胸部放療反應(yīng)

關(guān)于胸部放療反應(yīng)正常組織對(duì)分割照射的不同輻射反應(yīng)

正常組織和腫瘤組織在分割照射中有不同的輻射反應(yīng)，主要表現(xiàn)在細(xì)胞損傷的修復(fù)、循環(huán)周期細(xì)胞的再增殖、再分布及乏氧細(xì)胞的再氧合諸方面，可分為三種不同組織類(lèi)型。

第2頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

早反應(yīng)組織

早發(fā)反應(yīng)多發(fā)生于更新快的組織（即早反應(yīng)組織，如粘膜、骨髓、精原細(xì)胞等），早期放射反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間取決于分化了的功能細(xì)胞的壽命，反應(yīng)的嚴(yán)重程度反應(yīng)了死亡的干細(xì)胞與存活的克隆源細(xì)胞再生率之間的平衡。早反應(yīng)組織的特點(diǎn)是細(xì)胞更新很快，照射以后損傷很快表現(xiàn)出來(lái)。這類(lèi)組織損傷之后是以活躍增殖來(lái)維持組織中細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定并進(jìn)而使組織損傷得到恢復(fù)。

α/β值約為10Gy第3頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

晚反應(yīng)組織

晚發(fā)反應(yīng)主要發(fā)生在更新慢的組織，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、肺、心臟等。晚期反應(yīng)組織的特點(diǎn)是這些組織中細(xì)胞群體的更新很慢，增殖層次的細(xì)胞在數(shù)周甚至一年或更長(zhǎng)時(shí)間也不進(jìn)行自我更新（如神經(jīng)組織），損傷很晚才表現(xiàn)出來(lái)。細(xì)胞損傷的修復(fù)和部分細(xì)胞周期的再分布是晚發(fā)反應(yīng)性正常組織的唯一重要保護(hù)效應(yīng)。

α/β比值約為2-3Gy第4頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

有些組織同時(shí)存在早期和晚期效應(yīng)的機(jī)制，例如，皮膚，除了早期的上皮反應(yīng)還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的晚期損傷（如纖維化、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張）。在同一器官可以順序地發(fā)生不同類(lèi)型的損傷，其發(fā)生的機(jī)制和靶細(xì)胞均不同。第5頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

幾種早期和晚期反應(yīng)組織的α/β值

反應(yīng)組織α/β值(Gy)

早期反應(yīng)組織

小腸粘膜13.0

大腸粘膜7.0

皮膚上皮10.0

精細(xì)胞13.0骨髓

9.0

晚期反應(yīng)組織

脊髓1.6-5.0

腎0.5-5.0

肺2.5-4.5

肝1.4-3.5

皮膚2.5-4.5第6頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天早反應(yīng)、晚反應(yīng)組織與分次劑量的關(guān)系

晚反應(yīng)組織比早反應(yīng)組織對(duì)分次劑量的變化更敏感。加大分次劑量，晚反應(yīng)組織損傷加重（與晚反應(yīng)組織相比，早反應(yīng)組織對(duì)分次劑量的改變不太敏感），當(dāng)每分次劑量大于2Gy時(shí)，晚期并發(fā)癥顯著增加。因此在臨床放療中改變分次照射劑量時(shí)，應(yīng)充分注意晚反應(yīng)組織的耐受性。第7頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天早反應(yīng)組織、晚反應(yīng)組織與總治療時(shí)間的關(guān)系

