鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU中的作用

關(guān)于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU中的作用重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine）是近20年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門醫(yī)學(xué)分科。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分根據(jù)重癥病人的不同需要，了解常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應(yīng)用的安全性和療效，達(dá)到最佳的預(yù)期效果是當(dāng)務(wù)之急！第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)GABA作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過程。第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天理想鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小一定的鎮(zhèn)痛作用作用時(shí)間短無(wú)藥物蓄積作用第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥

嗎啡

哌替啶

芬太尼

阿芬太尼

氟哌利多

安定

咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥

術(shù)后鎮(zhèn)靜

術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期機(jī)械通氣支持纖維支氣管鏡檢查

PCS-抗焦慮腦外傷病人——預(yù)防顱內(nèi)壓升高第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分Ramsay評(píng)分、OAA/S評(píng)分、VAS評(píng)分充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)性語(yǔ)音面部表情眼睛評(píng)分對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)快正常正常清澈，無(wú)眼瞼下垂5清醒對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對(duì)大聲和/或反復(fù)呼名有反應(yīng)不清或明顯減慢明顯放松凝視或眼瞼明顯下垂3淺睡僅對(duì)輕推動(dòng)有反應(yīng)吐字不清

2對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)

1深睡第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定

是最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成

1982年用于臨床

1986年引入國(guó)內(nèi)臨床麻醉

目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉

術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù)口服催眠等第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定之作用機(jī)制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用(見下圖)第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天半衰期短

——1.5~2.5小時(shí)，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天水溶性

——局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)

——藥效為安定的3倍，30~90s起效第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天順行性遺忘作用強(qiáng)

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天與其他藥物的合用為當(dāng)代麻醉藥物應(yīng)用的新趨勢(shì)揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)減少各自用藥的副作用麻醉的預(yù)見性增強(qiáng)減少藥效在個(gè)體之間的差異顯著降低費(fèi)用附加作用第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定+異丙酚

為最佳組合協(xié)同作用費(fèi)用減低安全性更高減少異丙酚用量50%

用法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時(shí)維持靜點(diǎn)第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定+阿片類鎮(zhèn)靜協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)合用劑量比單用減少75%以上蘇醒更快第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定+阿片類用藥原則：

先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用芬太尼首劑50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr靜推咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr

第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他

擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳對(duì)心血管和呼吸影響小肝臟代謝，腎臟排泄第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天用法：第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（一）作用迅速——2~4min起效劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜強(qiáng)效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥物，意識(shí)恢復(fù)快（持續(xù)16小時(shí)輸入后，停藥1小時(shí)后恢復(fù)）第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（二）

代謝作用無(wú)蓄積作用局部耐受性良好對(duì)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響小費(fèi)用較同類產(chǎn)品低，僅為異丙酚的1/4

無(wú)直接鎮(zhèn)痛作用，可與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（三）

與ICU中其他藥物相互影響小藥代動(dòng)力學(xué)不過渡受肝、腎功能影響對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕引起抽搐/肌肉強(qiáng)直的危險(xiǎn)性小無(wú)過敏反應(yīng)和免疫抑制第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中的長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜（一）

持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1mg/Kg持續(xù)輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以達(dá)到Ramsay評(píng)分3~4級(jí)每日暫停給藥一次，以評(píng)估患者恢復(fù)進(jìn)度第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中的長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜（二）間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1mg/Kg根據(jù)病人反應(yīng)追加劑量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果（Ramsay評(píng)分3~4級(jí)）第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（一）非機(jī)械通氣病人

☆鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時(shí)考慮

☆靜注1~2.5mg，1小時(shí)后可重復(fù)給藥

☆常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2,吸氧第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（二）機(jī)械通氣病人

☆應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調(diào)節(jié)優(yōu)化通氣模式

☆輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持

☆在通氣支持的基礎(chǔ)上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（三）機(jī)械通氣病人

☆首劑0.05~0.1mg/Kg

靜推，30秒注完

☆持續(xù)靜點(diǎn)0.1~0.2mg/Kg/h，即5~12mg/h

☆可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入☆用藥原則：適量、個(gè)體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度☆經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.2~1mg

36秒自動(dòng)睜眼

65秒完全清醒