青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

關(guān)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸概念脊柱側(cè)凸是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescentidiopathicscoliosis，AIS）是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側(cè)凸，占整個脊柱側(cè)凸的80%(因為這一時期，是人的一生中第二個生長高峰，脊柱生長也較快，原本輕微的脊柱側(cè)彎此期加重也較快，)。所謂特發(fā)性，就是指其原因尚不明確的。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脊柱側(cè)凸常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形和矢狀面上生理彎度的變化，胸廓、肋骨、骨盆、下肢的長度、雙側(cè)肩胛高度也會隨之變化，并常伴有骨質(zhì)疏松，嚴重的病例（Cobbs角＞80°）會影響到呼吸功能、心臟變位，甚至發(fā)生截癱。在生理和心理上給患者造成很大的負擔。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脊柱側(cè)凸X線平片的測量AIS名詞：

端椎：脊柱側(cè)彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體（向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體）。頂椎：彎曲中畸形最嚴重，偏離中垂線最遠的椎體。主側(cè)彎：最早出現(xiàn)的彎曲是最大的結(jié)構(gòu)性彎曲

次側(cè)彎：椎體身體的正常力線，椎體無旋轉(zhuǎn)

3個彎曲，中間為主側(cè)彎

4個彎曲，中間2個為雙主側(cè)旁

第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

彎度測定Cobb氏法：根據(jù)Cobb氏角來衡量脊柱側(cè)凸的度數(shù)是目前最為常用的方法，其測量方法：根據(jù)X線片確立中立椎體后，于頭側(cè)端椎的上緣和尾側(cè)端椎的下緣各畫一條關(guān)節(jié)面線，與這兩條線各畫一條垂直線，相交之角的度數(shù)即為曲線的Cobb氏角度數(shù)。

應(yīng)知道Cobb氏角的測量值每一次不一定是完全相同的,因為每一次都需對脊柱重新排X-線片,因而會受到病人體位、X-線片的拍片方式和畫線的方式的影響。標準的測量誤差為3至5度。因此,不能單根據(jù)測量值大小的差別來作出主要的治療決定。(2)Ferguson法：很少用，有時用于測量輕度側(cè)彎。找出端椎及頂椎椎體的中點，然后從頂椎中點到上、下端椎中點分別畫二條線，其交角即為側(cè)彎角。

第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天端椎端椎頂椎Cobb氏角Cobb氏法第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Ferguson法端椎端椎頂椎側(cè)彎角第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

椎體旋轉(zhuǎn)度的測定Nash和Mod根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。0度：椎弓根對稱；I度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側(cè)椎弓根變??；II度：凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；III度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；IV度：凸側(cè)椎弓根越過中央，靠近凹側(cè)。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨骼發(fā)育度的估計

骨骼成熟度在評估脊柱側(cè)凸的進展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來估計，即Risser征?？蓪Ⅶ尼辗殖?等分，骨化由髂前上棘移向髂后上棘，骨骺移動25％為I度，50％為II度，75％為III度，移動到髂后上棘為IV度，骨骺與髂骨融合為V度，此時骨骼發(fā)育停止，另外，X線側(cè)位片上椎體的骨髓環(huán)與椎體融合也說明脊柱生長發(fā)育停止

第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸分型

對特發(fā)性脊柱側(cè)凸進行合理的分類是確定治療方法的前提。最初根據(jù)側(cè)凸的外觀形態(tài)將脊柱側(cè)凸分為雙胸彎型、胸彎型、胸腰型、腰彎型、雙主彎型、三彎型。

1983年，King等在冠狀面上測量了特發(fā)性脊柱側(cè)凸的范圍和Cobbs角，對側(cè)凸的活動度進行進一步的分析，將側(cè)凸劃分為5個類型，并提出不同類型脊柱側(cè)凸融合固定標準。（金標準）第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天青少年特異性脊柱側(cè)凸King分型KingI型：約占13％，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“S”型，胸彎的柔軟性大于腰彎。KingII型：約占33％，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“S”型，胸彎的Cobb角和旋轉(zhuǎn)均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T12或T11或L1。KingIII型：約占33％，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結(jié)構(gòu)性，站立位上腰彎一般無旋轉(zhuǎn)。KingIV型：約占9％，為一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10，L4傾斜進入該長胸彎內(nèi)，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。KingV型：即相當于上述的“胸椎雙主彎”，約占11％，上下胸彎均為結(jié)構(gòu)性，T1向上胸彎的凹側(cè)傾斜，T6常為兩彎的交界椎。

