靜脈全身麻醉

關(guān)于靜脈全身麻醉2

本章學(xué)習(xí)要求掌握靜脈全麻的概念，熟悉靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)熟悉MAC的內(nèi)容及TCI概念，了解TCI的原理掌握硫噴妥鈉靜脈全麻、氯胺酮麻醉和異丙酚麻醉的注意事項(xiàng)掌握芬太尼及衍生物的麻醉特點(diǎn)及注意事項(xiàng)第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3第一節(jié)概述概念：

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的方法稱之為靜脈全身麻醉或全憑靜脈全身麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）。第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)：起效快，效能強(qiáng)；病人依從性好；麻醉實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單；藥物種類(lèi)齊全；無(wú)污染及相對(duì)安全；麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天5第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥的缺點(diǎn)：可控性差：麻醉效應(yīng)的消除依賴病人的肝腎功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。單種藥物無(wú)法達(dá)到理想的麻醉狀態(tài)：必須復(fù)合給藥，藥物相互作用引起的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)變化復(fù)雜。藥物本身及給藥方式可明顯影響機(jī)體功能：復(fù)合用藥及給藥速率和劑量，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)均有一定程度的抑制。第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天6第一節(jié)概述理想靜脈麻醉藥的條件誘導(dǎo)迅速、平順，無(wú)肌肉活動(dòng)或肌張力增高無(wú)循環(huán)和呼吸抑制作用鎮(zhèn)靜良好，在亞麻醉狀態(tài)下有鎮(zhèn)痛作用清除快，代謝產(chǎn)物無(wú)活性或毒性，長(zhǎng)時(shí)無(wú)蓄積主要器官代謝降低大于血流灌注減少無(wú)靜脈及周?chē)M織刺激水溶性強(qiáng)，溶液化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可長(zhǎng)期保存與其它藥物伍用無(wú)副作用

第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天7第一節(jié)概述靜脈全身麻醉的分類(lèi)根據(jù)所用藥物分類(lèi)

以麻醉過(guò)程中所用藥物的最主要成分命名，如硫噴妥鈉靜脈全麻、氯胺酮靜脈全麻、大劑量芬太尼麻醉等。根據(jù)臨床應(yīng)用分類(lèi)分為靜脈誘導(dǎo)麻醉和靜脈維持麻醉。第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天8第一節(jié)概述靜脈全身麻醉的分類(lèi)根據(jù)用藥的方法分類(lèi)單次注入法：一次注入較大劑量使短時(shí)達(dá)到一定麻醉深度。適于麻醉誘導(dǎo)和短時(shí)程手術(shù)，但用藥劑量較難準(zhǔn)確掌握。分次注入法：先注較大劑量，繼根據(jù)需要分次追加以維持一定麻醉深度適于短時(shí)或長(zhǎng)時(shí)手術(shù)，麻醉深淺易波動(dòng)。連續(xù)給藥法：對(duì)作用時(shí)間較短的靜脈麻醉藥維持穩(wěn)定血漿藥物濃度的方法。應(yīng)用廣泛，易于維持麻醉平穩(wěn)。

第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天9第一節(jié)概述監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）監(jiān)測(cè)重要的生命體征診斷和處理MAC中的臨床問(wèn)題根據(jù)手術(shù)中情況給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥及其他用藥其他所需醫(yī)療服務(wù)措施

要點(diǎn)：①不包括使用肌松藥的情形；②與清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）有區(qū)別；③內(nèi)涵可延伸至整個(gè)圍麻醉期。

第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天10第一節(jié)概述靜脈全身麻醉藥藥物輸注系統(tǒng)滴注泵和輸注泵第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天11第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI)

通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)模擬某種藥物注射后的血漿或效應(yīng)室濃度的變化規(guī)律，從而控制動(dòng)力系統(tǒng)的給藥速率，以達(dá)到或維持血漿及效應(yīng)室藥物的預(yù)設(shè)濃度，保證病人在手術(shù)中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度，或者通過(guò)改變電腦程序的設(shè)置來(lái)滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的不同要求。

