靜脈β受體阻滯劑專家共識-共識解讀

靜脈β受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用

中國專家共識簡介β受體阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段

都能發(fā)揮有效的治療作用β受體阻滯劑在高血壓、冠心病、心力衰竭(HF)

、

心律失常等領(lǐng)域中已成為應(yīng)用最廣泛的心血管疾病藥物之一心肌重塑

左室擴張心梗動脈粥樣硬

化和LVH危險因素心臟疾病

終末期死亡CHF臨床證據(jù)·口服β受體阻滯劑藥物證據(jù)較多，而靜脈藥物的證據(jù)相對匱乏·在緊急情況下，靜脈輸注β

受體阻滯劑，藥物快速起

效、便于調(diào)節(jié)，可精確控

制心率、血壓等藥理作用特點·抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，減慢心率、減少心律

失常的發(fā)生，降低心肌收縮力，改善心肌舒張性，改善冠狀動

脈血流分布，降低體

循環(huán)血壓等β受體阻滯劑藥理機制和實踐01快速性心律失常02急性冠脈綜合征(ACS)03急性失代償心力衰竭04高血壓急癥05圍術(shù)期綜合應(yīng)用嚴重膿毒癥/膿毒性休克臨床6大應(yīng)用篇心房顫動/心房撲動時的心室率急性期控制可考慮優(yōu)先靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑的情況?·不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的房顫患者·急性冠脈綜合征合并房顫，血流動力學穩(wěn)定、無明顯心力衰竭、無支氣管痙攣患者患者·射血分數(shù)正常的心力衰竭合并房顫的患者·心臟術(shù)后/非心臟手術(shù)房顫伴快速心室率者·

靜脈β受體阻滯劑可用于終止房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速(房室結(jié)前傳型)·即使靜脈β阻滯劑未能終止室上性心動過速，也可減慢心室率，此后再行刺激迷走的方法能有助于終止室上性心動過速·β受體阻滯劑還可用于不明確的室上性心律失常的鑒別診斷。通過減慢房室傳導(dǎo)，有助于與房性心動過速鑒別。靜脈β受體阻滯劑在室上性心動過速的應(yīng)用建議建議級別證據(jù)級別竇性心律時靜息心電圖沒有預(yù)激的順向性房室折返性心動過速患者的急性治療靜脈使用β受體阻滯劑是有效的ⅡaB-R靜息心電圖有預(yù)激的順向性房室折返性心動過速患者其他治療無效時，可考慮靜脈使用β受體阻滯劑ⅡbB-R房室結(jié)折返性心動過速患者的急性治療靜脈使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米ⅡaB-R室上性心動過速治療指南推薦2015+ACC/AHA/HRS

指南：成人室上性心動過速患者的管理靜脈β體阻滯劑在持續(xù)單形性室速的應(yīng)用當基礎(chǔ)疾病較重，應(yīng)用β受體阻滯劑存在潛在低血壓風險時，可考慮選用超短效的艾司洛爾進行試探性應(yīng)用有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形性室速無器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室速·

短效靜脈用體阻滯劑、非二氫吡啶類靜脈

鈣拮抗劑終止特發(fā)性室速中等有效，且副作

用小持續(xù)單形

性室速·部分獲得性QT間期延

長合并TdP

的患者，臨時起搏基礎(chǔ)上可考慮β

受體阻滯劑和/或利多卡因治療·先天性QT

間期延長伴

尖端扭轉(zhuǎn)性室速，β受體阻滯劑作為首選

藥物·β受體阻滯劑是目前唯

一有效藥物并被推薦用

于CPVT患者心臟性猝

死的一級和二級預(yù)防·CVPT

患者是自發(fā)性或

應(yīng)激誘發(fā)室性心律失常

,β受體阻滯劑更適用·應(yīng)積極糾正病因和誘

因，有利于室性心律失常控制·靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑

、胺碘酮或利多卡因

可終止或減少室性心

動過速發(fā)作靜脈β體阻滯劑在多形性室速的應(yīng)用伴QT間期延長@T間期正常特殊類型每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復(fù)律EHRA/HRS/APHRS

