第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)課件

第七章嚴(yán)重創(chuàng)傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

教學(xué)目的與要求了解：創(chuàng)傷的分類(lèi)；熟悉：創(chuàng)傷指數(shù)；掌握：多發(fā)傷的傷情評(píng)估及特點(diǎn)；多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)礦難第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷（trauma）自人來(lái)誕生就開(kāi)始出現(xiàn)，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的首要公害，成為人類(lèi)傷殘和死亡的主要原因之一。每年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達(dá)500余萬(wàn)，傷者達(dá)數(shù)千萬(wàn)。我國(guó)每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達(dá)70萬(wàn)，創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為中國(guó)第4——5位死因，也是1——34歲居民的第1位死因。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，創(chuàng)傷學(xué)已經(jīng)逐漸成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，積極開(kāi)展創(chuàng)傷救護(hù)與預(yù)防是急救醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué)的重要任務(wù)。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)創(chuàng)傷的概念廣義（損傷）：指機(jī)體受到外界某些物理性（如高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、農(nóng)藥等）或生物性（如蟲(chóng)、蛇、犬等動(dòng)物咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。狹義（創(chuàng)傷）：指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。常見(jiàn)的致命創(chuàng)傷：如車(chē)禍、高空墜落傷等。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或造成肢體殘疾的創(chuàng)傷；或簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)≥3；或多發(fā)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16的創(chuàng)傷。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)第一節(jié)概述一、創(chuàng)傷的分類(lèi)二、創(chuàng)傷后的生理病理變化三、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)一、創(chuàng)傷的分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)可分為：刺傷、挫傷、墜跌傷、擠壓傷、火器傷、冷武器傷、燒傷、凍傷、化學(xué)傷、放射損傷及多種因素所致的復(fù)合傷。（二）按損傷類(lèi)型

1.開(kāi)放性創(chuàng)傷是指皮膚黏膜表現(xiàn)有傷口，傷口與外界相通。eg：擦傷、砍傷、刺傷、裂傷等等。

2.閉合性創(chuàng)傷是指皮膚或者黏膜表面完整，無(wú)傷口。eg：扭傷、挫傷、擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折。（三）按致傷部位：顱腦傷、頜面?zhèn)⑿夭總?、腹部傷（四）按傷情分?lèi)：*

1、輕傷2、重傷（中）3、危重傷（重）第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

輕傷

無(wú)生命危險(xiǎn)，無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)特殊處理。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

重傷暫無(wú)生命危險(xiǎn)，生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)傷后12小時(shí)內(nèi)處理第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)符合以下條件之一即為危重傷1、收縮壓（SBP）<90mmHg；脈搏>120次/min；R>30次/min或<12次/min。2、頭、頸、胸、腹、腹股溝穿透?jìng)?、意識(shí)喪失或不清。4、連枷胸。5、腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢。5、兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折。6、三米以上高空墜落傷。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)二、創(chuàng)傷救護(hù)的特點(diǎn)☆1、突發(fā)性強(qiáng)；2、工作強(qiáng)度大；3、環(huán)境復(fù)雜惡劣；4、急救技術(shù)要求高；5、需要多專業(yè)、多學(xué)科協(xié)調(diào)，工作連續(xù)性、繼承性強(qiáng)。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰時(shí)間：第一死亡高峰期：為傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約占死亡人數(shù)的50%，死因主要是嚴(yán)重的腦或者腦干損傷、大出血等。第二死亡高峰：在傷后6—8小時(shí)內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，死因多為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：在傷后?shù)天至數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能不全。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

創(chuàng)傷救治鏈1、早期基礎(chǔ)支持2、早期高級(jí)生命支持3、早期確定性治療4、早期康復(fù)治療第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)三、創(chuàng)傷評(píng)分院前評(píng)分院內(nèi)評(píng)分

第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)一）院前評(píng)分院前評(píng)分：指從受傷現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院確診前

這段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行傷

情定量判斷的方法。

主要用于現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)特點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行、適合急救特點(diǎn)，有一定的敏感性。作用：能盡快檢傷、分類(lèi)、后送、保證緊急救治危重傷員缺點(diǎn)：不夠準(zhǔn)確第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù)

(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類(lèi)型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五方面對(duì)病人評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級(jí)記分（1、3、5、6分），積分相加為T(mén)I?？偡指邆橹?

