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文檔簡介
完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑全套
一、完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。
(二)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合成人Ph+急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)疾
病編碼的患者。
2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解(CR)。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不需要特殊處
理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(三)完善入院常規(guī)檢查需2天(指工作日)所必須的檢查
項(xiàng)目。
L血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查;
3.胸片、心電圖、腹部B超;
4.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇:病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)
檢查;
5.骨髓涂片或/及活檢(必要時(shí))、微小殘留病變檢測(有條
件時(shí)),若殘留病水平較前升高,應(yīng)及時(shí)檢測ABL激酶突變;
6.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查;
7.患者及家屬簽署以下同意書:授權(quán)書、化療知情同意書、骨穿
同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知
情同意書。
(四)治療開始于入院第3天內(nèi)。
(五)治療方案。
L早期鞏固強(qiáng)化化療(鞏固強(qiáng)化期間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用伊馬替尼)
①CAM:
CTX:750mg-m-2-d-l,第1天,第8天(美思鈉解救);
阿糖胞昔(Ara-C):75-100mg-m-2-d-1,第1?3天,第8?
10天;
筑喋吟(6-MP):60mg-m-2-d-l,第1?7天,血象恢復(fù)
后(白細(xì)胞21X109/L,血小板250X109/L)行三聯(lián)鞘注1?2次。
②大劑量甲氨蝶吟(HD-MTX):
MTX2.0-3.0g-m-2-d-1,第1、8、22天;第1、8、22天行
三聯(lián)鞘注;前次用藥后肝功能仍異常、血細(xì)胞計(jì)數(shù)仍處于抑制狀
態(tài)者可適當(dāng)順延用藥。
2.晚期鞏固強(qiáng)化化療
治療分層:有條件進(jìn)行異基因HSCT者早期強(qiáng)化結(jié)束后盡早接受
移植。
(1)異基因干細(xì)胞移植(allo-HSCT)
有HLA配型相合同胞供者或無關(guān)供者,HLA部分相合的家族
供者,行異基因HSCT,伊馬替尼600mg/日持續(xù)服用至預(yù)處理方
案開始(估計(jì)用藥周期為5?6個(gè)月)。在治療過程中,每療程
均監(jiān)測BCR/ABL融合基因水平,有繼續(xù)下降趨勢的可在完成3個(gè)
療程的強(qiáng)化治療后行干細(xì)胞移植;若融合基因表達(dá)呈上升趨勢則
直接進(jìn)行移植。異基因HSCT后不再使用伊馬替尼,除非存在分
子生物學(xué)或血液學(xué)復(fù)發(fā)的證據(jù)。不能行干細(xì)胞移植治療者,繼續(xù)
接受鞏固強(qiáng)化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。不能使用伊馬替尼患
者按計(jì)劃化療,化療結(jié)束后予干擾素維持治療。
(2)聯(lián)合化療/自體干細(xì)胞移植
①COATD方案
CTX750mg.m-2.d-l,第1天(美思鈉解救);
VCR1.4mg-m-2-d-1,最大劑量不超過2mg/每次,第1天;
Ara-C75-100mg-m-2-d-l,第1?5天;
替尼泊昔(VM-26)100mg-m-2-d-l,第1?3天;
地塞米松(DXM)6-8mg-m-2-d-1,第1?7天(口服或靜
滴)。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞21X109/L,血小板250X109/L)行三聯(lián)鞘
注1—2次。
②自體干細(xì)胞移植(auto-HSCT)
COATD方案治療結(jié)束后分子學(xué)陰性的患者可選擇auto-HSCT,
auto-HSCT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼+VP方案維持治療2年,
不再進(jìn)行剩余療程的化療。
未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治療。
③VDCD方案,
VCR1.4mg-m-2-d-1,最大劑量不超過2mg/每次,第1、8、
15、22天;
DNR30mg-m-2-d-l,第1?3天;
CTX750mg-m-2-d-l,第1、15天(美思鈉解救);
DXM6-8mg-m-2-d-1,dl?7天,第15?21天(口服或靜
