連續(xù)性血液凈化技術(shù)與非腎臟疾病

關(guān)于連續(xù)性血液凈化技術(shù)與非腎臟疾病

一、血液凈化歷史與發(fā)展血液凈化技術(shù)應(yīng)用于臨床治療急性腎衰（ARF）和慢性腎衰（CRF）已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，這在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有劃時(shí)代意義。近20年來(lái)，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）搶救最為常見的危重患者是ARF，約占20%以上，但直至晚近期病死率仍在30-70%。有統(tǒng)計(jì)顯示，無(wú)合并癥的ARF病死率為3%，而合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極為惡劣。傳統(tǒng)的間歇性血透（IHD）并未能縮短ARF的病程，降低其死亡率。因?yàn)镮HD迅速清除溶質(zhì)和水分，容易導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延長(zhǎng)ARF的恢復(fù)時(shí)間。第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1977年，Krame等在德國(guó)首次將連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)（CAVH）應(yīng)用于臨床，克服了IHD的“非生理性”治療缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)的誕生。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1995年第一屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能。第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

近年來(lái)，CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟替代治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到各種臨床上常見的危重病例的急救，已走出腎臟替代治療的局限性。由于CRRT似乎不能概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)更名為“CBP”更符合臨床實(shí)際內(nèi)容。

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連續(xù)性血液凈化（ContinuousbloodpurificationCBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。

第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、CBP特點(diǎn)：（一）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：眾所周知，ARF由于容量負(fù)荷過(guò)多可直接導(dǎo)致患者死亡。HD通常每周3次，每次要清除2天的輸入量加上機(jī)體內(nèi)生水，這些大量的液體在短時(shí)間內(nèi)清除，可能造成血流動(dòng)力學(xué)失衡及頻繁低血壓，有研究證實(shí)，超濾率大于0.35ml/kg.min，低血壓發(fā)生率顯著增高，當(dāng)超濾率大于0.6ml/kg.min，低血壓發(fā)生率達(dá)60%，低血壓可加重腎損害，降低生存率。與IHD相比CBP是連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀態(tài)，能較好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。

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（二）、糾正酸堿紊亂：危重病人的酸堿紊亂決定于患者的腎、肺、肝功能和分解代謝狀態(tài)，應(yīng)用CBP治療時(shí)，避免嚴(yán)重酸堿狀態(tài)大幅度波動(dòng)。在嚴(yán)重代謝性酸中毒，24h不宜將PH值糾正至7.25以上，否則會(huì)有嚴(yán)重不良后果。

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（三）、溶質(zhì)清除率高：CBP治療能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均濃度較高。第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）、營(yíng)養(yǎng)支持：由于CBP需要給患者補(bǔ)充大量液體，因此可以充分輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在嚴(yán)重分解代謝患者每天往往要輸入5000ml全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，才能達(dá)到熱量與氮的正平衡，這只有在應(yīng)用CBP時(shí)才能實(shí)現(xiàn)。

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營(yíng)養(yǎng)治療是影響ARF患者預(yù)后的重要因素之一，但由于少尿，輸液量受限，限制了營(yíng)養(yǎng)液的補(bǔ)充。過(guò)去對(duì)ARF時(shí)營(yíng)養(yǎng)的需要量估計(jì)過(guò)高，提出“高能營(yíng)養(yǎng)”是用詞不當(dāng)，因?yàn)閿z入過(guò)多的熱量會(huì)導(dǎo)致肝脂肪變，刺激激素過(guò)多釋放，體溫升高，呼吸功能不全和呼吸機(jī)依賴，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高能營(yíng)養(yǎng)反而會(huì)增加死亡率。

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（五）、清除炎癥介質(zhì)：近年來(lái)，研究證實(shí)CBP可以清除炎癥介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等），這給治療MODS帶來(lái)了新觀念。其主要機(jī)理是通過(guò)對(duì)流與吸附清除溶質(zhì)。

第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用（一）、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)全身機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。SIRS的病因中，感染（尤其是革蘭陰性桿菌感染）所引起者占發(fā)病率的50%左右，其他原因包括多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、急性出血壞死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫疾病等。SIRS發(fā)病機(jī)理的主要步驟：

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感染（細(xì)菌、病毒、真菌等）→起動(dòng)因子（內(nèi)毒素、外毒素等）→初級(jí)炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a等）→體液和細(xì)胞內(nèi)鏈反應(yīng)→二級(jí)炎癥反應(yīng)（細(xì)胞因子、補(bǔ)體片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克→MODSCBP可通過(guò)體外循環(huán)對(duì)流及吸附作用清除炎癥介質(zhì)，能改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過(guò)程及預(yù)后。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，為臨床常見和死亡率較高的危重病。病死率至今高達(dá)50%以上，并發(fā)膿毒血癥者為70%，并發(fā)吸入性肺炎者高達(dá)90%。ARDS的治療，強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)、重癥監(jiān)護(hù)，積極尋找有效的藥物和新療法?，F(xiàn)已證實(shí)，CBP、血液濾過(guò)，可以清除炎癥介質(zhì)，改善ARDS的預(yù)后和存活率。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）、多器官功能障礙綜合癥（MODS）：MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征，MODS兩個(gè)器官衰竭死亡率為50-60%，四個(gè)或四個(gè)以上器官功能衰竭者死亡率幾乎100%。