晚反應(yīng)組織的更新很慢，放療期間（數(shù)周內(nèi)）一般不發(fā)生代償性增殖。即晚反應(yīng)組織對(duì)總治療時(shí)間的變化不敏感，縮短總治療時(shí)間會(huì)增加腫瘤的殺滅，一般不會(huì)加重晚反應(yīng)組織的損傷。而早反應(yīng)組織對(duì)總治療時(shí)間的變化很敏感，一般來(lái)說(shuō)，縮短總治療時(shí)間，早反應(yīng)損傷加重。在用LQ公式進(jìn)行生物等效劑量換算時(shí)將腫瘤組織當(dāng)作早反應(yīng)組織對(duì)待，在不致引起嚴(yán)重急性反應(yīng)的情況下，為保證腫瘤的控制，應(yīng)盡量縮短總治療時(shí)間。第8頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天一般說(shuō)來(lái)，腫瘤放射治療中，放射反應(yīng)是允許的，也是難免的，如鼻咽癌放療中的咽痛，放療后的口干；但放射損傷是不允許的。尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴(yán)重者可致殘疾甚至危及生命。放射反應(yīng)與放射損傷原則上的區(qū)別是前者“基本上”可修復(fù)或不嚴(yán)重影響功能，后者則多不能修復(fù)。因此放療中應(yīng)盡量減輕放射反應(yīng)，避免放射損傷。

第9頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天與放射并發(fā)癥有關(guān)的參數(shù)總劑量總療程時(shí)間分次劑量大小（照射次數(shù)）射線能量照射容積受照器官或組織的重要性和耐受性并用手術(shù)/藥物的協(xié)同作用個(gè)體反應(yīng)性的差異

在提高控制率/生存率與降低并發(fā)癥之間應(yīng)權(quán)衡得失而取舍第10頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天LENT的毒性記分系統(tǒng)

1992年7月RTOG和EORTC在舊金山舉行會(huì)議，對(duì)正常組織的晚期反應(yīng)（lateeffectsnormaltissues,LENT）制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的記分系統(tǒng)。LENT的毒性記分分為4級(jí)，包括無(wú)毒性反應(yīng)的0級(jí)，共5級(jí)。毒性反應(yīng)按輕、中、重、威脅生命及致死分為4級(jí)。某些較低級(jí)的反應(yīng)，如“口腔干燥”，只分到3級(jí)，因?yàn)檫@一反應(yīng)本身不會(huì)威脅生命，設(shè)計(jì)最高值就是3級(jí)。癥狀或體征的發(fā)生頻度，包括偶然＝每月，間斷＝每周，持續(xù)＝每天，頑固＝持久。疼痛的強(qiáng)度依使用止痛劑的強(qiáng)度而定。第11頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天對(duì)LENT還可以用主觀（subjective）、客觀(objective)、處理(management)、分析(analytic)進(jìn)行記錄，簡(jiǎn)稱(chēng)SOMA.

主觀

描述癥狀的程度、頻率，一般由患者主訴，例如疼痛。

客觀

即體征，通過(guò)體檢、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查得到結(jié)果，對(duì)其程度進(jìn)行評(píng)估，如水腫、體重減輕等。

處理如果癥狀、體征是可逆的和能治療的，明顯影響的記分較低；如果癥狀、體征頑固持久，需外科手術(shù)處理，分級(jí)較高。

分析用影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查可迅速計(jì)量，供進(jìn)行分級(jí)記分用。第12頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天正常人體組織放射耐受量(Gy)第13頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天正常組織耐受劑量分為最小的損傷劑量（TD5/5）和最大的損傷劑量（TD50/5）.TD5/5（TD50/5）是指在所有用標(biāo)準(zhǔn)治療條件的腫瘤患者中，治療后5年因放射治療造成嚴(yán)重?fù)p傷的患者不超過(guò)5%（50%）時(shí)的照射劑量。第14頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天胸部的放射反應(yīng)第17頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

皮膚可分為急性和慢性?xún)深?lèi)急性反應(yīng)

