《外科護(hù)理》課件-9.2燒傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理目錄Postoperativenursingplan燒傷病人的護(hù)理第九章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷病人的護(hù)理三.了解創(chuàng)傷病人的癥狀體征。四.學(xué)會(huì)為創(chuàng)傷病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，能對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。一.掌握燒傷的分期、分度、燒傷面積的計(jì)算、燒傷的處理原則和護(hù)理措施。二.熟悉燒傷病人的觀察指標(biāo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)燒傷病人的護(hù)理

根據(jù)最近抽樣資料分析，我國(guó)平均每年有2000萬(wàn)人次遭受燒傷的折磨。燒傷致殘者約有600萬(wàn)人次。定義燒傷:是由熱力（火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害。其中以熱力燒傷最為常見。燒傷病人的護(hù)理急性體液滲出期（休克期）病理生理健康史

急性感染期21

創(chuàng)面修復(fù)期3康復(fù)期4休克是燒傷后48h內(nèi)致死的主要原因

急性滲出期（休克期）健康史傷后2h開始6-12h最快持續(xù)24-48h48h后開始吸收滲出快而多易休克對(duì)應(yīng)補(bǔ)液原則——先快后慢前兩天重點(diǎn)補(bǔ)液第一個(gè)8h最快身心狀況燒傷面積新九分法：將人體體表面積劃分為若干

個(gè)9%的等分?！叭辶?，五七

十三二十一，十三十三會(huì)陰一?！鄙硇臓顩r燒傷面積新九分法：將人體體表面積劃分為若干

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十三二十一，十三十三會(huì)陰一?！笔终品ǎ阂詡弑救说囊粋€(gè)手掌（五指

并攏）面積占體表面積1%來(lái)估計(jì)。燒傷深度身心狀況皮膚的解剖：表皮：角質(zhì)層（數(shù)層角質(zhì)化細(xì)胞構(gòu)成）和生

發(fā)層（很強(qiáng)的分裂增生能力）。

真皮由致密結(jié)締組織構(gòu)成，含有大量的彈性

纖維和膠原纖維，以及豐富的血管和感覺神

經(jīng)末梢。皮下組織：位于真皮的下面。皮膚功能：保護(hù)、分泌和排泄、調(diào)節(jié)體溫、

感受外界刺激，此外，皮膚還有再生能力。護(hù)理燒傷深度的估計(jì)身心狀況

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷三度四分法身心狀況

I°燒傷（紅斑性燒傷）傷及皮膚表皮。輕度紅腫、皮膚干燥無(wú)水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕。身心狀況

淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。水皰較大、皰壁薄、基底潮紅、水腫明顯、劇痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。身心狀況

深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層。創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底

紅白相間。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，

留有瘢痕。身心狀況

III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨骼層。皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，蠟白或焦

黃、炭化成焦痂。感覺消失，可見樹枝狀栓塞血管。愈合慢，愈合后疤痕增生或畸形。身心狀況皮膚深度特征基底部痛覺時(shí)間恢復(fù)Ⅰ度表皮淺層紅斑燒灼感3-7天色素沉著、無(wú)瘢痕淺Ⅱ度生發(fā)層乳頭層水皰壁薄潮濕、紅潤(rùn)劇烈2周無(wú)瘢痕深Ⅱ度真皮層水皰壁厚潮濕、紅白相間遲鈍3-4周瘢痕Ⅲ度皮下、肌肉、骨骼無(wú)水皰炭化、焦痂消失需植皮身心狀況燒傷嚴(yán)重程度主要與燒傷深度和面積有關(guān)。程度Ⅱ度Ⅲ度（或）其他（或）輕度<10%中度11-30%<10%重度31-50%（總面積）11-20%并發(fā)休克、呼吸道燒傷、復(fù)合傷特重>50%（總面積）>20%I度燒傷不計(jì)，其他為或的關(guān)系。身心狀況

吸入性損傷（呼吸道燒傷）與頭面頸部燒傷同時(shí)發(fā)生。吸入火焰、蒸汽、濃煙等致。燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉。呼吸道刺激癥狀：?jiǎn)芸?、聲啞、呼吸?/p>

難、發(fā)紺、肺部哮鳴音、咳炭末樣痰。易發(fā)生窒息或肺部感染。身心狀況

特殊類型燒傷電擊傷：“入口”損傷比“出口”嚴(yán)重。“入口”皮膚焦裂樣洞穴。出入口之間深部組織不規(guī)則進(jìn)行性壞死。局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕。身心狀況

特殊類型燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致：少見水皰。皮革樣焦痂。創(chuàng)面蠟白/青灰色。疼痛劇烈。燒傷病人的護(hù)理護(hù)理輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血液生化、水電解質(zhì)檢查等。2.影像學(xué)檢查3.其他

