胸部損傷授課版

關(guān)于胸部損傷授課版教學(xué)目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.第2頁,共173頁,2024年2月25日，星期天重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):

損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點(diǎn):多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.第3頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第一節(jié)概論

Generaldiscussion第4頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

?胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。第5頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。第6頁,共173頁,2024年2月25日，星期天一、解剖Dissection胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成胸膜腔Pleuralcavity

胸廓上口胸廓下口第7頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.骨骼Bones肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine第8頁,共173頁,2024年2月25日，星期天a.肋骨Ribs

1-7肋（真肋）.8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.第9頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋骨Ribs（12對）

第10頁,共173頁,2024年2月25日，星期天b.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨體Corpussterni劍突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussterni第11頁,共173頁,2024年2月25日，星期天b.胸骨

（側(cè)位）

Thesternum胸骨角Angulussterni第12頁,共173頁,2024年2月25日，星期天c.胸椎

Thoracicspine（12塊）第13頁,共173頁,2024年2月25日，星期天2.軟組織Softtissues前方:

胸大肌，胸小肌,前鋸肌.肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方:

斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。第14頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸壁軟組織

（前）胸大肌M.Pectoralismajor前鋸肌M.Serratusanterior第15頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸壁軟組織（后）斜方肌M.trapezius背闊肌M.Tatissimusdorsi

大菱形肌M.rhomboideusmajor大小圓肌

M.Teresminor第16頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋間動(dòng)脈Arteria前方:來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。后方:1-2肋,來自鎖骨下動(dòng)脈.3-12肋,來自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。第17頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋間靜脈Vein前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方:匯合成奇靜脈(右)和半奇靜脈(左),注入上腔靜脈。第18頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸膜腔

Pleuralcavity:

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.第19頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸膜腔的組成Conformation壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。第20頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸膜腔Pleuralcavity第21頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O第22頁,共173頁,2024年2月25日，星期天負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟第23頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸廓上口

Inletofthorax:組成：第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。第24頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸廓下口

Outletofthorax:

組成：

第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容：

食管、迷走神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。第25頁,共173頁,2024年2月25日，星期天膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神經(jīng)通過。主動(dòng)脈裂孔:第12胸椎水平,主動(dòng)脈和

胸導(dǎo)管通過。下腔靜脈裂孔:第8胸椎水平,下腔靜脈

通過。第26頁,共173頁,2024年2月25日，星期天膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）第27頁,共173頁,2024年2月25日，星期天呼吸動(dòng)作吸氣時(shí)：1.肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.第28頁,共173頁,2024年2月25日，星期天呼氣時(shí)：

與上述均相反,

負(fù)壓下降下降到-3——-5cmH2O,

促使肺彈性回縮第29頁,共173頁,2024年2月25日，星期天二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷二.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷

2.開放性損傷第30頁,共173頁,2024年2月25日，星期天鈍性傷

1).病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2).程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷

3).特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療第31頁,共173頁,2024年2月25日，星期天穿透傷

1.病因:A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3).特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療第32頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉合性損傷

Closedinjury1).病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2).程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。第33頁,共173頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia

強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部,引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn),眼結(jié)膜淤血.重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷第34頁,共173頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxiaas第35頁,共173頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia第36頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肺爆震傷

Blastinjuryoflung

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。第37頁,共173頁,2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片:可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影。治療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。

肺爆震傷

Blastinjuryoflung

第38頁,共173頁,2024年2月25日，星期天開放性損傷Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。2).程度Level（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。第39頁,共173頁,2024年2月25日，星期天貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。第40頁,共173頁,2024年2月25日，星期天貫通傷盲管傷第41頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理第42頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場實(shí)施特殊的急救處理(張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述).第43頁,共173頁,2024年2月25日，星期天2.院內(nèi)急診處理第44頁,共173頁,2024年2月25日，星期天急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP對擴(kuò)容反應(yīng)不佳

CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理第45頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoracotomy1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;

2).心臟大血管損傷;3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;

6).胸壁大塊缺損;7).胸內(nèi)存留較大異物.第46頁,共173頁,2024年2月25日，星期天鄭樹森教材①大量的無停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血后無緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)為主動(dòng)脈破裂；④

食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂⑦異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應(yīng)緊急開胸?fù)尵?。?7頁,共173頁,2024年2月25日，星期天急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補(bǔ)充血容量第48頁,共173頁,2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation第49頁,共173頁,2024年2月25日，星期天癥狀Symptom：

1).胸痛chestpain2).呼吸困難Dyspnoea：

3).血痰Bloodsputum:4).咯血Hemoptysis:5).休克Shock:6).血胸Hemathorax，氣胸Pneumothorax，第50頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1）.胸痛chestpain(為主要癥狀):常位于受傷處,局部有壓痛，呼吸時(shí)加劇,尤以肋骨骨折為甚。第51頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

2）.呼吸困難Dyspnoea疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血?dú)庑厮碌姆蔚氖軌何s。多根多出肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸。第52頁,共173頁,2024年2月25日，星期天3).血痰Bloodsputum