一般定義為放療后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)?？煞譃槿鹊?8頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天Ⅰ度發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢的感覺(jué)。逐漸變成暗紅，表皮脫屑，稱(chēng)干性皮炎。Ⅱ度充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出，稱(chēng)濕性皮炎。濕性皮膚反應(yīng)與大劑量和低能量射線照射有關(guān)，發(fā)生后絕大多數(shù)經(jīng)過(guò)處理可在2個(gè)月內(nèi)愈合，超過(guò)2個(gè)月仍不愈合的濕性皮膚反應(yīng)有可能發(fā)展為皮膚壞死。Ⅲ度放射性潰瘍，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光，呈火山口型凹陷或痂下潰瘍，有劇痛。放射性潰瘍屬于損傷范疇。第19頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天慢性反應(yīng)（晚期反應(yīng)）放療2個(gè)月后的皮膚異常改變稱(chēng)之為晚期反應(yīng)。引起皮膚晚期反應(yīng)的劑量范圍與早期皮膚反應(yīng)的劑量相似，但在總劑量相同的情況下，單次劑量高如采用分割劑量2.5－3.0Gy的放療較分割劑量為1.8－2.0Gy的常規(guī)放療更容易導(dǎo)致晚期皮膚反應(yīng)。第20頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

晚期效應(yīng)

常見(jiàn)為皮膚和皮下組織的萎縮變薄、局部色素沉著以及纖維化。萎縮性改變與纖維化形成機(jī)制不同。萎縮是皮膚對(duì)照射的一種損傷性反應(yīng)，表現(xiàn)為纖維細(xì)胞的減少和膠原的吸收.纖維化為皮膚對(duì)放療的一種修復(fù)性反應(yīng)，表現(xiàn)為存活的纖維細(xì)胞在機(jī)體受到損傷時(shí)釋放的生長(zhǎng)因子如TGF-β的刺激下的一種增生性反應(yīng)。纖維化的形成是一個(gè)漸進(jìn)、緩慢的過(guò)程，與劑量高低直接相關(guān)。濕性反應(yīng)可加劇纖維化的形成。第21頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)生于皮膚真皮層，表現(xiàn)為略高出皮面、淺紅色、擴(kuò)張的薄壁小血管。其形成更為緩慢，一般需要數(shù)年的時(shí)間。皮膚變薄、變脆，輕微損傷即可造成難以愈合的潰瘍。有皮下組織纖維化的病人?？珊喜⒏腥荆l(fā)生放射性蜂窩組織炎，有高熱、局部紅腫熱痛，用抗生素后多可抑制，但易復(fù)發(fā)。晚期放射性潰瘍，由慢性放射性皮炎進(jìn)一步發(fā)展或由早期放射性損傷糜爛未愈轉(zhuǎn)歸而成，潰瘍可向深部組織發(fā)展，甚至累及骨組織，并發(fā)壞死性骨髓炎。早期反應(yīng)和晚期損傷之間是不平行的第22頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天影響皮膚反應(yīng)的其他因素

合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓的患者對(duì)射線的耐受性差，更易發(fā)生皮膚的放射損傷。化療藥物如MTX、5-Fu可增加皮膚的紅斑反應(yīng)。第23頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射治療時(shí)的注意事項(xiàng)保持皮膚干燥、清潔。避免理化刺激，照射野內(nèi)的皮膚忌用膠布、酒精、碘酒等刺激性藥物，禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍。避免搔抓或粗糙衣物的摩擦，避免外傷（數(shù)年后仍需注意）。第24頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天皮膚反應(yīng)和損傷的處理原則皮膚干性反應(yīng)無(wú)須特殊處理，對(duì)部分感覺(jué)到局部皮膚瘙癢或刺痛者，可選用薄荷淀粉、小兒痱子粉等外敷；濕性皮膚反應(yīng)

可外用松花六一散或龍膽紫，也可涂氫地油以及各種燒傷用的軟膏，并防止感染。目前已上市的基因工程藥品(促上皮生長(zhǎng)因子)對(duì)濕性皮膚反應(yīng)的療效較好。皮膚潰瘍者

可選用任何濕性皮膚反應(yīng)的藥物，對(duì)合并感染者，應(yīng)合理使用抗生素，超過(guò)2個(gè)月仍不愈合或出現(xiàn)壞死者，考慮手術(shù)治療。第25頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天肺

