)1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指征，病人無并發(fā)癥的發(fā)生。

21體液過多：與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑（螺內(nèi)酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑（托拉塞米10mg）時(shí)速度宜慢。并注意觀察藥效反應(yīng)。4.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑或放腹水后更應(yīng)密切觀察。檢測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。22營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護(hù)理措施：1)飲食護(hù)理：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化

能量來源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物

①蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）血氨升高時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白②維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC③限制水鈉：水：1000ml/天鈉每天500~800mg氯化鈉1.2~2.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品

多食用低鈉食品：糧谷類、瓜茄類、水果等可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味，增加食欲。23咸肉罐頭醬油含鈉味精24活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日?；净顒?dòng)。3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。25有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。1、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔干燥。

2、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素2、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

3、加強(qiáng)營養(yǎng)支持26氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。1、提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧（3L/min）,指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以霧化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg霧化bid）3用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素（22/4—24/4哌拉西林他唑巴坦3.375g靜滴bid,25/4至今拉氧頭孢1.0+vitk15mg靜滴bid）；止咳、祛痰藥物（氨溴索60mg靜推bid,復(fù)方甘草口服液10ml口服tid）,掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。27焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。護(hù)理措施：1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論其可能面對(duì)的問題，對(duì)所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。28潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施：1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時(shí)為患者翻身、最長不超過4小時(shí)，對(duì)大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時(shí)，應(yīng)禁食24-72小時(shí)，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞?，遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血氨、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。4.密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。293.用藥護(hù)理

靜脈滴注：阿莫西林克拉維酸鉀1.2gTid抗炎抗感染；10%葡萄糖補(bǔ)液；人血白蛋白qd補(bǔ)充白蛋白；口服藥物：枸櫞酸鉀2g口服qid補(bǔ)鉀利尿消腫：托拉塞米10mg靜推bid；304.皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止壓瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）保持皮膚清潔干燥，患者消瘦，受壓部位皮膚給予透明貼貼膜保護(hù)，定時(shí)協(xié)助患者更換體位清潔皮膚可使用性質(zhì)柔和的潤膚品。必要時(shí)給予約束以防抓撓皮膚，致感染。保持床單元的整潔、干燥、無渣屑，及時(shí)更換床單。315、管路的護(hù)理腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，測(cè)量體重、腹圍和生命體征，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不良反應(yīng)；術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，有積液可用明膠海棉。術(shù)畢束緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降；記錄腹水量、性狀、顏色，腹水培養(yǎng)接種應(yīng)在床旁進(jìn)行，每個(gè)培養(yǎng)瓶至少接種10ml腹水，標(biāo)本及時(shí)送檢。32效果評(píng)價(jià)①.1天后腹脹有所減輕，仍有雙下肢水腫，能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測(cè)量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。②.未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。③.病人恐懼焦慮減輕，能配合治療。病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)