第九章 ICU與心電監(jiān)護(hù)課件

第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)第一節(jié)：ICU第二節(jié)：心電監(jiān)護(hù)第三節(jié)：心臟電復(fù)律1第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)第一節(jié)：ICU

即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，是以救治各類(lèi)重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系。它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專(zhuān)家及經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士，對(duì)各科急危重癥病人集中加強(qiáng)治療和護(hù)理。2第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU模式綜合性ICU（generalICU);內(nèi)科ICU（medicalICU)外科ICU（surgicalICU);急診ICU（emergencyICU)新生兒ICU（infantICU)冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronarycareunit,CCU)3第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU規(guī)模床位數(shù)：一般綜合醫(yī)院可占床位數(shù)的1－2％；ICU每個(gè)單元最好設(shè)2－4張床，每張床占地面積15平方米以上。中心監(jiān)護(hù)站：設(shè)在所有病床的中央地區(qū)。人員編制：以設(shè)10張床的綜合性ICU為例，需醫(yī)生10－15名，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士30－35名。4第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)和治療條件有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)危急病人的收入、轉(zhuǎn)出與24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)和緊急處理；有進(jìn)行心肺復(fù)蘇的設(shè)備和技術(shù)條件；連續(xù)的心電圖監(jiān)測(cè)，直流電復(fù)律和心臟起搏等；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、肺楔壓和心排血量監(jiān)測(cè)）呼吸監(jiān)測(cè)；5第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)血?dú)?、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等測(cè)定；機(jī)械輔助呼吸或呼吸機(jī)治療；胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)的放置和維持；透析條件；輸液泵進(jìn)行藥物治療；體外反搏及主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏設(shè)備和技術(shù)。6第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU7第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)8第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)9第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)10第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU監(jiān)護(hù)與治療11第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)12第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU人員配備13第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)ICU監(jiān)護(hù)中心14第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)第二節(jié)：心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用監(jiān)護(hù)目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常、對(duì)心肌梗死進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂、為電復(fù)律治療提供信息等。15第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)（一）綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：正極放在左鎖骨中點(diǎn)下緣，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，地線(xiàn)放在右側(cè)胸大肌下方（心電圖近似標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)）16第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（二）綜合Ⅱ?qū)?lián)：

正極放在左腋前線(xiàn)第4肋間或第6肋間，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，地線(xiàn)放在右側(cè)胸大肌下方。（心電圖波形近似V5導(dǎo)聯(lián)）17第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（三）綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：

正極放在左鎖骨中線(xiàn)最低肋處，負(fù)極放在左鎖骨中點(diǎn)外下方，地線(xiàn)置于右側(cè)胸大肌下方。18第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（四）改良監(jiān)護(hù)胸導(dǎo)聯(lián)

正極放在右鎖骨中線(xiàn)最低肋間，負(fù)極放在左鎖骨下外1／3處，地線(xiàn)置于右鎖骨中點(diǎn)下方（P波顯示較清楚）19第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)常見(jiàn)故障及原因嚴(yán)重的交流電干擾：電極脫落、導(dǎo)線(xiàn)斷裂或?qū)щ姾珊缘?；基線(xiàn)漂移：病人活動(dòng)或電極固定不良；心電圖振幅低：正負(fù)電極間距離太近，或兩個(gè)電極之一正好放在與心肌梗死部位相應(yīng)的體表，或發(fā)射機(jī)電池電量不足；嚴(yán)重的肌電干擾：電極放于胸壁肌肉較多的部位。20第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)第三節(jié)：心臟電復(fù)律

心臟電復(fù)律包括心臟電除顫，又統(tǒng)稱(chēng)為心臟電休克，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種快速心律失常，使之轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。21第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)

目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫設(shè)備也越來(lái)越自動(dòng)化。除了直流電同步和非同步體外電復(fù)律外，還相繼開(kāi)展了經(jīng)靜脈導(dǎo)管電極心臟內(nèi)低能量電復(fù)律，以及置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器等技術(shù)。22第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)23第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)24第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)電除顫與電復(fù)律的機(jī)制將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。心室顫動(dòng)時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，可在任何時(shí)間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期。如果電復(fù)律時(shí)在心室的易損期放電可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)。心室易損期位于T波頂峰前20～30ms（約相當(dāng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期）。25第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)26第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)電復(fù)律與電除顫的種類(lèi)根據(jù)所選的電源不同：交流電復(fù)律與除顫，直流電復(fù)律與除顫。根據(jù)電極放置的部位不同：體外電復(fù)律與除顫，體內(nèi)電復(fù)律與除顫。根據(jù)是否同步：直流電同步電復(fù)律，直流電非同步電除顫。27第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)經(jīng)食道內(nèi)低能電復(fù)律；經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟電復(fù)律；植入式心臟復(fù)律除顫器28第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)同步直流電復(fù)律除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。電復(fù)律前一定要核查儀器上的“同步”功能是否處于開(kāi)啟狀態(tài)。29第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)非同步直流電除顫非同步直流電除顫臨床上用于心室顫動(dòng)。此時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，也無(wú)QRS波，更無(wú)從避開(kāi)心室易損期，應(yīng)即刻于任何時(shí)間放電。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無(wú)法識(shí)別QRS波而不放電，此時(shí)可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。30第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)電復(fù)律和電除顫適應(yīng)證