expert

consensus

on

ventricular

arrhythmias

2014糾正誘因如血運重建、補鉀、

維持酸堿平衡等，

并加強病因治療電復(fù)律可提高患者短期預(yù)后；

減少電風暴的復(fù)發(fā)；24h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥3次，并

需要緊急治療的臨床癥候群β-受體阻滯劑同胺碘酮

聯(lián)用可提高電風暴患者

心律穩(wěn)定性室性心動過速/心室顫動(室顫)風暴β受體

阻滯劑聯(lián)合其他藥物β受體阻滯劑的抗電風暴作用·交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風暴時，抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)·

抗交感風暴作用：√

部分是β受體阻滯劑本身的藥理作用√

部分β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)

的作用得到恢復(fù)并再次起效心律失常

—

—

小結(jié)·

靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑控制心房顫動/心房撲動的心室率證據(jù)充分，療效好，歐美房顫指南將其列為控制心室率的首選藥物；·終止室上性心動過速、室性心動過速的證據(jù)相對少，但歐美相關(guān)心律失常指南中均有推薦；·預(yù)防和減少室性心動過速/心室顫動的反復(fù)發(fā)作(電風暴)療效確切，歐美指南推薦應(yīng)用。2意性冠服綜合死(CS)急性冠狀動脈綜合征·β受體阻滯劑降低心率和心室壁張力，減少心肌氧耗，

促心肌血液重新分布，改善

心肌電不穩(wěn)定狀況，減少室

顫等惡性室性心律失常的發(fā)

生·ACS

早期靜脈注射β受體阻滯劑治療患者

獲益靜脈β體阻滯劑在ACS

臨床應(yīng)用及注意事項臨床應(yīng)用：①缺血發(fā)作的證據(jù)，癥狀和心電圖改變，和/或②血壓明顯較基礎(chǔ)血壓升高，和/或③竇性心率明顯增快或有塊心室率房顫/房撲、室性心律失常注意事項：①KillipⅢ級、年齡>70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110

mmHg、伴低心排出量狀態(tài)(如末

梢循環(huán)灌注不良),以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，原則上不宜應(yīng)用。②對伴有嚴重慢性阻塞性肺病或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/分的患者，須慎用③采用適當?shù)慕o藥劑量和速度，使患者在獲益的同時確保安全，可以從小劑量滴

定開始，根據(jù)患者的血壓和心率的變化來調(diào)整藥物的劑量3.意性失代償心力衰竭中外指南對靜脈注射β受體阻滯劑的推薦情況·ESC

指

南指出，急性心力衰竭時可非常慎重的使用靜脈注射β-受體阻滯劑(Ib),但如果有進行性心肌缺血和

心動過速可考慮使用·中

國

指

南指出，因心肌缺血誘發(fā)的ADHF,

符合血壓增高、心率增快、有心肌缺血證據(jù)條件的患者，可在基

礎(chǔ)治療上積極應(yīng)用β受體阻滯劑。綜合治療基礎(chǔ)上，使用靜脈β-受體阻滯劑將是安全有效的·缺血性心力衰竭患者應(yīng)用靜脈注射、接著口服卡維地洛，顯著改善血流動力學情況和癥狀·早期應(yīng)用β-受體阻滯劑，顯著降低近期和180天全因死亡·ADHF時，及時應(yīng)用靜脈β-受體阻滯劑能降低心率，改善心室順應(yīng)性，降低心肌耗氧，改善冠狀動脈血流，降低心律失常的發(fā)生·當ADHF