肺是放射中度敏感器官，肺組織受到一定劑量的照射后，早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)充血水腫、肺泡內(nèi)滲出增加。結(jié)果造成氣體交換障礙。隨后是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞脫落。晚期的肺放射性損傷則表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管的阻塞以及纖維化，膠原沉積。第26頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損：肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡張力，照射后最早表現(xiàn)為Ⅱ型細(xì)胞的反應(yīng)，細(xì)胞漿內(nèi)Lamelar小體減少、畸形或Ⅱ型細(xì)胞脫落至肺泡內(nèi)。導(dǎo)致肺泡張力變化，肺的順應(yīng)型降低，肺泡塌陷和不張。輻射啟動(dòng)體內(nèi)水分子釋放.OH自由基，過(guò)量的自由基導(dǎo)致肺組織脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，成纖維細(xì)胞增殖，肺泡--毛細(xì)血管膜的通透性增加。第27頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天細(xì)胞因子在放射性肺損傷的形成中發(fā)揮作用。比較重要的細(xì)胞因子有：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1），腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血漿源激活因子（PLA）等。這些因子可能由肺內(nèi)的多種細(xì)胞分泌，在放射性肺損傷的不同階段起著致炎、致纖維化、致血管通透性增加的作用。其中較受重視的因子有TGF-β1因子。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變，血管通透性增加。第28頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天肺的耐受劑量全肺單次照射耐受劑量為7Gy，TD5/5為8.2Gy，TD50/5為9.3Gy。全肺分次照射時(shí)，4周20次照射的TD5/5為26.5Gy，TD50/5為30.5Gy。年齡越小，晚期損傷越大，可能是由于年齡小，受照射后除肺纖維化外，還有對(duì)肺及胸廓發(fā)育的影響的綜合作用。部分肺分割照射，常規(guī)分割2Gy/次成人，肺受照體積為1/3、2/3、3/3時(shí)的TD5/5為45Gy、30Gy、17.5Gy，TD50/5為65Gy、40Gy、24.5Gy。在3D照射中，V20（大于20Gy的肺體積與總體積的比例）與肺炎發(fā)生率和肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。在設(shè)計(jì)肺的3D治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)盡可能使V20<25％。第29頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天影響放射性肺損傷發(fā)生的因素①照射總劑量；②受照射肺體積；③劑量率；④分割方式；⑤照射部位；⑥在放療前是否有肺原發(fā)疾病以及是否在放療時(shí)合并使用化療藥物，如博來(lái)霉素、阿霉素等合并放療，可提高放射性肺損傷的可能；⑦個(gè)體因素。照射總劑量及照射體積對(duì)放射性肺損傷所起的影響較大。

第30頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷放射性肺損傷分為早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化期。放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間一般在放射治療后的1－3個(gè)月。合并化療可提前發(fā)生。在化療后進(jìn)行放射治療的病人，放射性肺炎可以發(fā)生在放射治療中或放射治療即將結(jié)束的時(shí)候。放療后進(jìn)行化療的患者，可在化療過(guò)程中發(fā)生。因?yàn)榛煹膽?yīng)用而誘發(fā)肺炎的發(fā)生，臨床上稱(chēng)為“回憶效應(yīng)”(RecallEffect)。第31頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等。重者出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可以有少量白痰或痰帶血絲。胸部體征常不明顯，可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位扣診濁音，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音。如臨床癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導(dǎo)致患者死亡。病人急性期過(guò)后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入纖維化期。放射性肺纖維化發(fā)生在放射治療結(jié)束后的2－4月以后，一般來(lái)自早期的放射性肺炎，但有些患者可以不表現(xiàn)明顯的放射性肺炎的臨床特征而在照射后數(shù)月直接出現(xiàn)放射性纖維化的臨床癥狀，如進(jìn)行性呼吸困難，胸悶、刺激性干咳，可以導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。第32頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天肺部放療后的X線表現(xiàn)與放射野一致（呈幾何形邊緣）放射性肺炎初見(jiàn)放射區(qū)內(nèi)透亮度增高、血管邊緣模糊、云霧狀影，后見(jiàn)明顯團(tuán)塊狀影并支氣管相放射性纖維化：纖維致密影，解剖結(jié)構(gòu)移位胸膜增厚支擴(kuò)和肺囊性變（肺纖維變引起）胸腔積液放療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，并有放射性肺炎，滲液可自發(fā)性消退，癌細(xì)胞（-）氣胸Hodgkin＇s病淋巴結(jié)放療后可有鈣化