第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骶骨中垂線(CVSL)

穩(wěn)定椎（被骶骨中垂線平分或幾乎平分的椎體）第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天King分型第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天改良King分型

近期法國?？怂故蠥xium醫(yī)院的Maurice等考慮雙肩和骨盆因素提出改良King分型：KingI型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“S”型，胸彎的柔軟性大于腰彎。KingII型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“S”型，胸彎的Cobb角和旋轉(zhuǎn)均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T12或T11或L1。

KingIIA型:骨盆傾斜，骨盆高點在腰彎凹側(cè)。

KingIIB型:骨盆傾斜，骨盆高點在腰彎凸側(cè)。KingIII型：胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結(jié)構(gòu)性，站立位上腰彎一般無旋轉(zhuǎn)。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天KingIV型：為一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10，L4傾斜進入該長胸彎內(nèi)，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。

KingIVA型：后正中線與腰5中心垂線不重合。

KingIVB型：后正中線與腰5中心垂線重合。KingV型：即相當于上述的“胸椎雙主彎”，上下胸彎均為結(jié)構(gòu)性，T1向上胸彎的凹側(cè)傾斜，T6常為兩彎的交界椎。

KingVA型：上胸彎凸側(cè)肩關(guān)節(jié)高于對側(cè)。

KingVB型：上胸彎凹側(cè)肩關(guān)節(jié)高于對側(cè)。KingVI型：單腰彎。

KingVIA型：骶椎兩側(cè)等高，不進入腰彎。

KingVIB型：腰骶椎進入腰彎。（此分型使進行不同手術(shù)方法的比較研究成為可能）第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2001年，Lenke等在三維矯正脊柱畸形的理念下，對各種脊柱側(cè)凸進行詳細的比較和分析，提出了一種新的分型系統(tǒng)的原則：（1）包括所有脊柱側(cè)凸；（2）強調(diào)矢狀面的畸形；（3）為治療提供明確標準；（4）各種側(cè)凸遵循明確標準；（5）有很好的型內(nèi)比較和型間比較；（6）易于理解和有很好的實用價值。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天在上述原則指導(dǎo)下充分考慮側(cè)凸脊柱在冠狀面、矢狀面和中軸位上的畸形，提出了新的分型方法---Lenke分型系統(tǒng)該分型是通過分析脊柱全長直立正位，側(cè)位，及左右側(cè)屈位X線片所得出的。Lenke分型系統(tǒng)對于脊柱側(cè)凸的診斷、術(shù)式的選擇、融合范圍的確定、器械的使用及后期效果的評價提供了更為可靠的依據(jù)。Lenke分型系統(tǒng)由三部分構(gòu)成

：彎曲類型（1-6）+腰椎修訂（A,B,C）+胸椎矢狀位修訂(-,N,+)。例如(1B+

)第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天由此分型方法可劃分為以下六種彎曲：1型：主胸彎（MT）2型：雙胸彎（DT）3型：雙主彎（DM）4型：三主彎（TM）5型：胸腰彎/腰彎（TL/L）6型：胸腰彎/腰彎，主胸彎（TL/L-MT）第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

腰椎修正型該分型系統(tǒng)還增添了腰椎修正型內(nèi)容。修正型內(nèi)容是根據(jù)腰椎的位置與骶骨中心垂線（CVSL）間相互關(guān)系來確定的。A修正型：特點是CVSL在頂椎至穩(wěn)定椎的椎弓根之間B修正型：特點是CSVL位于凹側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣與頂椎椎體外側(cè)緣之間C修正型：特點是CSVL完全在頂椎凹側(cè)的內(nèi)側(cè)第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

胸椎矢狀序列修正型（+）、N或（—）符號用于表示胸段（T5-T12）在矢狀面上的情況。（+）：表示胸椎過度后凸（>40度），（—）：表示胸椎后凸過?。?lt;10度）。（N）：表示正常的脊柱后凸。這些描述方法為胸椎矢狀面上的治療選擇提供了依據(jù)。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天協(xié)和（PUMC）分型第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷

主要依據(jù)病史，體格檢查和Ｘ線攝片，并且Ｘ線攝片是診斷的主要手段和依據(jù)。通過X線檢查，還可排除脊椎腫瘤，結(jié)核及類風濕關(guān)節(jié)炎等。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病史

