第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2課件

情景模擬：外科2小組：第三組小組成員：范譽(yù)文20145165620王滿(mǎn)滿(mǎn)20145165621鄭玉萍20145165630第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2患者，尚某，女，43歲，因“顱腦創(chuàng)傷”收住神經(jīng)外科。患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)模糊，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食。喂食過(guò)程護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，為避免患者發(fā)生誤咽，窒息，立即通知醫(yī)生將醫(yī)囑改為管飼飲食。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科中最常見(jiàn)的疾病，有著較高的致殘率和死亡率。顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但致死率和致殘率卻位居第一位，成為兒童和中青年人群最主要的死亡原因。意識(shí)障礙是腦損傷病人最常見(jiàn)的變化之一，觀察病人意識(shí)狀態(tài)不僅應(yīng)了解有無(wú)意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙程度及變化。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2護(hù)理診斷：1.有窒息的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙時(shí)喂食易發(fā)生嗆咳.誤吸有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂食困難，腦創(chuàng)傷后高熱等導(dǎo)致機(jī)體攝入不足有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)與顱腦創(chuàng)傷，視乳頭水腫意識(shí)模糊，視物不清易摔倒有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作。5.意識(shí)障礙與顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2首優(yōu)護(hù)理：有窒息的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙時(shí)喂食易發(fā)生嗆咳.誤吸有關(guān)護(hù)理措施：1.取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。可以改善肺通氣.換氣功能。2.保持呼吸道通暢。及時(shí)清除口鼻腔分泌物，指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳痰，為患者扣背，翻身等。3.嚴(yán)密觀察患者血?dú)夥治?，必要時(shí)遵醫(yī)囑給氧。4.嚴(yán)密觀察病情變化，如呼吸，頻率，有無(wú)氣促等缺氧征象。若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2情景1管飼飲食情景2特殊口腔護(hù)理情景3留置導(dǎo)尿術(shù)第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2情景1:什么是管飼飲食？如何操作？操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)有哪些？1.管飼飲食:經(jīng)胃腸道插入導(dǎo)管，給患者提供必需的食物、營(yíng)養(yǎng)液、水及藥物的方法。2.鼻飼法。3.操作過(guò)程注意事項(xiàng)。(1)插管動(dòng)作輕柔，避免損傷食管黏膜。(2)插管過(guò)程中注意觀察，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后再重新插入。(3)每次鼻飼前應(yīng)驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)，鼻飼完畢后再次注入少量溫開(kāi)水，以防鼻飼液凝結(jié)并黏附于管腔。(4)首次鼻飼應(yīng)量少，、速度慢，使患者逐漸適應(yīng)。每次鼻飼量不8應(yīng)超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2除了需要改善該患者的進(jìn)食方式防止意外發(fā)生，在患者當(dāng)前的情況下還需要對(duì)患者進(jìn)行其他方面的護(hù)理。一.保持呼吸道的通暢根據(jù)患者的病情為患者取合適的臥位，由于顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，所以要幫助病人及時(shí)的清除口腔的嘔吐物，定時(shí)的吸痰，防止誤吸。二、病情觀察時(shí)刻檢測(cè)病人的意識(shí)狀況以及患者的生命體征，觀察病人的瞳孔變化，觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對(duì)光反應(yīng)。并且注意觀察有無(wú)腦脊液漏，有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2情景2:若患者意識(shí)狀態(tài)無(wú)改善，不能經(jīng)口腔進(jìn)食，需要較長(zhǎng)時(shí)間管飼飲食，為預(yù)防口腔感覺(jué)，還應(yīng)實(shí)施什么操作？第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2操作目的:1.保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。2.預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，使患者舒適。3.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。注意事項(xiàng):1.昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。2.觀察口腔時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素和激素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染。若有，選擇合適的漱口液。3.使用的棉球不可過(guò)濕，以不能擠出液體為宜，防止因水分過(guò)多造成誤吸，注意夾緊棉球，勿將其遺留在口腔內(nèi)。針對(duì)此案例，我們選擇生理鹽水做漱口液，并隨時(shí)觀察該病人的意識(shí)變化。第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2情景3:責(zé)任護(hù)士在評(píng)估病情時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿量較少，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上膨隆，并觸及囊性包塊，叩診成實(shí)音，診斷為尿潴留。如果你是責(zé)任護(hù)士，此時(shí)應(yīng)如何處理？

留置導(dǎo)尿術(shù)。

第三實(shí)驗(yàn)室第三組外科案例2操作目的：1.為該患者引流出尿液，緩解病人的痛苦。2.保持會(huì)陰部的清潔干燥。對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)時(shí)需要注意1.嚴(yán)格的執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則，預(yù)防尿路感染。2.在操作過(guò)程中，注意保護(hù)患者的隱私，注意給患者采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?.對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過(guò)1000mL。4.插尿管時(shí)，如果誤入陰道，應(yīng)更換無(wú)菌導(dǎo)尿管，再重新插管。5.選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。6.消毒外陰和尿道口的棉球，每個(gè)限用一次。7.防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口的清潔，每天用消毒棉球?qū)?huì)陰部進(jìn)行擦拭，每周更換集尿袋1-2次，根據(jù)尿管的材質(zhì)