第33頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射野以外的影像學(xué)改變也發(fā)生（少見(jiàn)）。發(fā)生機(jī)理：肺放射性損傷誘發(fā)一些細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)，通過(guò)信息傳遞和放大效應(yīng)，引發(fā)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生照射野以外肺的炎性反應(yīng)，稱(chēng)為“遠(yuǎn)地伴隨效應(yīng)”（abscopaleffect），這是一種超敏反應(yīng)。CT發(fā)現(xiàn)放射后改變較胸片敏感性高，能發(fā)現(xiàn)較早期和細(xì)微的病變。較輕的放射性肺炎可以表現(xiàn)出在照射野內(nèi)均質(zhì)的密度增加。第34頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

預(yù)防①進(jìn)行放射治療前了解病人治療前所存在的情況，如病人的一般狀況，肺功能，是否已經(jīng)用過(guò)化療，化療藥物的種類(lèi)及劑量，或是否準(zhǔn)備同時(shí)合并應(yīng)用化療；②設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃時(shí)，要清楚地了解正常肺所受照射的體積，照射劑量，肺的體積耐受劑量，確保肺的照射劑量在耐受范圍之內(nèi)；第37頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天③治療中密切觀察。降膽固醇類(lèi)藥如阿米福汀、氟伐他汀在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出了對(duì)早期放射性肺損傷的保護(hù)作用，但對(duì)晚期放射性肺纖維化的作用尚需進(jìn)一步研究，且其保護(hù)機(jī)理也未明確。第38頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天治療

對(duì)有明顯癥狀的急性放射性肺炎的臨床治療包括：①吸氧，祛痰和支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，以保持呼吸道通暢。②腎上腺皮質(zhì)激素，能夠減輕病變部位的炎性反應(yīng)和間質(zhì)水腫。可根據(jù)病人的癥狀確定強(qiáng)的松的用藥劑量，一般為30－60mg/天，連續(xù)應(yīng)用2－4周，而后逐漸減量。第39頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天③抗菌素的應(yīng)用，放射性肺炎是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其病因不是細(xì)菌感染，在沒(méi)有合并感染時(shí)，抗菌素的應(yīng)用僅僅是作為預(yù)防用藥。當(dāng)合并感染時(shí)，可以根據(jù)感染的種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌素。第40頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射性心臟損傷類(lèi)型放射誘發(fā)的心包疾患，包括滲出性心包炎、心包纖維化及縮窄性心包炎；放射誘發(fā)的心肌疾患，即心肌纖維化；放射誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈疾病；與放射相關(guān)的其他心臟損傷，主要指瓣膜損害和心臟傳導(dǎo)異常第41頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射誘發(fā)的心包疾患放射性心臟病中最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為滲出性心包炎。組織學(xué)改變?yōu)樾陌け砻娌煌潭鹊睦w維性滲出及心包膜的纖維化第42頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心包滲出液的特點(diǎn)含豐富的蛋白質(zhì)；滲出量多少不等，多者可達(dá)數(shù)百毫升；慢性心包炎可以自然消失第43頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心包滲出及纖維化的機(jī)制電離輻射作用于心包微血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁損傷，通透性改變，纖維素滲出。心包組織缺血，纖維母細(xì)胞增生，膠原纖維形成。滲出物的機(jī)化及大量纖維組織的形成可引起心包膜增厚，導(dǎo)致臨床發(fā)生縮窄性心包炎。