（一）心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)

為非同步直流電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證，必須立即處理。在室顫發(fā)生1～3分鐘內(nèi)電除顫，間隔時(shí)間越短，除顫成功率越高。常用電除顫能量為：成人首次300J，若不成功，可重復(fù)電擊。若心室顫動(dòng)波較纖細(xì)，可靜脈推注腎上腺素1mg使顫動(dòng)波變大后再電擊，無(wú)效時(shí)用利多卡因、普魯卡因胺或溴芐胺等藥?kù)o注后再電擊。31第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（二）室性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)藥物治療無(wú)效或臨床情況嚴(yán)重，如伴意識(shí)障礙、阿—斯綜合征、休克、急性肺水腫等，應(yīng)立即采用同步直流電復(fù)律。所需能量為100～200J，即時(shí)成功率可達(dá)90%～97%。如果室性心動(dòng)過(guò)速不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意有無(wú)缺氧、水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡的因素。有時(shí)靜注利多卡因、溴芐胺可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率和減少轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā)。32第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（三）心房顫動(dòng)

符合下列條件者可考慮電復(fù)律：心房顫動(dòng)病史＜l年者，既往竇性心率不低于60次/分；心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；心房顫動(dòng)伴心室率較快，且藥物控制不佳者；原發(fā)病已得到控制，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在者，例如甲狀腺功能亢進(jìn)患者；風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者；預(yù)激綜合征合并快速房顫。33第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（四）心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當(dāng)心房撲動(dòng)以l：1比例下傳時(shí)，由于心室率加快，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，甚至危及生命，這時(shí)若進(jìn)行電復(fù)律往往會(huì)取得成功；有人認(rèn)為心房撲動(dòng)是同步直流電復(fù)律的最佳適應(yīng)證，成功率幾乎達(dá)100%，且所需電能較小，約50～100J。34第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)（五）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速絕大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不需要首選電復(fù)律；如果常規(guī)處理無(wú)效而伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速而用藥物困難者，可考慮同步直流電復(fù)律；所需能量100～200J。35第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)絕對(duì)禁忌證洋地黃中毒引起的心律失常；伴有病竇綜合征者；室上性心律失常伴完全型房室傳導(dǎo)阻滯；復(fù)律后在奎尼丁或胺碘酮等藥物維持下又復(fù)發(fā)或不能耐受藥物維持治療者；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)頻繁發(fā)作者；近期有動(dòng)脈栓塞或經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查心房?jī)?nèi)存在血栓而未能接受抗凝治療者。36第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)相對(duì)禁忌證擬進(jìn)行心臟瓣膜病外科手術(shù)者；洋地黃過(guò)量或低血鉀患者；甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫而未對(duì)前者進(jìn)行正規(guī)治療者；心力衰竭未糾正或有風(fēng)濕活動(dòng)或有急性心肌炎者；心臟明顯擴(kuò)大者。37第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)體外電復(fù)律與電除顫的操作方法

1、患者的準(zhǔn)備：對(duì)心室顫動(dòng)或伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的快速室性心動(dòng)過(guò)速患者，因需緊急心肺復(fù)蘇，無(wú)須向家屬詳細(xì)交待，應(yīng)立即開(kāi)始電除顫。對(duì)于其它快速型心律失?；颊撸瑧?yīng)向患者及家屬解釋電復(fù)律過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，電復(fù)律對(duì)患者的利弊，取得其合作。擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前，應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電解質(zhì)、肝、腎功能，正在抗凝治療者，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度。復(fù)律前應(yīng)禁食6小時(shí)，以避免復(fù)律過(guò)程中發(fā)生惡心和嘔吐。如果患者正在服用洋地黃類(lèi)藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24～48小時(shí)。38第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)2、設(shè)施

施行電復(fù)律的房間應(yīng)較寬敞，除了除顫器外，還應(yīng)配備各種復(fù)蘇設(shè)施，例如氧氣、吸引器、急救箱、血壓和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備等。39第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)3、麻醉除患者已處于麻醉狀態(tài)或心意識(shí)已經(jīng)喪失，而無(wú)需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電復(fù)律和電除顫時(shí)患者沒(méi)有不適感和疼痛感。這對(duì)于可能需要反復(fù)電擊者尤為重要。目前最常使用的是安定直接靜脈注射。40第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)4、操作技術(shù)要點(diǎn)患者仰臥于硬木板床上，連接除顫器和心電圖監(jiān)測(cè)儀，選擇一個(gè)R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察?；颊咭坏┻M(jìn)人理想的麻醉狀態(tài)后，則充分暴露其前胸，并將兩個(gè)涂有導(dǎo)電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于一定位置。導(dǎo)電糊涂抹時(shí)不應(yīng)太多或太少，只要能和皮膚達(dá)到緊密接觸，沒(méi)有空隙即可。將一電極板置于心底部，另一個(gè)電極板置于心尖部。兩個(gè)電極板之間距離不要小于10cm，電極板放置一定要貼緊皮膚，并有一定壓力。準(zhǔn)備放電時(shí)，操作人員及其它人員不應(yīng)再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發(fā)生觸電。電復(fù)律后應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。41第九章：ICU與心電監(jiān)護(hù)并發(fā)癥低血壓；心律失常；