第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天12第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注系統(tǒng)主要包括的內(nèi)容：所用藥物的藥代模式（Minto、Egan、MarshShuttler等)人群藥代參數(shù)資料輸注泵和微機(jī)硬件微機(jī)程序和模擬轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天13第一節(jié)概述靶控輸注系統(tǒng)分類(lèi)開(kāi)環(huán)（open-loop）：藥物固定不變的按照預(yù)先設(shè)定的程序給予；閉環(huán)（closed-loop）：通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)得到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天14第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天15第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（bolus）第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天16第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（infusion）第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天17第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（TCI）第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天18第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注（TCI）第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天19第一節(jié)概述藥物的靜脈輸注輸注時(shí)間相關(guān)半衰期（context-sensitivehalf-time，CSHT）：第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天20

第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：?jiǎn)我凰幬锬Ｊ剑╩ono-anaesthesia）；硫噴妥鈉麻醉氯胺酮麻醉異丙酚麻醉……第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天21第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡復(fù)合模式（combined/balancedanaesthesia）：普魯卡因靜脈復(fù)合全身麻醉（1948，Taylor）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛平衡麻醉（1959，De-Castro）大劑量嗎啡（1965，美國(guó)哈佛大學(xué)）芬太尼麻醉（1975，Stanley）……第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天22第二節(jié)靜脈全身麻醉的方法靜脈全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡復(fù)合模式（combined/balancedanaesthesia）：優(yōu)點(diǎn)：side-effectsavoidedordiminishedpropermanagementofanaesthesiaaccommodationtoindividualneedsaccommodationtoactualextentofvariableintra-operativepain第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天23第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：起效快（一次臂腦循環(huán)時(shí)間-30s意識(shí)即可消失），誘導(dǎo)平順，維持時(shí)間短，操作管理方便，廣泛用于全麻插管降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝，減少腦氧耗并發(fā)癥：靜脈炎/動(dòng)脈炎抑制呼吸循環(huán)抑制喉痙攣過(guò)敏反應(yīng)第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天24第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：用法單次注入或分次注入法:1.25-2.5%靜推成人劑量2.5~4.5mg/kg，兒童4~6mg/kg分次給藥：1.25-2.5%，3~5ml小兒基礎(chǔ)麻醉：2.5%15-20mg/kg臀部外上方深部肌注（<6m禁用），5分鐘入睡，維持40-50分鐘.第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天25第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：硫噴妥鈉：禁忌證嬰幼兒產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)心功能不全低血容量未糾正或休克病人呼吸道阻塞病人、呼吸道不暢和肺部疾患者嚴(yán)重肝腎功能不全的病人營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥先天性卟啉代謝紊亂者高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和嚴(yán)重糖尿病患者對(duì)巴比妥過(guò)敏和擬似過(guò)敏者第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天26第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：芬太尼抑制氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)平順，循環(huán)抑制輕減輕其他有局部刺激作用靜脈誘導(dǎo)藥造成的不適感有特異性拮抗藥納洛酮用法：一般誘導(dǎo)劑量為3~6μg/kg心血管手術(shù)10~20μg/kg第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天27第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：芬太尼注意事項(xiàng)嗆咳心率減慢呼吸抑制肌肉僵硬惡心嘔吐、皮膚瘙癢第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天28第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：舒芬太尼強(qiáng)度為芬太尼的5~10倍其代謝產(chǎn)物（去甲舒芬太尼）有鎮(zhèn)痛作用，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)循環(huán)抑制輕用法：0.1~2μg/kg注意事項(xiàng)基本同芬太尼第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天29第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：芬太尼及其衍生物：