肺和支氣管損傷—血痰

肺爆震傷—泡沫樣血痰。第53頁,共173頁,2024年2月25日，星期天4).咯血Hemoptysis較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。第54頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

5）.休克Shock:失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。第55頁,共173頁,2024年2月25日，星期天6).血胸Hemathorax，

氣胸Pneumothorax.◆其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述)第56頁,共173頁,2024年2月25日，星期天體征Physicalsign

1).胸壁挫裂傷

2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下氣腫pneumohypoderma5).局部壓痛，骨擦音,氣管移位

6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)7).呼吸音減弱或消失第57頁,共173頁,2024年2月25日，星期天四.診斷

Diagnosis第58頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查：判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?第59頁,共173頁,2024年2月25日，星期天五．預(yù)防

prevention:

宣傳教育(遵守社會(huì)公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等。)

第60頁,共173頁,2024年2月25日，星期天六.治療原則

Treatment:

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

第61頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

重度:

1.保持呼吸道通暢.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。第62頁,共173頁,2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢

1).鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射

4).纖支鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

第63頁,共173頁,2024年2月25日，星期天休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。第64頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍

2).用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引

3).清除呼吸道分泌物

4).氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸

5).抗感染

第65頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture

第66頁,共173頁,2024年2月25日，星期天一、病因:etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折第67頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折Ribfracture

1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。

11、12肋：較少發(fā)生骨折。第68頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋骨正側(cè)觀第69頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折的發(fā)病率第70頁,共173頁,2024年2月25日，星期天二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。第71頁,共173頁,2024年2月25日，星期天二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。

反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸第72頁,共173頁,2024年2月25日，星期天反常呼吸Paradoxicalbreathing

第73頁,共173頁,2024年2月25日，星期天病理生理

Pathophysiology

1).縱隔撲動(dòng)：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。第74頁,共173頁,2024年2月25日，星期天縱隔撲動(dòng)殘氣對流第75頁,共173頁,2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。第76頁,共173頁,2024年2月25日，星期天四、診斷diagnosis1.外傷史。2.陽性體征。3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血?dú)庑?。?7頁,共173頁,2024年2月25日，星期天多根多處肋骨骨折

Ribsfracture

第78頁,共173頁,2024年2月25日，星期天五、治療

treatment第79頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.閉合性單處肋骨骨折

治療重點(diǎn):

止痛、固定、防止并發(fā)癥.第80頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長:后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨.c.深呼氣后屏氣時(shí).d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.第81頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物：鼓勵(lì)咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。5).抗感染第82頁,共173頁,2024年2月25日，星期天開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染第83頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第三節(jié)氣胸Pneumothorax第84頁,共173頁,2024年2月25日，星期天氣胸定義胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸

第85頁,共173頁,2024年2月25日，星期天右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸第86頁,共173頁,2024年2月25日，星期天病因Etiology1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔第87頁,共173頁,2024年2月25日，星期天分類Classification

1.閉合性

2.開放性

3.張力性第88頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

一．閉合性氣胸Closedpneumothorax第89頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.定義(definition)

氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸

第90頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉合性氣胸Closedpneumothorax

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸第91頁,共173頁,2024年2月25日，星期天2.診斷Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失。第92頁,共173頁,2024年2月25日，星期天氣胸肺壓縮百分比第93頁,共173頁,2024年2月25日，星期天處理Treatment

1).胸腔穿刺—抽盡積氣。

2).閉式引流—促使肺及早膨脹。

3).抗菌素—預(yù)防感染。第94頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第95頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉合性氣胸處理引流閉式胸腔穿刺第96頁,共173頁,2024年2月25日，星期天二.開放性氣胸Openpneumothorax第97頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.定義Definition

胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。第98頁,共173頁,2024年2月25日，星期天2.病因Etiology

刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。第99頁,共173頁,2024年2月25日，星期天開放性氣胸openpneumothorax第100頁,共173頁,2024年2月25日，星期天3.病理生理pathophysiology1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。第101頁,共173頁,2024年2月25日，星期天開放性氣胸病理生理第102頁,共173頁,2024年2月25日，星期天4.臨床表現(xiàn)openpneumothorax

1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體第103頁,共173頁,2024年2月25日，星期天5.處理Treatment

1).急救處理：

a.

閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難。第104頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸膜腔穿刺減壓第105頁,共173頁,2024年2月25日，星期天開放性氣胸Openpneumothorax2).進(jìn)一步處理:a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注

c.胸腔閉式引流

d..抗感染第106頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage第107頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第108頁,共173頁,2024年2月25日，星期天三．張力性氣胸

Tensionpneumothorax第109頁,共173頁,2024年2月25日，星期天1.定義Definition傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。第110頁,共173頁,2024年2月25日，星期天張力性氣胸Tensionpneumothorax第111頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第112頁,共173頁,2024年2月25日，星期天2.