TI≤9分輕或中度傷；

10～16分重度傷

≥17分嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)創(chuàng)傷指數(shù)TI分值1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹損傷類(lèi)型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷外出血有BP（mmHg）60-97＜60測(cè)不到P(次/min)100-140＞140＜

50R(次/min)胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)意識(shí)嗜睡恍惚半昏迷深昏迷循環(huán)狀態(tài)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)2、創(chuàng)傷記分（traumascoreTS）

選擇生理指標(biāo):循環(huán)（SBP和毛細(xì)血管再充盈）、呼吸（頻率和幅度）、意識(shí)(GCS)等參數(shù)，

每項(xiàng)記0～5分，分值相加為T(mén)S。TS有效值為1～16分，分值愈低傷情愈重。

1～3分生理紊亂大，死亡率96％；4～13分紊亂顯著，失治易死，治則活，搶救價(jià)值很高；

14～16分紊亂小，存活率96％。TS的傷員檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為＜12分第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)創(chuàng)傷記分TS分值012345呼吸次數(shù)(次/分)A0＜

10＞3525-3510-24幅度B淺或困難正常SBP(mmHg)C0＜

5050-6970-90＞

90毛細(xì)血管充盈度D無(wú)遲緩正常意識(shí)狀態(tài)E3-45-78-1011-1314-15第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)3、修正的創(chuàng)傷記分（RTS

revisedtraumascore）

簡(jiǎn)化檢測(cè)指標(biāo)，增加格拉斯哥昏迷評(píng)分，特別針對(duì)頭傷病人。RTS評(píng)分愈低傷情愈重?？偡?～12。RTS＞11為輕傷；

RTS＜11為重傷；

RTS＜12即送創(chuàng)傷中心。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)修正的創(chuàng)傷記分RTS分值43210意識(shí)狀態(tài)13-159-126-84-53R（次/分）10-29296-91-50SBP（mmHg）8976-8950-751-490第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)4、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng)

生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)。

每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個(gè)參數(shù)得分之和即為

PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%胸或腹部有穿通傷再加4分，

分?jǐn)?shù)越高傷情越重第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費(fèi)力＜10或需插管意識(shí)正常模糊或煩躁語(yǔ)言不能理解第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)5、CRAMS評(píng)分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運(yùn)動(dòng)S.語(yǔ)言

CRAMS評(píng)分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷

8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標(biāo)準(zhǔn)≤8。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)CRAMS評(píng)分分值210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細(xì)血管無(wú)充盈、SBP＜

85mmHgR正常＞

35次/分無(wú)胸、腹壓痛無(wú)壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵矚動(dòng)作疼痛反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言回答切題錯(cuò)亂、無(wú)論次不發(fā)音或不懂第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

（二）院內(nèi)評(píng)分院內(nèi)評(píng)分：病人到達(dá)醫(yī)院后根據(jù)損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度對(duì)損傷對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)定估計(jì)的方法。1、簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)是對(duì)器官組織損傷進(jìn)行量化的評(píng)分方法。AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，將軀體分為九區(qū)。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。

AIS-90診斷編碼傷情分為六級(jí)，由輕到重。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門(mén)破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS9第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)2、損傷嚴(yán)重度記分ISS(injurysevertyscore)

把人體分為六區(qū)選擇最重三個(gè)區(qū)域計(jì)算每個(gè)區(qū)域創(chuàng)傷分級(jí)值得平方和.分值越高傷情越重

ISS＝16死亡率為10%

ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

四、創(chuàng)傷后的病理生理1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)（1）炎癥反應(yīng)期:是指?jìng)?8小時(shí)。受傷組織出現(xiàn)水腫、變性、壞死、溶解以及清除等。組織的炎癥反應(yīng)：紅、腫、熱、痛（2）細(xì)胞增生期：新生毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞構(gòu)成肉芽組織，再合成膠原纖維，同時(shí)上皮細(xì)胞增生覆蓋．使傷口愈合。

（3）組織塑形期：肉芽組織退化變成膠原纖維為主的瘢痕組織，再吸收軟化。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)二、創(chuàng)傷后的病理生理2.創(chuàng)傷后全身反應(yīng)（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（2）代謝變化（3）免疫功能抑制，易繼發(fā)感染。（4）易發(fā)生多器官功能不全（MODS）（5）體溫變化第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

第二節(jié)多發(fā)傷復(fù)合傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)一、概述(一）多發(fā)傷的定義：

同一致傷因素，使人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)1、多處傷：指同一臟器或解剖部位有兩處以上的損傷。2、胸腹聯(lián)合傷：胸部損傷+膈肌破裂+腹部損傷。3、復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。幾個(gè)與多發(fā)傷相區(qū)別的概念第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)：