滴)。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞21X109/L,血小板250X109/L)行三聯(lián)鞘
注1—2次。
④TA方案
VM-26100mg-m-2-d-1,第1—3天;
Ara-C75-100mg-m-2-d-l,第1?5天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞21X109/L,血小板250X109/L)行三聯(lián)鞘
注工?2次。
3.維持治療
①含伊馬替尼維持治療方案:未行allo-HSCT者建議使用伊
馬替尼聯(lián)合VP方案作為維持治療,伊馬替尼400?600mg/天持
續(xù)應(yīng)用,VP方案每月一次,持續(xù)至完全緩解后2年。
VP方案
VCR1.4mg-m-2-d-1,最大劑量不超過2mg/每次,第1天。
Pred1mg-kg-1-d-1,第1-5天。
②不包含伊馬替尼的維持治療方案:無條件使用伊馬替尼者采
用干擾素維持治療,300萬單位/次,1次/隔日,可聯(lián)合VP方案
(同上)每月一次,持續(xù)至緩解后至少2年。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預(yù)防治療
①三聯(lián)鞘注:三聯(lián)鞘注為CNSL的預(yù)防及治療的主要方式,
病程中未診斷CNSL的患者應(yīng)鞘注應(yīng)完成8?12次。誘導(dǎo)治療結(jié)
束血像恢復(fù)后(中性粒細(xì)胞21X109/L,血小板250X109/L,外周血
無原始細(xì)胞)進(jìn)行首次鞘內(nèi)注射(三聯(lián),每周鞘注不超過2次)
并用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行腦脊液白血病細(xì)胞分析。
病程中出現(xiàn)CNSL者,應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦
脊液檢測正常,此后每周一次連續(xù)4?6周,未行顱腦放射預(yù)防
者行顱腦脊髓分次放療
24Gyo
鞘注方案如下:液體量不足時(shí)用生理鹽水補(bǔ)充;MTX
10-15mg+Ara-C30-50mg+DXM10mgo
②顱腦/脊髓放療:擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療
預(yù)防CNSL,無移植條件的30歲以上的患者一般鞏固強(qiáng)化治療全
部結(jié)束后進(jìn)行顱腦分次(10-12次)照射,總量18?20Gy;如行
脊髓照射,劑量為12GYo有CNSL的證據(jù)者頭顱照射劑量為
20-24Gy,脊髓照射劑量為18-20Gy,分次完成。進(jìn)行過預(yù)防性頭
顱放療的患者原則上不進(jìn)行二次放療。
5.誘導(dǎo)以及鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測治療
患者維持治療期間定期檢測血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL
融合基因及流式殘留病檢測,每3月復(fù)查一次。
(六)治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目:
L血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。
2.臟器功能評(píng)估。
3.骨髓檢查(必要時(shí))。
4.微小殘留病變檢測(必要時(shí))。
(七)化療中及化療后治療。
L感染防治:發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗
菌藥物,可選用頭抱類(或青霉素類)士氨基糖或類抗炎治療;3
天后發(fā)熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗
真菌治療;有明確臟器感染的患者,應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生
物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。
2.防治其他臟器功能損傷:止吐、保肝、水化、堿化。
3.成分輸血:適用于Hb<80g/L,PLT<20xl09/L或有活動(dòng)性出
血的患者,分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者
可放寬輸血指征。
4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)<1.0xl09/L,
可使用G-CSF5pg-Kg-l-d-lo
(A)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(九)有無變異及原因分析。
L治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診
斷和治療,可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。
2.若治療過程中出現(xiàn)CNSL,退出此路徑,進(jìn)入相關(guān)路徑。
3.治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。
二、完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為成人Ph+急性淋巴胞白血病達(dá)CR者擬行
緩解后續(xù)化療
患者姓名:-性別:_年齡一門診號(hào):一住院號(hào):