第44頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心包放射損傷可能的

相關(guān)因素放射引起的組織破壞產(chǎn)物及早期炎癥變化引起的免疫反應(yīng)；心臟的淋巴引流損傷；可能合并有病毒感染。第45頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射誘發(fā)的心肌疾患彌散的灶性纖維化。常見(jiàn)于左室前壁，右室前壁不常見(jiàn)心肌纖維化是心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的結(jié)果。損傷范圍通常較廣，可引起心肌收縮力的減弱，心臟功能異常，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心力衰竭第46頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈疾病放射誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈疾病形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與自發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化相似。冠狀動(dòng)脈損傷是由于內(nèi)膜損傷及內(nèi)膜被成纖維細(xì)胞所取代，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、血小板聚集。冠狀動(dòng)脈的狹窄多發(fā)生在動(dòng)脈的近端部分或人口處。第47頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜的放射損傷灶性增厚，包括成纖維細(xì)胞、膠原纖維和彈力纖維。第48頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天與放射相關(guān)的其他心臟損傷瓣膜損害:可能是由于鄰近瓣膜環(huán)的心肌纖維化，導(dǎo)致瓣膜變形和功能損害。瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。受累心瓣膜以左房室瓣、右房室瓣常見(jiàn)，其次為大動(dòng)脈瓣膜。第49頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心臟傳導(dǎo)異常

局部缺血所致的心肌纖維化影響了心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。放射損傷與竇房結(jié)功能障礙、希氏束以下的房性阻滯和傳導(dǎo)障礙形成有關(guān)。照射縱隔腫瘤后長(zhǎng)期存活者，可出現(xiàn)生理功能改變，與晚期并發(fā)癥的關(guān)系目前尚不清楚。第50頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天

放射誘發(fā)心臟病的臨床表現(xiàn)

第51頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心包疾患急性心包炎可以出現(xiàn)在放療期間，也可見(jiàn)于放療后數(shù)周至數(shù)月，好發(fā)部位為對(duì)放射敏感的鄰近心臟的縱隔處。

慢性心包滲出多在放療后I年內(nèi)發(fā)生，但也有在2一3年后出現(xiàn)癥狀者。第52頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天急性心包炎輕者可無(wú)明顯的臨床癥狀。重者可出現(xiàn)不同程度的心包積液的癥狀和體征，如心悸、胸悶、胸痛、發(fā)熱、氣短，常有心電圖異常?？勺孕邢В部砂l(fā)生心包填塞。急性反應(yīng)與心臟遠(yuǎn)期并發(fā)癥無(wú)關(guān)。

第53頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心肌疾患心肌病常與嚴(yán)重的心包損傷同時(shí)存在，心包和心肌均發(fā)生明顯的纖維化（“全心炎pancartidis)。臨床表現(xiàn)：心肌功能異常的癥狀及嚴(yán)重心包炎的臨床表現(xiàn)，如心慌、乏力、浮腫等，可伴有心功能衰竭。多數(shù)需行心包切除術(shù)來(lái)緩解病情。病理組織學(xué)檢查表現(xiàn)為心包和心肌的纖維化改變，無(wú)癥狀患者放射性心肌纖維化的程度較輕。第54頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗塞癥狀：心前區(qū)疼痛等。血管內(nèi)照射預(yù)防血管成形術(shù)后再狹窄是否會(huì)增加冠狀動(dòng)脈疾病值得關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)照射可能造成假性"動(dòng)脈瘤、誘發(fā)血栓形成、動(dòng)脈炎等。第55頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射性心瓣膜病及

心臟傳導(dǎo)異常發(fā)病較晚，以左房室瓣和右房室瓣的狹窄或關(guān)閉不全最為常見(jiàn)，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征。心臟傳導(dǎo)功能異常：一過(guò)性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房室或束支傳導(dǎo)阻滯等）