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CBP防治MODS主要作用機(jī)制：1、有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，清除血液中的內(nèi)毒素；2、通過(guò)清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)C攝氧能力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS的死亡率；3、持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電介質(zhì)及酸堿平衡；4、為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）、擠壓綜合征：擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干受到外界重物擠壓或固定體位自體壓迫1小時(shí)以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，肌紅蛋白變成不可溶的血紅蛋白沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展，甚至并發(fā)休克危及生命。二次大戰(zhàn)時(shí)，該病死亡率高達(dá)90-100%；1976年唐山地震死亡率20-40%，近年來(lái)由于血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化膿性感染。

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擠壓綜合征屬高分解代謝，應(yīng)該早期充分透析，糾正電介質(zhì)，酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，堿化尿液，積極處理原發(fā)病，清除壞死組織，糾正高鉀血癥。值得一提的是，血液濾過(guò)比其他血液凈化方式能更有效地清除肌紅蛋白。

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（五）、乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。休克是組織氧供與需求之間的失衡，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多，葡萄糖代謝生成丙酮酸后，不能進(jìn)入線粒體的三羧酸循環(huán)，在胞漿中生成乳酸，1分子葡萄糖只產(chǎn)生2分子ATP，另外產(chǎn)生2分子乳酸，而在有氧環(huán)境下生成38分子ATP。在休克患者血乳酸＞4mmol/L時(shí)，僅有11%存活。肝臟是代謝乳酸的主要器官，儲(chǔ)備能力很大，一般的功能障礙不會(huì)導(dǎo)致血乳酸增高，但當(dāng)肝臟血流量在正常人30%以下，po2＜47mmhg（6.27kpa）時(shí)，肝臟從代謝乳酸的器官變成產(chǎn)生乳酸的器官。腸道缺血也會(huì)產(chǎn)生大量乳酸，應(yīng)用CBP治療可以改善這些癥狀。

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當(dāng)然治療乳酸酸中毒首先是治療原發(fā)病，盡管乳酸酸中毒時(shí)是否應(yīng)用堿性藥物仍有爭(zhēng)論，但當(dāng)動(dòng)脈血PH＜7.2時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，出現(xiàn)心排血量下降、低血壓、心律失常等。因此不論酸中毒病因如何，當(dāng)動(dòng)脈血PH＜7.2時(shí)，必須應(yīng)用減性藥物。第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（六）、急性壞死性胰腺炎：急性壞死性胰腺炎（ANP）的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺，組胺、激肽酶等），導(dǎo)致胰腺壞死，血管彌漫性損傷，引起心血管、肝和腎臟功能不全。

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急性胰腺炎的治療包括應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和各種炎癥介質(zhì)和毒素，有學(xué)者主張?jiān)诙舅匚镔|(zhì)未進(jìn)入血液之前采用CBP更有利于改善預(yù)后。

第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（七）、慢性心力衰竭（CHF）：CHF時(shí)有效循環(huán)血量下降，從而引起交感N興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素釋放，使小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，加重后負(fù)荷，腎臟對(duì)鈉的重吸收增加，水鈉潴溜，又進(jìn)一步引起肺灌注壓升高，CBP可緩慢地清除體內(nèi)的潴溜液體，阻斷惡性循環(huán)。更重要的是CBP清除水分主要是組織間液，可避免有效循環(huán)血量下降。

第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（八）、肝性腦?。焊涡阅X病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性N介質(zhì)、芳香族氨基酸等增高，或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)。CBP可以清除氨，假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，游離脂肪酸、硫醇等，從而改善腦內(nèi)能量代謝，使肝昏迷病人清醒。第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

近年來(lái)日本學(xué)者采用CBP加血漿置換作為肝衰中的支持療法，因?yàn)楦嗡r(shí)C因子（TNF-r、IL-6）產(chǎn)生明酸增多，用CBP、血漿置換及血液灌流均能有效清除細(xì)胞因子及毒素。爭(zhēng)取足夠的時(shí)間讓肝組織再生或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（九）、藥物或毒物中毒：藥物中毒時(shí)應(yīng)用HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。HF對(duì)藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)，高流量濾器對(duì)藥物還有不同程度的吸附能力，從而大大提高藥物清除率。第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（十）、急性腫瘤溶解綜合征（ATS）：ATS是腫瘤治療過(guò)程中最緊急的并發(fā)癥，由于腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過(guò)了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥，高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列的代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失?；駻RF而危及生命。腫瘤溶解綜合征是由于尿酸結(jié)晶和高磷血癥，在小管間質(zhì)形成鈣磷復(fù)合物沉積，阻塞腎小管，從而導(dǎo)致ARF。尿酸和磷均為小分子物質(zhì)，彌散清除率很高，HD比CBP更為優(yōu)越，但CBP可應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也可與HD聯(lián)合治療。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（十一）、風(fēng)濕性疾病的治療：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少研究證明，免疫吸附，白細(xì)胞濾過(guò)及血漿置換等療法，對(duì)于難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等自身免疫病的治療效果明顯。多數(shù)經(jīng)正規(guī)藥物治療無(wú)效或血清中有高滴度自身抗體的患者經(jīng)CBP治療后病情可獲得緩解。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，必須同時(shí)給予免疫抑制劑治療，病情才能長(zhǎng)期緩解。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（十二）、格林-巴利綜合癥（GBS）：GBS是一種急性脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病，臨床特點(diǎn)是雙側(cè)肢體肌無(wú)力，反射消失及不同程度的感覺喪失，自主N功能紊亂最常見的癥狀是心律失常，高血壓及直立性低血壓；死亡主要原因是呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；發(fā)病機(jī)理認(rèn)為主要是由免疫因素，包括體液免疫和細(xì)胞免疫參與而引起的周圍N和N根病變。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2