關(guān)于改良冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合纖維樁全冠修復(fù)在保存斜折后牙中的應(yīng)用

關(guān)于改良冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合纖維樁全冠修復(fù)在保存斜折后牙中的應(yīng)用

【摘要】目的探索有效保存斜折后牙的方法。方法8顆因咬合劈裂致斜折位于齦下3～5mm的患牙，采用改良冠延長(zhǎng)術(shù)，即牙根改形結(jié)合少量去骨的方法重建其喪失的生物學(xué)寬度。術(shù)后2周纖維樁、臨時(shí)牙冠修復(fù)，術(shù)后4～6周全冠修復(fù)。定期檢查牙齒松動(dòng)度、牙齦及牙周情況，追蹤10個(gè)月以上并記錄結(jié)果。結(jié)果7例患者追蹤觀察10～12個(gè)月，1例失敗，7例患牙良好。結(jié)論改良冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合纖維樁全冠修復(fù)，能擴(kuò)大斜折后牙的保存范圍，有利于維護(hù)牙列的完整性。【關(guān)鍵詞】改良冠延長(zhǎng)術(shù);纖維樁;斜折;生物學(xué)寬度江浙一帶人們喜食山核桃等堅(jiān)果類食物，因而在本院口腔科收治的病患中，后牙因咬硬物致牙體斜折的病例較為常見，且斷端的位置往往較深。以往患牙常因不能修復(fù)而拔除，或者勉強(qiáng)行常規(guī)冠延長(zhǎng)術(shù)樁冠修復(fù)后出現(xiàn)牙齦牙周炎癥、牙體松動(dòng)、根折等并發(fā)癥導(dǎo)致修復(fù)失敗。筆者針對(duì)近遠(yuǎn)中向斜折，拔除松動(dòng)牙折片后斷端位于齦下較深位置的前磨牙及磨牙，通過牙根改形結(jié)合少量去骨的方法，重建了患牙生物學(xué)寬度，運(yùn)用纖維樁加全冠修復(fù)技術(shù)，恢復(fù)了患牙的形態(tài)、功能，取得了較滿意的臨床效果。1臨床資料1.1一般資料選擇2009年2月—2010年6月來本院口腔科就診的8例患者共8顆近遠(yuǎn)中向斜折后牙。男3例，女5例;年齡28~60歲(平均40歲);斜折均達(dá)齦下3~5mm，牙折原因均為咬合劈裂。其中4顆上頜前磨牙均為舌向斜折;3顆上頜磨牙中2顆為頰向斜折、另1顆為舌向斜折;1顆下頜磨牙為頰向斜折。所有患者無明顯牙周炎癥，牙折片均已松動(dòng)，剩余牙體組織無松動(dòng)，牙折未累及髓室底及根分叉，無根吸收，符合樁核冠修復(fù)條件，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，婦女無妊娠。1.2方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備拔除松動(dòng)牙折片，用牙周探針探查記錄10顆患牙斷端位于齦下的距離(表1)。對(duì)患牙行完善根管治療，并適當(dāng)降低剩余牙體組織咬合高度，防止二次折裂。1.2.2翻瓣局部浸潤(rùn)麻醉下翻全厚瓣，暴露牙根斷面和牙槽骨，觀察測(cè)量二者間相對(duì)位置(表2)。表1患牙基本情況及去骨前、后，牙根改形后斷緣高于骨嵴頂?shù)木嚯x表2術(shù)前、術(shù)后、修復(fù)后患牙松動(dòng)度及修復(fù)后牙周探診深度1.2.3去骨去除部分牙槽嵴，使嵴頂與牙根斷端平齊或僅降至斷端根方0.5~1mm處，平均去骨量?jī)H為1.5mm，并用球鉆修整骨緣。1.2.4牙根改形[1]用粗金剛砂鉆磨除牙根斷端銳邊并使之與根面移行。由于磨牙斜折后斷緣角度一般較前磨牙大，因此磨除量相對(duì)較多。再用細(xì)金剛砂鉆修整、拋光牙根外形。基本消除明顯斷端或使斷端人為上移至重建的牙槽嵴頂冠方3mm以上。1.2.5齦瓣復(fù)位縫合放置牙周塞治劑。1.2.6樁核修復(fù)，粘固臨時(shí)牙冠術(shù)后2周，檢查記錄8顆患牙的松動(dòng)度(表2)。用纖維樁預(yù)備鉆制備根管，雙固化樹脂粘固玻璃纖維樁，堆砌樹脂核。按照全冠修復(fù)要求備牙，并注意上移后的斷緣處盡可能多地保留牙本質(zhì)肩領(lǐng)。硅橡膠兩步法取模，灌注石膏模型。并用間接法制備且粘固臨時(shí)牙冠，外形參照最終全冠修復(fù)體形態(tài)，須減頰舌徑，適當(dāng)降低牙尖斜度。