認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價與訓(xùn)練

關(guān)于認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價與訓(xùn)練第一節(jié)概述分類認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)理論評估訓(xùn)練原則注意事項第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天基本概念認(rèn)知(cognition)

是認(rèn)識和知曉事物過程的總稱。包括感知、辨別、記憶、學(xué)習(xí)、注意、理解、推理和判斷方面的能力。實際上認(rèn)知是大腦為解決問題而攝取、儲存、重整和處理信息的基本功能。認(rèn)知障礙(cognitivedeficit)是認(rèn)識過程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過程效率的降低或功能的受損。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天基本概念知覺(perception)

是人對客觀事物各部分或?qū)傩缘恼w反映，是對事物的整體認(rèn)識或綜合屬性的判別。知覺以感覺為基礎(chǔ)，但不是感覺的簡單相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合的結(jié)果，是大腦皮質(zhì)的高級活動知覺障礙(perceptiondeficit)指在感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)完整的情況下大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激的認(rèn)識和整合障礙。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知康復(fù)(cognitiverehabilitation)目前還沒有學(xué)科間或跨學(xué)科用作臨床和研究目的的標(biāo)準(zhǔn)定義傳統(tǒng)意義上的認(rèn)知康復(fù)是使用一系列治療技術(shù)來幫助改善受損的智力、知覺、精神運(yùn)動、行為技能現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)指系統(tǒng)地運(yùn)用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)?？剖侄斡靡愿纳普J(rèn)知功能和因單一或多方面認(rèn)知損害而受到影響的日?；顒诱J(rèn)知康復(fù)是一個干預(yù)系統(tǒng)，通過改善在處理和解釋信息方面的障礙或改變環(huán)境來提高日常功能性能力第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

認(rèn)知康復(fù)是一個治療性過程,旨在增加或改善個人處理問題的能力，并應(yīng)用獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動。減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙。AmericanAcademyofRehabilitationMedicine認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）Nouniversaldefinition認(rèn)知康復(fù)是…第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天作業(yè)治療師在認(rèn)知康復(fù)中的角色幫助患者減少或克服認(rèn)知與知覺障礙，幫助其重獲日常生活及工作所需的技巧及能力，提高生活質(zhì)量，重新融入社會第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一、分類由于損傷部位和損傷程度不同，腦損傷患者可表現(xiàn)出不同形式和程度的認(rèn)知與知覺障礙第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）注意力及其障礙注意力(attention)

一般指人們集中于某種特殊內(nèi)、外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的能力。是一個主動過程，包括警覺、選擇和持續(xù)等多個成分。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天注意的類型重點注意(focusedattention)連續(xù)注意(sustainedattention)選擇性注意(selectiveattention)交替注意(alternatingattention)分別注意(dividedattention)第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天日常大多數(shù)活動需兩種以上類型的注意通常，前三者影響患者日常生活的BADL；而交替注意和分別注意則影響IADL（如家務(wù)活動）及工作能力等有意識地注意一般緩慢又費(fèi)力，需要精力集中并涉及到一系列處理過程，如學(xué)習(xí)新技能、解決某個問題等而自動注意則較快，涉及平行的處理過程，如展現(xiàn)已知的技能第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天注意力損害

（Attention/concentrationdeficits）基本水平進(jìn)行一項工作時，不能持續(xù)注意或充分地注意，對簡單刺激有反應(yīng)如聲音或物體高級水平不能把注意力從一件事上轉(zhuǎn)到另一件事上，或分別注意同時發(fā)生的兩件事情

注意力代表了基本的思維水平，是記憶的前提，這個過程的破壞對其他認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）記憶力及其障礙記憶(memory)是一種動態(tài)過程，一般是指既往經(jīng)歷、信息的獲得、保留與提取。它涉及到編碼(encoding)、貯存(storing)和提取(retrieving)三個過程。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)三段式（three-store）記憶模式感覺性記憶(sensorymemory)