1、傷情重且變化快，死亡率高。2、休克出現(xiàn)早且發(fā)生率高。3、低氧血癥發(fā)生率高。4、感染發(fā)生率高且嚴(yán)重。5、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重。6、容易發(fā)生漏診和誤診。7、多器官功能障礙發(fā)生率高。8、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難。9、并發(fā)癥發(fā)生率高。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)（三）傷情評(píng)估：

1、危及生命的傷情評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞

1）氣道情況：

2）呼吸情況：有無(wú)呼吸音，胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)連枷胸、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸。

3)循環(huán)情況：活動(dòng)性出血，Cap充盈時(shí)間（2min），觀察P、HR、BP

4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者SBP60mmHgSBP70mmHgSBP80mmHg1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療Z第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)2、全身傷情評(píng)估：緊急處理后，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)對(duì)全身進(jìn)行評(píng)估。Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))；采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受傷原因和經(jīng)過(guò)；進(jìn)行X線，CT等檢查。

確立損傷救治順序。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)3、多發(fā)傷的診斷*凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷：

1）顱腦損傷2）頸部損傷3）胸部損傷4）腹部損傷5）生殖泌尿系損傷6）骨盆骨折伴有休克

7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷8）上肢、肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折9）下肢長(zhǎng)骨干骨折10）四肢廣泛撕脫傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)(四)多發(fā)傷的急救護(hù)理1、救治原則和程序按ABCDE的程序進(jìn)行傷情評(píng)估，然后按照VIPCO的程序進(jìn)行搶救：V（Ventilation）：保持起到通暢、通氣和充分給氧。I（infusion）：迅速建立2—3條靜脈通道，保證輸液、輸血通暢及抗休克治療。P（pulsation）：通過(guò)心電和血壓監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和處理心跳、呼吸驟停和休克。C（controlbleeding）：控制出血。O（operation）：急診手術(shù)治療。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)2、多發(fā)傷的急救護(hù)理（1）、現(xiàn)場(chǎng)急救:*原則-先搶救生命，后保護(hù)功能，先重后輕，先急后緩。

1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境

2）解除呼吸道梗阻

3）處理活動(dòng)性出血

4）解除氣胸所致呼吸困難

5）處理傷口

6）保存離斷肢體

7）抗休克

8）現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（2）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理：*

1）運(yùn)送條件要求：力求快速、高效2）注意傷員的體位3）搬運(yùn)方法要合理

4）不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具的注意事項(xiàng)5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP異常及時(shí)處理，保持液路，尿路通暢。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（3）、急診室救護(hù)

1）抗休克：

2）控制出血加壓包扎，抬高患肢，

3）對(duì)癥處理（1）胸部創(chuàng)傷的處理（2）顱腦損傷的處理（3）腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理（4）呼吸道燒傷者的處理（5）骨折處理第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)二、復(fù)合傷定義：

指人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩種以上致傷因素的作用而發(fā)生的損傷。特點(diǎn)：

（1）常以一傷為主；（2）傷情可被掩蓋；易漏診。（3）多有復(fù)合效應(yīng)。第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

分類(lèi)放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)

1、定義：指人體同時(shí)或相繼受到放射損傷和一種或幾種非放射損傷（燒傷、沖擊傷等）。臨床少見(jiàn)，放射線吃多少死亡率有多高。如現(xiàn)代新房裝修，大理石輻射放射性物質(zhì)致血液病。廣島原子彈爆炸幾代人基因突變，光熱沖擊波作用。（一）放射復(fù)合傷第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)2、傷情判斷1）病情存活時(shí)間死亡率與輻射劑量相關(guān)

2）病程經(jīng)過(guò)：初期（休克期）假愈期（假緩期）極期和恢復(fù)期3）臨床癥狀：造血功能障礙、感染、出血、

4）復(fù)合效應(yīng)：整體損傷加重、休克加重、感染加重、造血損傷加重、5）創(chuàng)面、傷口愈合延遲第七章-嚴(yán)重創(chuàng)傷-急危重癥護(hù)理學(xué)3、急救護(hù)理

現(xiàn)場(chǎng)急救：

1）迅速去除致傷因素；

2）清除口、鼻、耳道異物，保持呼吸道通暢；

3）戴口罩、圍毛巾、扎好袖口褲腳；

4）對(duì)氣胸、休克等進(jìn)行急救處理；5）迅速使傷員撤離現(xiàn)場(chǎng)，按輕重緩急轉(zhuǎn)送傷員。創(chuàng)面、傷口的處理：

1）先清洗消毒，再清創(chuàng)縫合；

2）對(duì)放射復(fù)合燒傷的創(chuàng)面，原則是盡快地