1.2.7最終全冠修復(fù)臨時(shí)牙冠粘固觀察2~4周后試戴全冠，檢查并調(diào)整鄰接關(guān)系及咬合，樹脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑粘固全冠。常規(guī)醫(yī)囑，衛(wèi)生宣教。1.2.8追蹤隨訪修復(fù)完成后3、6、12個(gè)月復(fù)查，記錄牙齒松動(dòng)度及修復(fù)體冠緣與牙周探診深度(表2)。1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滿意：修復(fù)體無松動(dòng)、脫落，牙齦顏色正常、形態(tài)良好，牙齒無松動(dòng)，咀嚼力良好;較滿意：修復(fù)體無松動(dòng)、脫落，牙齦顏色正?；蜉p度炎癥、形態(tài)尚可，牙齒Ⅰ度松動(dòng)以內(nèi)，咀嚼力一般;失?。盒迯?fù)體松動(dòng)或脫落，牙齦紅腫或退縮，牙齒松動(dòng)Ⅰ度以上，咀嚼力差。2結(jié)果7例病例追蹤12個(gè)月后，6顆患牙(3顆上頜前磨牙和2顆上頜磨牙及1顆下頜磨牙)修復(fù)體無松動(dòng)、脫落，牙齦顏色正常、形態(tài)良好，牙齒無松動(dòng)，咀嚼力良好，修復(fù)效果滿意。1顆前磨牙修復(fù)體無松動(dòng)、脫落，牙齦輕度炎癥，牙齒Ⅰ度松動(dòng)減，修復(fù)效果較滿意。上述7顆患牙形態(tài)及功能恢復(fù)良好，牙周健康，均得到有效保存。1顆舌向斜折上頜磨牙10個(gè)月后全冠脫落，牙齦輕度紅腫，牙齒Ⅱ度松動(dòng)，修復(fù)失敗。3討論后牙咬合劈裂致斷端位于齦下較深位置的患牙的保存與修復(fù)是臨床工作中疑難問題。此類患牙的保存與否關(guān)鍵在于修復(fù)過程中生物學(xué)寬度的保持和維護(hù)，以及適宜的修復(fù)材料的選擇。早在20世紀(jì)60年代，Gargiulo等[2]就提出了生物學(xué)寬度的概念，即齦溝底到牙槽嵴頂之間一段恒定的距離，平均2mm，它包括結(jié)締組織和上皮附著兩部分。牙劈裂后，牙折的位置較深，生物學(xué)寬度遭到破壞，機(jī)體會(huì)以骨吸收的方式試圖將其重建，臨床上則表現(xiàn)為慢性炎癥和牙周支持組織的喪失。冠延長(zhǎng)術(shù)作為恢復(fù)生物學(xué)寬度的有效手段是近年來發(fā)展迅速且在臨床上普遍使用的一種牙周手術(shù)。但由于它是通過骨切除和降低牙槽嵴高度的方法建立牙周-修復(fù)體關(guān)系，患牙斷緣位置越深去骨量越大，因而常規(guī)的冠延長(zhǎng)術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證。歐陽翔英[3]認(rèn)為根折或齲壞達(dá)齦下4～5mm不是手術(shù)的良好適應(yīng)證;Palomo等[4]認(rèn)為冠根折至根中1/3時(shí)，不宜手術(shù)，即一般情況下斷端達(dá)骨嵴下3mm以上不宜手術(shù)。胡文杰等[5]在2008年通過7顆折裂前牙的臨床分析提出一種改良的牙冠延長(zhǎng)術(shù)，即牙根改形結(jié)合少量去骨。有別于常規(guī)冠延長(zhǎng)術(shù)的大量去骨，通過精細(xì)磨除過深斷緣、光滑根面、使斷緣向“冠方移動(dòng)”以重建修復(fù)體所需的生物學(xué)寬度并盡可能地保留牙周支持骨組織。本研究將此方法運(yùn)用于后牙，并選擇適合的樁核系統(tǒng)和全冠修復(fù)體，基本達(dá)到了保存患牙，恢復(fù)功能的目的。無論是常規(guī)的冠延長(zhǎng)術(shù)，還是改良冠延長(zhǎng)術(shù)，保持合適的冠根比都是修復(fù)前必須考慮的關(guān)鍵問題。冠根比的意義不僅是臨床冠和牙根的長(zhǎng)度比值，其核心是牙周支持組織是否能夠提供足夠的三維附著以承擔(dān)臨床牙冠所承受的力量[6]。本研究中8顆后牙均為多根牙，相對(duì)單根的前牙，牙周膜的面積更大。也就是說，損失等量的三維附著，后牙剩余牙根所能提供的三維附著較前牙明顯占優(yōu)。但后牙的功能和形態(tài)決定其所受的咬合力量也相應(yīng)增大。因此成功保存患牙的關(guān)鍵在于既要盡多地保留牙周三維附著，又要增加剩余牙體的抗折力，并將最終修復(fù)體的受力降到可控范圍。