信息能否貯存的關(guān)鍵，易受注意力的影響短期記憶（short-termmemory，STM）又稱工作記憶(workingmemory)，是記憶能力的臨時儲存庫和過濾中心，將信息放在大腦中長期保存或是忘記長期記憶（long-termmemory,LTM）大量信息材料長期保留在大腦中，并根據(jù)含意進(jìn)行編碼分類第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天記憶短時記憶瞬時記憶長時記憶語義記憶情節(jié)記憶程序性記憶陳述性記憶第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動記憶前瞻性記憶記憶和學(xué)習(xí)觸覺記憶視覺空間記憶聽覺記憶視覺物體識別Limbicsystem視覺空間記憶視覺物體辨別

記憶功能定位第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)與記憶有關(guān)的腦區(qū)（associatedbrainregioninlimbicsystem）與記憶有關(guān)的邊緣結(jié)構(gòu)(綠色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天記憶障礙（MemoryDeficits）遺忘綜合征難以學(xué)習(xí)和記住各種新的信息短期記憶可以基本正常不能回憶或遺忘發(fā)生之前的事情時間由數(shù)分鐘至數(shù)年不等其他認(rèn)知能力基本正常分類逆行性遺忘(retrogradeamnesia)順行性遺忘(anterogradeamnesia)第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知障礙的其他方面信息處理的速度和效率降低思考能力和智力的全面下降加入談話或繼續(xù)談話困難知覺混亂，喪失自我意識，不能忽略不感興趣的感覺輸入等交流障礙第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天(三)推理/判斷問題大面積腦損傷后，將出現(xiàn)高水平的推理/判斷問題(reasoning/judgmentproblems)為主的思維障礙。表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象推理能力降低，判斷能力差，解決問題能力差。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天(四)執(zhí)行功能障礙執(zhí)行功能(executivefunctiondeficit)

指允許人們進(jìn)行目標(biāo)明確的活動時的多個認(rèn)知成分，基本成分包括達(dá)到一個目標(biāo)的策劃或計劃，啟動和完成預(yù)定目標(biāo)所需要執(zhí)行的步驟；也包括監(jiān)督完成工作，必要時修正行為的能力許多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動有關(guān)的目標(biāo)，不能有效組織解決問題的辦法第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天(五)交流障礙交流障礙

(communicationdisorders)是腦損傷后另一個常見問題。通常表現(xiàn)為語言表達(dá)、聽覺理解、閱讀、書寫等能力的障礙。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（六）失認(rèn)癥（agnosia）是指并非感覺器官功能不全或智力低下、意識不清、注意力不集中、言語困難以及對該事物不熟悉等原因，而是由于大腦損傷，不能通過相應(yīng)的感官感受和認(rèn)識以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感覺途徑對其進(jìn)行識別的一類癥狀。是借助某種感覺來認(rèn)識事物的能力障礙，是由于大腦皮質(zhì)功能障礙而使感覺信息向概念化水平的傳輸和整合過程受到破壞所致。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見的失認(rèn)癥的類型視覺失認(rèn)（visualagnosia）觸覺失認(rèn)（tactileagnosia）聽覺失認(rèn)（auditoryagnosia）第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（七）單側(cè)忽略（unilateralneglect）又稱單側(cè)空間忽略（unilateralspatialneglect，USN）、單側(cè)不注意或單側(cè)空間失認(rèn)指對來自損傷半球?qū)?cè)的刺激無反應(yīng)，主要以視覺形式表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在近體空間的觸覺及空間表象上表現(xiàn)為以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽略損傷部位多見于右腦頂葉以及顳-頂-枕葉結(jié)合部位，也見于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等處。左側(cè)大腦半球的病變也可出現(xiàn)忽略癥狀，但發(fā)生率低且很少遷延到慢性期第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)忽略與偏盲的區(qū)別是性質(zhì)完全不同的障礙偏盲是由于視束和視覺中樞受損所致，患者通常了解障礙的存在并主動轉(zhuǎn)頭代償；而單側(cè)忽略者不能意識到存在的障礙而無主動代償動作，即使反復(fù)提醒也不能完成第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（八)失用癥（apraxia）在非肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運(yùn)用后天習(xí)得的運(yùn)動技能進(jìn)行目的性運(yùn)動的運(yùn)用障礙根據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制的不同，臨床上將失用癥分為運(yùn)動性失用、意念運(yùn)動性失用、意念性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用、發(fā)音失用、口顏面失用等表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)的失用。多見于左側(cè)腦損傷的患者，且常合并失語第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天(九)軀體構(gòu)圖障礙