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效能與芬太尼相當(dāng)化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，被血液和組織中的非特異酯酶迅速水解，因此為超短效藥，消除半衰期9分鐘可精確調(diào)整計(jì)量，麻醉平穩(wěn)，副作用輕微；不依賴肝腎功能；重復(fù)使用無(wú)蓄積；可用于TCI用法：2~4μg/kg第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天30第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：丙泊酚：起效快，消除半衰期短，重復(fù)應(yīng)用無(wú)蓄積，可采用TCI，停藥后蘇醒快而徹底對(duì)缺血再灌注損傷（ischemiarefusioninjury，IRI）有保護(hù)作用降低腦血流、減少腦代謝率、降低顱內(nèi)壓用法：1.5~2.5mg/kg第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天31第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：丙泊酚：注意事項(xiàng)禁用于對(duì)丙泊酚過(guò)敏者；嚴(yán)重循環(huán)功能不全者；妊娠與哺乳婦女；高血脂者；精神病、癲癇患者劑量依賴性循環(huán)、呼吸抑制注射痛癲癇樣抽動(dòng)過(guò)敏反應(yīng)第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天32第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：氯胺酮：起效快（靜注后30~60s意識(shí)消失），鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)產(chǎn)生“分離狀態(tài)”伴遺忘和痛覺(jué)消失增加腦血流、代謝和顱內(nèi)壓釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，HR↑、BP↑，適于F4病人通過(guò)擬交感效應(yīng)減輕支氣管痙攣能保持一定程度的喉保護(hù)反射用法：1~2mg/kg第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天33第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：氯胺酮：禁忌證嚴(yán)重高血壓，有腦血管意外史者顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤眼壓增高或眼球開(kāi)放損傷，手術(shù)需眼球固定不動(dòng)甲亢、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病人心臟功能代償不全，心肌病、冠心病咽喉口腔手術(shù)，氣管內(nèi)插管或氣管鏡檢查時(shí)癲癇和精神分裂癥病人第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天34第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖：起效較快，產(chǎn)生劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠和鎮(zhèn)靜作用較少腦血流和代謝率產(chǎn)生輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降有特異性拮抗藥氟馬西尼用法：0.05~0.2mg/kg第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天35第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖：注意事項(xiàng)靜脈炎低血容量或心血管功能儲(chǔ)備極差的病人，用量偏大可發(fā)生顯著血流動(dòng)力學(xué)變化使用抗驚厥藥物丙戊酸的病人應(yīng)用該藥可導(dǎo)致精神病發(fā)作致畸作用（妊娠頭三個(gè)月可導(dǎo)致唇裂和腭裂）禁用于對(duì)該類(lèi)藥過(guò)敏者和剖宮產(chǎn)病人第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天36第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：依托咪酯：起效較快，為弱效、短效催眠藥，最常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，單次給藥后蘇醒較快產(chǎn)生劑量依賴性腦血流和腦代謝下降循環(huán)抑制輕，適用于心血管功能較差的病人用法：0.3mg/kg第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天37第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：依托咪酯：注意事項(xiàng)可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制抑制腎上腺功能（作用長(zhǎng)達(dá)24h），不主張重復(fù)給藥有肌強(qiáng)直和陣攣?zhàn)⑸渫磹盒?、嘔吐第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天38第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：長(zhǎng)效靜脈全麻藥，起效緩慢，20~30分鐘作用高峰，維持時(shí)間60~90分鐘，代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水，無(wú)毒副作用作用類(lèi)是生理性睡眠，無(wú)明顯呼吸抑制引起副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，同時(shí)可以興奮循環(huán)用法：50~80mg/kg第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天39第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：禁忌證低鉀血癥嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯癲癇嚴(yán)重高血壓第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天40第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物靜脈誘導(dǎo)用藥：羥丁酸鈉：并發(fā)癥上呼吸道梗阻分泌物增加椎體外系癥狀（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相對(duì)增強(qiáng)）蘇醒延遲低血鉀惡心、嘔吐第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天41第三節(jié)靜脈全身麻醉常用藥物麻醉維持用藥：丙泊酚4~12mg/h/kg芬太尼衍生物芬太尼50~100μg/kg瑞芬太尼0.2~0.4μg/kg咪達(dá)唑侖氯胺酮普魯卡因1mg/kg/min羥丁酸鈉第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天42第四節(jié)TIVA的實(shí)施與管理常規(guī)誘導(dǎo)方案：傳統(tǒng)方法：IVMidazolam0.1-(0.2)mg/kgIVFentanyl

3-6μg/kgOxygeninhalationIVinductio