病因Etiology

1).肺較大、較深的裂傷

2).大的肺泡破裂

3).支氣管斷裂第113頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肺大皰肺裂傷支氣管斷裂第114頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肺大皰第115頁,共173頁,2024年2月25日，星期天3.病理生理Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。第116頁,共173頁,2024年2月25日，星期天張力性氣胸Tensionpneumothorax第117頁,共173頁,2024年2月25日，星期天4.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.

第118頁,共173頁,2024年2月25日，星期天5.診斷Diagnosis

1.病史：

2.X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,

縱隔健移。

3.胸穿：有高壓氣體排出。第119頁,共173頁,2024年2月25日，星期天5.處理Treatment

1).急救處理：

立即用粗針頭排氣減壓

(加橡皮指套)。第120頁,共173頁,2024年2月25日，星期天張力性氣胸急救處理第121頁,共173頁,2024年2月25日，星期天

2).正規(guī)處理:

a.胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引)b.抗感染

c.剖胸探查第122頁,共173頁,2024年2月25日，星期天張力性氣胸的正規(guī)處理第123頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第四節(jié)血胸Hemothorax第124頁,共173頁,2024年2月25日，星期天一、定義Definition

胸膜腔積血稱：血胸第125頁,共173頁,2024年2月25日，星期天血胸Hemothorax

第126頁,共173頁,2024年2月25日，星期天一．病因Etiology

損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致

自發(fā)性：咳嗽，突然用力等第127頁,共173頁,2024年2月25日，星期天二分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。第128頁,共173頁,2024年2月25日，星期天血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸第129頁,共173頁,2024年2月25日，星期天少量血胸Minimalhemothorax第130頁,共173頁,2024年2月25日，星期天中量血胸Moderatehemothorax第131頁,共173頁,2024年2月25日，星期天大量血胸Masshemothorax第132頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第133頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第134頁,共173頁,2024年2月25日，星期天三．血胸的出血來源：1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.膈肌穿透傷致膈動(dòng)脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。第135頁,共173頁,2024年2月25日，星期天血胸的出血來源第136頁,共173頁,2024年2月25日，星期天四．病理生理Pathophysiology：

1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。

4.血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。第137頁,共173頁,2024年2月25日，星期天五．臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation：

1.

少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。

2.

中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。第138頁,共173頁,2024年2月25日，星期天六診斷Diagnosis

1.病史：

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩濁，呼吸音減弱或消失。

3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時(shí)可見液平。

4.胸穿：抽出血液，明確診斷。第139頁,共173頁,2024年2月25日，星期天七．進(jìn)行性血胸

診斷要點(diǎn)：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ml。第140頁,共173頁,2024年2月25日，星期天八．血胸合并感染1.

癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.

化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片，紅：白細(xì)胞比例正常為500：1,

如為100：1，提示感染。3.細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。第141頁,共173頁,2024年2月25日，星期天九．治療Treatment：

?非進(jìn)行性血胸：

?進(jìn)行性血胸:

?凝固性血胸：

第142頁,共173頁,2024年2月25日，星期天非進(jìn)行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3).閉式引流指征：

a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。

b.血液粘稠抽出困難者

c.懷疑合并感染第143頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第144頁,共173頁,2024年2月25日，星期天血胸閉式引流第145頁,共173頁,2024年2月25日，星期天進(jìn)行性血胸

1).輸血補(bǔ)液，糾正休克。

2).及時(shí)剖胸探查：

a.結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管，

b.縫合肺裂傷或肺葉切除。第146頁,共173頁,2024年2月25日，星期天肺裂傷第147頁,共173頁,2024年2月25日，星期天凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清楚血塊2).機(jī)化性血胸:傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫促使肺復(fù)張。3).血胸合并感染:按膿胸處理。VATS第148頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸外傷典型病例

患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時(shí)急診送入院,呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左側(cè)移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側(cè)濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音消失，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。第149頁,共173頁,2024年2月25日，星期天試問

1.此患者的診斷？

2.如何處理？第150頁,共173頁,2024年2月25日，星期天答案.診斷

右側(cè)胸部外傷

A.右側(cè)進(jìn)行性血胸

B.右側(cè)胸部多根多處肋骨骨折。

C.失血性休克。第151頁,共173頁,2024年2月25日，星期天處理A．緊急開胸探查止血。B．肋骨骨折內(nèi)固定

C．輸血補(bǔ)液、抗休克、抗感染治療。第152頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage

1.適應(yīng)癥:

(1)中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；（2）胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；（3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?；?）拔除胸管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。第153頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage

1.適應(yīng)癥:

(1)氣胸、血胸,需持續(xù)排氣.

（2）膿胸：需持續(xù)排膿者。（3）切開胸膜腔者。第154頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。3.拔管指征：（1）24小時(shí)引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止漏氣24小時(shí)以后。第155頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第156頁,共173頁,2024年2月25日，星期天第157頁,共173頁,2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液第158頁,共173頁,2024年2月25日，星期天閉式引流注意事項(xiàng)

Notes

1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封閉

3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封閉，不能開放。第159頁,共173頁,2024年2月25日，星期天引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