1、發(fā)病情況：

脊柱側(cè)凸作為一個臨床癥狀，

首次大多被家長或老師無意發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為一側(cè)肩胛骨向后突出、雙肩不等高，初次發(fā)現(xiàn)常在10～13歲，我們又稱之為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent

idiopathic

scoliosis,AIS)。

2、臨床癥狀：初診的脊柱側(cè)凸都以背部畸形為主要癥狀，特別表現(xiàn)為站立時姿態(tài)不對稱，如雙肩不等高、一側(cè)肩胛骨向后突出、前胸不對稱等。但嚴重的脊柱側(cè)凸可導(dǎo)致胸廓旋轉(zhuǎn)畸形、上身傾斜、胸廓下沉、軀干縮短和由于胸腔容積下降造成的活動耐力下降、氣促、心悸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)腰痛。部分病人的脊柱側(cè)凸是無意中發(fā)現(xiàn)的，臨床畸形可以不明顯。

第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、有無家族史：雖然目前尚未明確AIS與遺傳的關(guān)系，

但臨床觀察發(fā)現(xiàn)AIS具有一定的遺傳傾向。而了解平時的健康狀況、智力水平、

母親的妊娠分娩史對于排除非特發(fā)性脊柱側(cè)凸有重要意義。例如了解患者的出生史及有無小兒麻痹癥發(fā)病史，可以幫助區(qū)分難產(chǎn)引起的腦癱和脊髓灰質(zhì)炎后的脊柱側(cè)凸。同時要了解脊柱側(cè)凸的發(fā)病年齡及病程進展情況。特發(fā)性脊柱側(cè)凸大多發(fā)病在青春發(fā)育期，而且在快速生長期進展迅速。神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸可以在任何年齡發(fā)病，且在生長發(fā)育停止后，側(cè)凸仍繼續(xù)發(fā)展，而AIS

在一旦脊柱生長發(fā)育停止后則不再明顯加重。另外，女孩的月經(jīng)狀況對評估側(cè)凸進展和指導(dǎo)治療更是必不可少。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天體格檢查

由于特發(fā)性脊柱側(cè)凸是排除性診斷，必須進行詳細的臨床體檢以排除有其他原因造成的脊柱側(cè)凸。１、一般情況：充分暴露上身，僅穿短褲，觀察患者的健康狀況、語音語態(tài)、第二性征、步態(tài)、皮膚狀況以及是否有關(guān)節(jié)松弛和僵硬。AIS

病人除身高略高于同齡人外以上一般情況均為正常。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

２、軀干：站立位下測量雙肩是否水平，以及臀部裂縫至經(jīng)Ｃ7

重垂的距離。觀察胸椎是否有生理后突的減小或前突。讓病人行前屈時，可明顯顯示出胸廓的旋轉(zhuǎn)畸形和肩胛骨的不等高，俗稱剃刀背畸形。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

３、神經(jīng)系統(tǒng)：特別注意沿著背部中線皮膚部位是否有色素病變、皮下腫塊、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮膚凹陷和毛發(fā)等，這些體征強烈提示存在脊柱脊髓的發(fā)育性畸形。仔細檢查腹壁反射和兩下肢的肌力、感覺和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Ｘ線攝片前面已經(jīng)講過（一）彎度測量

（

二）椎體旋轉(zhuǎn)度的測量（三）骨骼發(fā)育度的估計第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天治療目前對脊柱側(cè)彎的治療主要有三種方法

1.定期隨訪；

2.支具治療；

3.手術(shù)治療。

第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天就特發(fā)性脊柱側(cè)彎來說，Cobb’s角在25-30°以內(nèi)的通常不需要支具和手術(shù)治療，根據(jù)年齡進行每3個月或6個月的隨訪，角度無明顯增大時繼續(xù)觀察，增大超過5°的，可考慮支具治療。支具不同于支架，它是根據(jù)側(cè)彎的方向施加支撐力來矯正側(cè)彎。一旦開始支具治療，就應(yīng)該每天24小時佩帶，直至骨骼發(fā)育成熟為止，通常男性為17-18歲，女性是15-16歲。如果支具治療過程中發(fā)現(xiàn)側(cè)彎加重，那就需要考慮手術(shù)治療。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療目的：完全或部分矯正并穩(wěn)定畸形，重建或保持脊柱平衡，并消除形體畸形和心理障礙

矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法有：（1）特殊矯正器械：Harrington（哈靈通）器械，包括一個撐桿及一個壓縮桿；（2）脊柱融合：棘突旁植入松質(zhì)骨。有時兩種方法同時應(yīng)用第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療適應(yīng)證：（一）支具治療不能控制畸形進展，即使骨齡很低。（二）Risser小于3，支架治療無效，而Cobb角大于50度。（三）Risser3～4，Cobb角大于50度。（四）Risser4～5，Cobb角在40度～50度以上或Cobb角雖只有40度，但胸椎前突、胸廓旋轉(zhuǎn)、剃刀背畸形、軀干斜傾失償明顯（五）側(cè)凸進入成年期，早期出現(xiàn)腰痛，旋轉(zhuǎn)半脫位等第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的進展早期外科手術(shù)第一代脊柱內(nèi)固定物第二代脊柱內(nèi)固定物第三代脊柱內(nèi)固定物脊柱側(cè)凸的前、后路手術(shù)脊柱側(cè)凸手術(shù)新的內(nèi)固定裝置（俄式脊柱側(cè)凸內(nèi)矯正裝置）第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

脊柱側(cè)凸手術(shù)Harrington手術(shù)Luque手術(shù)Harrington-Luque聯(lián)合手術(shù)Galveston手術(shù)Dwyer手術(shù)Zielke手術(shù)Harrington手術(shù)C-D手術(shù)C-DHorizon手術(shù)TSRH手術(shù)MossMiami手術(shù)ISOLA內(nèi)固定術(shù)“中華長城”系統(tǒng)矯治脊柱側(cè)凸第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天融合節(jié)段選擇對于脊柱側(cè)凸融合范圍的選擇，King等認為對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型側(cè)凸遠端融合固定至穩(wěn)定椎，Ⅲ型側(cè)凸融合固定至穩(wěn)定椎的上一個椎體。Lenke等發(fā)現(xiàn)按照King融合標準Ⅱ型側(cè)凸術(shù)后易發(fā)生失代償。通過對27名側(cè)凸患者的側(cè)凸脊柱各個節(jié)段的活動性進行評價，認為對結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的椎體進行融合就能達到很好的矯正效果。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

前后路選擇

雖然后路內(nèi)固定，植骨融合一直被認為是矯正脊柱側(cè)凸的經(jīng)典方法，適用于雙彎型或三彎型側(cè)凸，但對于伴有后凸的矯正效果并不滿意。對于單彎型、短節(jié)段結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，可以應(yīng)用經(jīng)前路內(nèi)固定融合相對較少椎體的前提下達到冠狀面、矢狀面和水平面上更好的矯形效果，對上下代償性側(cè)凸也能很好地矯正。顯著降低了神經(jīng)損傷、內(nèi)置物突出、腰背部疼痛和上位椎體后凸畸形等并發(fā)癥，而且通過椎體間堅強的固定降低了假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。不過前路內(nèi)置物的棒體必須有足夠的強度以維持穩(wěn)定的固定。如果棒體直徑過小，前路內(nèi)置物失敗的發(fā)生率明顯高于后路手術(shù)。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)置物選擇第3代內(nèi)固定器械對側(cè)凸的矯正能力和術(shù)后脊柱的穩(wěn)定作用明顯增強。冠狀面和矢狀面的矯正率在70%以上，對椎體旋轉(zhuǎn)的矯正也明顯優(yōu)于Harrington系統(tǒng)，但椎板下置鉤有神經(jīng)損傷的危險。與經(jīng)典的鉤棒系統(tǒng)相比，椎弓根釘系統(tǒng)在矢狀面、冠狀面及椎體軸位上有更為強大的矯正能力，并且僅需要融合相對較短的節(jié)段。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第3代內(nèi)固定器械第3代內(nèi)固定器械組成包括：棒、釘或鉤、橫連桿等主要結(jié)構(gòu)。通過鉤的牽拉、支撐或釘?shù)母軛U力而達到三維矯正目的。橫連桿明顯增強了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，并且在術(shù)后不需要外固定架的支撐。

第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性脊柱側(cè)凸PUMCIb—前路手術(shù)

手術(shù)前正位

手術(shù)前側(cè)位

手術(shù)后正位

手術(shù)后側(cè)位

第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)胸腔鏡外科手術(shù)全胸椎弓根釘技術(shù)第51頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后注意

脊柱側(cè)凸手術(shù)后一般3天之內(nèi)最痛，需要使用止痛藥物。術(shù)后一周的時候，需拍片了解彎曲矯正和體內(nèi)內(nèi)固定的情況，如結(jié)果正常，就可以試著坐起來，試著站立，站立的時候可以扶著床邊，或者使用助行器得幫助。剛起床或站立的時候，患者會感到一些頭暈，這是較長時間臥床和手術(shù)后身體還有些虛弱的緣故，不必擔心，起來幾次之后就會適應(yīng)了，頭暈也會消失了。一般來說