本研究7例病例全部采用玻璃纖維樁，它具有高強(qiáng)度、耐腐蝕、抗疲勞、透光性好、彈性模量接近牙體組織、減少患者就診次數(shù)同時(shí)避免根管二次感染等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于金屬鑄造樁核，纖維樁對(duì)植入長(zhǎng)度的要求略為寬松。在保證5mm根尖封閉的前提下，為保證固位，冠樁比1：1是必要的。但經(jīng)典理論中樁根比2/3～3/4、骨內(nèi)樁根比1/2這兩項(xiàng)要求更多的是考慮應(yīng)力分布問題，由于纖維樁不易造成根管內(nèi)壁應(yīng)力集中，因此無需強(qiáng)求達(dá)到這兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[7]。尤其在行冠延長(zhǎng)術(shù)后，即使是少量去骨，亦會(huì)造成骨內(nèi)根長(zhǎng)人為減短。此時(shí)，纖維樁的優(yōu)勢(shì)在于可以不考慮骨內(nèi)樁根比，只要樁冠比達(dá)到1：1就是安全的。在樁核冠修復(fù)中，牙本質(zhì)肩領(lǐng)是一個(gè)非常重要的概念。目前普遍認(rèn)為在冠緣形成2mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng)能顯著增加死髓牙的抗折強(qiáng)度[8]。然而，在本研究中對(duì)于斜折達(dá)齦下3～5mm的劈裂后牙病例，要得到足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)是困難的。Anthony等通過實(shí)驗(yàn)證明：通過冠延長(zhǎng)術(shù)把冠邊緣向根方移動(dòng)2mm所獲得的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，會(huì)導(dǎo)致牙體的抗靜態(tài)載荷的能力下降[9]。結(jié)果提示在牙體大部分缺損后，如果通過單純的冠延長(zhǎng)術(shù)不能獲得滿意的冠根比，勉強(qiáng)制備牙本質(zhì)肩領(lǐng)反而會(huì)降低牙體的抗折強(qiáng)度。而通過牙根改形的手段使斷緣“冠向移動(dòng)”，在上移后的斷緣處取得牙本質(zhì)肩領(lǐng)，顯然可行性更大，當(dāng)然，也必須同時(shí)保證適當(dāng)?shù)墓诟?。由此可見，牙本質(zhì)肩領(lǐng)必須在有足夠的剩余牙體情況下才能確定增強(qiáng)牙體抗折力。而在無法形成足夠牙本質(zhì)肩領(lǐng)的病例中，采用纖維樁的根折風(fēng)險(xiǎn)低于金屬鑄造樁核[10]。當(dāng)然，這樣的情況下，纖維樁或樹脂核折斷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加，但往往是可再修復(fù)的。最終全冠修復(fù)，形狀的意義大于材料的選擇。改形后的患牙牙根頰舌徑縮窄，這在磨牙更為明顯。減小全冠的頰舌徑、加深食物溢出溝、增大外展隙、降低牙尖斜度均是減小牙合力的有效措施，并有利于未來的自潔作用。從表2中，可以看出腭側(cè)斜折的上頜磨牙愈后效果較差，并最終致全冠脫落。而其余后牙預(yù)后效果較好，均有效地保存了患牙、恢復(fù)了功能。在實(shí)際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)斜折在腭側(cè)的患牙翻瓣及去骨手術(shù)難度大，尤其是上頜磨牙。不僅視野差，術(shù)中出血多，牙齦瓣厚度偏厚，且術(shù)后由于舌體運(yùn)動(dòng)造成牙周塞治劑固定效果差，往往難以控制牙齦牙周的二次感染。腭側(cè)斜折的上頜磨牙冠缺損量大，并累及部分腭側(cè)根，斷緣位置深，折斷處形成的角度大。牙根改形后，斷緣位置雖然向冠方移動(dòng)，但因磨除的牙量較大，致使頸部頰舌徑明顯縮窄且聚合度明顯加大。相較之下，前磨牙及頰側(cè)斜折磨牙術(shù)中視野好，牙齦瓣厚度適宜，術(shù)后處理及恢復(fù)都較理想。且在牙根改形后，前磨牙根頸部形態(tài)更為理想，不僅重塑了生物學(xué)寬度，保持了良好的冠根比，還更大限度地保留了牙本質(zhì)肩領(lǐng)，因此患牙的保存效果更佳。從研究結(jié)果看，缺損過大、過深(斜折位于齦下5mm及以上)，尤其是腭側(cè)缺損的磨牙并非本方法良好的適應(yīng)證。另外，患牙的成功保存及長(zhǎng)期療效還受到多種因素的影