（bodyschemedisturbance）指缺乏對自身的視覺和心理印象，包括對自身的感覺，特別是與疾病有關(guān)的感覺，不能辨別軀體結(jié)構(gòu)和軀體各部位的關(guān)系。常見軀體構(gòu)圖障礙有左右分辨障礙、軀體失認(rèn)、手指失認(rèn)、疾病失認(rèn)等。其中手指失認(rèn)很少單獨(dú)出現(xiàn)第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天格斯特曼綜合征（Gerstmann'ssyndrome）指雙側(cè)手指失認(rèn)（fingeragnosia）同時合并左右分辨障礙（bilateralspatialagnosia）、失寫（agraphia）、失算（acalculia）。與優(yōu)勢半球角回?fù)p傷有關(guān)，故又稱角回綜合征第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天(十)圖形-背景分辨困難

（difficultyinfigure-groundidentification）指不能忽略無關(guān)的視覺刺激和選擇必要的對象，故不能從背景中區(qū)分出不同的形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。常見的有空間定位障礙、地形定向障礙、物體恒常性識別障礙、距離與深度知覺障礙等第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、基礎(chǔ)理論信息處理理論神經(jīng)可塑性理論情境聚焦理論自發(fā)恢復(fù)理論其他竇祖林,文偉光,歐海寧.腦外傷后認(rèn)知康復(fù)及其理論基礎(chǔ).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18:625-626第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）信息處理理論(LuriaTheory)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息的3個步驟:神經(jīng)系統(tǒng)注冊刺激事件；中樞神經(jīng)系統(tǒng)解釋并組織原始的感覺傳入信息；系統(tǒng)把這個刺激和長期記憶中的經(jīng)歷進(jìn)行比較，并將刺激與整體目標(biāo)聯(lián)系起來。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Reitan-Wolfson神經(jīng)心理功能模式輸出概念形成推理邏輯分析語言技能視空間技能注意，記憶輸入第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天信息處理理論的在腦損傷患者中的應(yīng)用信息處理能力低，大腦吸收信息的總量也明顯減少。構(gòu)建和組織信息方面有困難，即有效的處理信息的策略不能自動地被采用。通過認(rèn)知再訓(xùn)練和針對問題根源的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接干預(yù)等特別治療來促進(jìn)康復(fù)重點在于把有效的精神活動和行為模式有機(jī)結(jié)合起來，拓寬腦損傷患者處理不斷增加的信息能力，以及同化信息能力。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）神經(jīng)可塑性理論神經(jīng)可塑性(Neuroplasticity)指神經(jīng)元改變功能、化學(xué)成分（產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)的總量和類型）及結(jié)構(gòu)的能力可塑性的證據(jù)形態(tài)學(xué)方面(細(xì)胞學(xué))∶腦皮質(zhì)增厚，樹突分枝增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生分子生物學(xué)∶BDNF,NF,NT-3等神經(jīng)遞質(zhì)(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素電生理變化第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境對大腦發(fā)育和腦損傷恢復(fù)的影響第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）情境聚焦理論主要目的是幫助個人達(dá)到真實生活的目標(biāo)，讓他們選擇參與因認(rèn)知受損受到阻礙的現(xiàn)實世界中的活動情境化的方法可能集中于殘損，功能活動，和/或參與性第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（四）自然恢復(fù)理論(spontaneousrecovery)自然恢復(fù)和個體差異高度相關(guān)。優(yōu)勢大腦半球，損傷的位置;