第56頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天輔助檢查心包穿刺：可抽液緩解癥狀，又可為診斷提供依據(jù)。心包積液富含蛋白質(zhì)，可達(dá)60g/L。胸部X線檢查：心影增大，心包積液>1L時(shí)心影成"燒瓶狀"。心電圖：較心影改變敏感，可檢出心律失常、房室或束支傳導(dǎo)阻滯及心肌缺血或損傷性心電圖改變。心臟超聲波及超聲心動(dòng)圖檢查：可探及心包積液和心臟功能異常。第57頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天放射性核素心血管造影和心肌灌注顯像：無(wú)創(chuàng)性的診斷方法，可評(píng)價(jià)心肌供血和心臟功能情況。常見(jiàn)的異常改變?yōu)樽笫疑溲謹(jǐn)?shù)(LVEFs)降低，心室收縮及舒張期容量改變、心肌缺血等。心導(dǎo)管檢查：評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流量。血漿心鈉肽（ANP）的監(jiān)測(cè)：慢性心衰患者血漿ANP濃度與血液動(dòng)力學(xué)之間存在顯著關(guān)系。檢測(cè)血漿ANP濃度有助于輕度心衰的診斷。血漿ANP濃度是放療后亞臨床心臟損傷的重要參數(shù)。第58頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天心臟的耐受劑量及體積因素心臟受照體積越大，RIHD發(fā)生率越高；心臟受照射體積越小，RIHD發(fā)生率越低。心臟對(duì)放射線的耐受劑量：心臟體積1/3受照射：60Gy；

體積2/3受照射：45Gy；全心照射：40Gy。

（按常規(guī)分次照射后TD5/5計(jì)）

第59頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天RIHD的影響因素分次劑量：隨分次劑量的增加，心包炎發(fā)生危險(xiǎn)性增高。分次劑量由2.5Gy提至3.5Gy時(shí)，心包炎的發(fā)生率由0％升至9.5%。治療計(jì)劃和照射技術(shù)。放療與其他因素的相互作用：化療藥物（蒽環(huán)類(lèi)如阿霉素、柔紅霉素等）。放射治療＋化療的相互作用是相加其他因素：年齡、腫瘤生長(zhǎng)部位、病理分型、個(gè)體差異。

第60頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天治療臨床上尚無(wú)有效的辦法；支持治療（臥床休息、吸氧、高蛋白高維生素飲食等）；藥物對(duì)癥處理（心律失常、心絞痛等）；大劑量皮質(zhì)激素（滲出性心包炎）；手術(shù)治療（瓣膜和冠狀動(dòng)脈損傷）：心瓣膜移植術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療某些心臟晚期并發(fā)癥的有效手段。第61頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天預(yù)防精確定位：盡可能準(zhǔn)確地畫(huà)出腫瘤的體積、位置、范圍。采用多野照射技術(shù)，盡可能地避免在心臟上出現(xiàn)高劑量"熱點(diǎn)"。盡量減少心臟受照體積：可采用鉛擋塊。設(shè)置隆突下?lián)鯄K可遮擋冠狀動(dòng)脈的近端部分，預(yù)防放射所致冠脈近端狹窄。盡量不超過(guò)心臟的耐受劑量，采用合理的分次治療方案。第62頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天劑量分布要均勻。放療與阿霉素等化療藥物同時(shí)或序貫使用時(shí)，適當(dāng)下調(diào)劑量；接受胸部放療后定期進(jìn)行各項(xiàng)心臟檢查，隨訪，早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷。第63頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共76頁(yè),2024年2月25日，星期天食管

變化主要為水腫和纖維化，粘膜下層和肌層增厚放射性食管炎在放療后2～18個(gè)月，劑量45～60Gy/6～8WX線表現(xiàn)

*運(yùn)動(dòng)異常原發(fā)性蠕動(dòng)不全、中斷,出現(xiàn)第三收縮波,賁門(mén)痙攣

*限于放射區(qū)內(nèi)，相對(duì)穩(wěn)定，周?chē)尺B時(shí)有角刺

*梗阻

*潰瘍—穿孔—食管瘺第66