住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天
內(nèi)
時(shí)住院第1天住院第2天
間
□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房
主□完成病歷書寫□完成入院檢查
要□XX驗(yàn)單□骨穿(骨髓形態(tài)學(xué)
診□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估檢查、微小殘留病變
療□患者家屬簽署授權(quán)書、輸血同意檢測)
工書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜□腰穿+鞘內(nèi)注射
作脈插管同意書□根據(jù)血象決定是
否成分輸血
□完成必要的相關(guān)
科室會(huì)診
□完成上級(jí)醫(yī)師查
房記錄等病歷書寫
□確定化療方案和
日期
長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:
□兒科血液病護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用
重□飲食:◎普食?其它藥
□抗生素(必要時(shí))□抗生素(必要時(shí))
要□伊馬替尼600mg/H□其它醫(yī)囑
□其它醫(yī)囑
醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□骨穿(需要時(shí))
囑□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血□骨髓形態(tài)學(xué)、微小
功能、輸血前檢查殘留病檢測、ABL激
□胸片、心電圖、腹部B超酶突變檢測
□頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)(有條件并需要
位片、腦電圖、血?dú)夥治?、超聲心時(shí))
動(dòng)(視患者情況而定)□腰穿,鞘內(nèi)注射
□復(fù)查治療前白白血病細(xì)胞浸潤改(具體劑量見住院
變的各項(xiàng)檢查流程)
□靜脈插管術(shù)(有條件時(shí))□腦脊液常規(guī)、生
□病原微生物培養(yǎng)(必要時(shí))化、細(xì)胞形態(tài)
□輸血醫(yī)囑(必要時(shí))□輸血醫(yī)囑(必要
□其它醫(yī)囑時(shí))
□其它醫(yī)囑
主□介紹病房劃、境、設(shè)施和設(shè)備□宣教(血液病知
要□入院護(hù)理評(píng)估識(shí))
護(hù)
理
工
作
病□無□有,原因:□無□有,原因:
情1、1、
變2、2、
異
記
錄
護(hù)
士
簽
名
醫(yī)
師
簽
名
時(shí)住院第3天
間
主□患者家屬簽署化療知情同意書□化療
要口上級(jí)醫(yī)師查房,制定化療方案□重要臟器保護(hù)
診□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐
療
工
作
長期醫(yī)囑:
□化療醫(yī)囑(以下方案選一)
□CAM:□COATD:
重CTX750mg-m-2-d-l,第1,8天(美司鈉)CTX750
mg-m-2-d-l,第1天(美司鈉解救);
要Ara-C75-100mg-m-2-d-l,第1-3,8-10天;VCR1.4
mg-m-2-d-l(不超過2mg),第1天;
醫(yī)6-MP60mg-m-2-d-l,第1-7天Ara-C75-100
mg-m-2-d-l,第1-5天;
囑□HD-MTX:VM-26100mg-m-2-d-l,第1-3天;
MTX3.0g-m-2-d-lDXM6-8mg-m-2-d-l,第1-7天。
CF15mg-m-2,6小時(shí)一次,3-8次,
根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。
□VDCD:
VCR1.4mg-m-2-d-l(不超過2mg),第1,8,15,22
天;
DNR30mg-m-2-d-l,第1-3天;
CTX750mg-m-2-d-l,第1,15天(美司鈉解救);
DXM6-8mg-m-2-d-l,第1-7,15-21天。
□TA:
VM-26100mg-m-2-d-l,第1-3天;
Ara-C75-100mg-m-2-d-l,第1-5天。
□補(bǔ)液治療(水化、堿化)
□止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑
□其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑:
□輸血醫(yī)囑(必要時(shí))
□心電監(jiān)護(hù)(必要時(shí))
□血常規(guī)
□血培養(yǎng)(高熱時(shí))
□靜脈插管維護(hù)、換藥
□其它醫(yī)囑
主□隨時(shí)觀察患者病情變化
要□心理與生活護(hù)理
護(hù)口化療期間囑患者多飲水
理
工
作
病□無□有,原因:
情1、
變2、
異
記
錄
護(hù)
士
簽
名
醫(yī)
師
簽
名
時(shí)住院第4-20天出院日
間
主□上級(jí)醫(yī)師查房,注□上級(jí)醫(yī)師查房,確定有無并發(fā)癥
要意病情變化情況,明確是否出院
診口住院醫(yī)師完成常規(guī)□完成出院記錄、病案首頁、出院
療病歷書寫證明書等,向患者交代出院后的注
工□復(fù)查血常規(guī)、肝腎意事項(xiàng),如:返院復(fù)診的時(shí)間、地
作功、電解質(zhì)、
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