合并快速房顫和房撲時，可采用靜脈注射短效β-受體阻滯劑作為一線治療·首選靜脈β受體阻滯劑

,盡快控制血壓及心率，降低心肌耗氧量3.圍手術(shù)期高血壓·應(yīng)用起效快，作用時間短、劑量易調(diào)節(jié)的靜脈β受體阻滯

劑更具有優(yōu)勢2.高血壓腦病·選用作用強、起效快、維持時間短、劑量易調(diào)節(jié)的靜脈β

受體阻滯劑，如艾司洛爾4.重度先兆子癇與子癇·拉貝洛爾是重度先兆子癇與子

癇的首選降壓藥高血壓急癥時靜脈β受體阻滯劑臨床應(yīng)用1

.主動脈夾層·首選靜脈β受體阻滯劑，

如艾司洛爾或拉貝洛爾………

●氣管拔管·預(yù)防氣管拔管引起

的心血管反應(yīng)。拮抗阿托品等藥物增加心率的反應(yīng)防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)及麻醉術(shù)中的應(yīng)用氣管插管·預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng)連制術(shù)中血流動力學的越度改變腎上腺素和垂體后葉素等藥物麻醉術(shù)中應(yīng)用(!冠心病病人心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中的應(yīng)用圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用包括：·長期服用β受體阻滯劑的患者可繼續(xù)服用(I,B)·跟據(jù)術(shù)后情況使用β受體阻滯劑是合理的

(Ia,B)·心肌缺血中高危、有≥3項危險因素、有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥

的患者，圍手術(shù)期可以考慮開始服用β受體阻滯劑

(Ib,C)·提前評價安全性和耐受性是合理的，不推薦手術(shù)當天開始使用(Ⅲ,B)。術(shù)前：與α受體阻滯劑應(yīng)用

控制高血壓，糾正心律失

?！?/p>

術(shù)中：血壓超過基礎(chǔ)血壓

1/3或達到200mmHg、心率>100次/分，除分析、排除誘發(fā)原因外可靜脈注

射艾司洛爾，心率控制在

100次/分以內(nèi)為目標·

術(shù)前：口服β受體阻滯

劑·

術(shù)中：心率超過100次

/分，可靜脈注射艾司

洛爾，必要時持續(xù)靜脈輸入一旦出現(xiàn)甲狀腺危象可與其他降心率藥物合用·若無禁忌癥，通常應(yīng)用β

受體阻滯劑治療手術(shù)后房顫。所有冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者均應(yīng)在

圍術(shù)期使用β受體阻滯劑以預(yù)防術(shù)后房顫甲

亢

及

甲

狀

腺

危

象

嗜鉻細胞瘤

圍術(shù)期房顫的防治圍手術(shù)期特殊情況下的應(yīng)用6嚴重欣事癥/欣事性休完24.

如果充足的液體復(fù)蘇后

CO

不低，心率較快可考慮

使用短效β受體阻滯劑(UG)膿毒性休克時往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚

胺

大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等4s40)?？?/p>

速性心

律失常的發(fā)生增加了心肌負荷和氧耗，限制心室舒張時間，減少冠狀動脈的灌注，β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度究，納入了177例充分液體復(fù)蘇、心率>95次/min

的膿毒性

休克患者，采用去甲腎上腺素維持

MAP≥65

mmHg,其中77

例受試者接受持續(xù)短效β受體阻滯劑(艾司洛爾),將患者

在ICU

期間的心率維持在80～94次/min;

另77例受試者接

受標準治療；結(jié)果顯示，艾司洛爾組所有患者均達到目標心

率，治療期間心率顯著低于標準治療組(P<0.05);艾司洛

爾組28d

病死率為49.4%,而標準治療組為80.5%;兩組間不良事件無明顯差異。鑒于β受體阻滯劑的負性肌力等作用，如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快的膿毒性休

克患者可考慮使用短效B受體阻滯劑。2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》指出，如果充足的

液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可

考慮使用短效β受體阻滯劑(UG).明確推薦使用艾

司

洛

爾2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》興奮，降低心率[47]。oreIi

等進行了一項隨機對照研

β受體阻滯劑

臨床應(yīng)用建議：·應(yīng)用方法及劑量：艾司洛爾起始劑量給予25m