處理原則及時(shí)輸液抗休克防治感染防止MODS形態(tài)功能恢復(fù)燒傷病人的護(hù)理治療關(guān)鍵護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)體液不足皮膚完整性受損有感染的危險(xiǎn)燒傷病人的護(hù)理悲傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)護(hù)理措施1.迅速脫離熱源：火焰燒傷：隔絕滅火。熱液燒傷：冷水沖淋浸泡。酸堿燒傷：去除污染衣物，長(zhǎng)時(shí)大量清水沖洗。生石灰燒傷：去除石灰粉粒，清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗。磷燒傷：浸入水中隔絕空氣，忌油質(zhì)敷料。電擊傷：脫離電源，必要時(shí)心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)護(hù)理措施1.迅速脫離熱源。2.搶救生命：急救的首要原則。3.預(yù)防休克：4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖。5.妥善轉(zhuǎn)運(yùn)。合并呼吸道燒傷/顱腦損傷-------忌用嗎啡。盡早實(shí)施補(bǔ)液。病情平穩(wěn)可口服淡鹽水-------忌用白開水。靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施1.早期補(bǔ)液總量：傷后第一個(gè)24h補(bǔ)液公式:補(bǔ)液總量=體重（kg）×燒傷面積（％）×1.5（兒童1.8ml，嬰兒2ml）＋生理需要量2000ml（兒童60-80ml/kg，嬰兒100ml/kg）靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施1.早期補(bǔ)液總量：注：面積計(jì)算：（Ⅱ°+Ⅲ°）。補(bǔ)液量系數(shù)：每1%面積、公斤體重成人1.5ml、兒童1.8ml、嬰兒2.0ml。生理需要量（基礎(chǔ)需要量）：成人2000ml、兒童60--80ml/kg、嬰兒100ml/kg。補(bǔ)液種類：補(bǔ)液量（膠體液、電解質(zhì)液），生理量（5-10%葡萄糖）。補(bǔ)液比例：膠、電之比：中、重度1：2；特重1：1。第二個(gè)24h：補(bǔ)液量減半，生理量不變。靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施1.早期補(bǔ)液總量：即：第一個(gè)24h補(bǔ)液公式:補(bǔ)液總量=體重(kg)×燒傷面積(﹪)×1.5＋生理需要量膠體液：電解質(zhì)液（5-10%葡萄糖）中、重：1：2特重：1：1靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施2.液體種類與安排：3.補(bǔ)液速度：第1個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入晶體膠體液總量的1/2；

第2、第3個(gè)8小時(shí)再輸剩余1/2。4.補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、晶膠交替。電解質(zhì)液：首選平衡鹽液，其次是生理鹽水。膠體液：首選血漿，其次是右旋糖酐、羥乙基淀粉、全血。生理需要量：5%GS或10%GS。某成人中度燒傷，體重60公斤，Ⅱ度燒傷面積20％，請(qǐng)計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量，液體種類如何分配？解：補(bǔ)液量=60×20×1.5＋2000=3800ml其中：5%葡萄糖（生理需要量）2000ml膠體液600ml電解質(zhì)液1200ml補(bǔ)液的方法舉例護(hù)理措施膠體液300ml電解質(zhì)液600ml

5%葡萄糖1000ml第1個(gè)8小時(shí)應(yīng)輸入靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施5.觀察指標(biāo)：尿量：判斷血容量是否充足的簡(jiǎn)便而可靠的指標(biāo)。成人30-50ml/h，血紅蛋白尿時(shí)要>50ml。其他：神志清醒。脈率<120次/分（小兒<140次/分），心音強(qiáng)而有力。

肢端溫暖。收縮壓>90mmHg。CVP5-12cmH2O。呼吸平穩(wěn)。創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)面的愈合、最大限度恢復(fù)功能。1.創(chuàng)面的早期處理：

清創(chuàng)順序：頭部------四肢------胸腹------背部------會(huì)陰。淺Ⅱ°完整水皰要保留。Ⅲ°焦痂要干燥，外涂碘酊。護(hù)理措施2.包扎療法的護(hù)理：適于：小面積或四肢Ⅰ、Ⅱ度燒傷。目的：保護(hù)創(chuàng)面；減輕疼痛；減少污染、

滲出；減輕水腫，及時(shí)引流。注意：創(chuàng)面先放油質(zhì)紗布；

觀察肢端循環(huán)及敷料；

抬高患肢；

關(guān)節(jié)置于功能位。創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施3.暴露療法的護(hù)理：適于：Ⅲ燒傷；

特殊部位（頭面頸、會(huì)陰部）；

特殊感染創(chuàng)面；

大面積創(chuàng)面。注意：創(chuàng)面護(hù)理環(huán)境：溫度28-32℃、濕度40-60%；及時(shí)吸凈創(chuàng)面滲液；環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢）；適當(dāng)約束、防止抓傷創(chuàng)面；定時(shí)翻身/翻身床。護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施4.去痂、植皮護(hù)理：主要用于III度燒傷病人。5.感染創(chuàng)面的護(hù)理。6.特殊部位的護(hù)理：吸入性損傷：防止窒息。頭頸部燒傷：五官護(hù)理。會(huì)陰部燒傷：保持干燥、避免大小便污染。創(chuàng)面護(hù)理拭去眼、鼻、耳分泌物避免角膜干燥、潰瘍耳廓防止受壓防止口腔潰瘍及感染。護(hù)理措施護(hù)理防治感染的護(hù)理1.一般護(hù)理。2.密切觀察病情變化：

局部創(chuàng)面、全身情況。3.合理應(yīng)用抗生素。4.營(yíng)養(yǎng)支持。5.消毒隔離------保護(hù)性隔離。6.嚴(yán)格無(wú)菌原則。護(hù)理措施護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)達(dá)標(biāo)測(cè)試1.創(chuàng)面燒傷傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是：

A.感染

B.低血容量性休克

C.疼痛

D.出血

E.恐懼2.下列關(guān)于淺II°度燒傷特點(diǎn)的說(shuō)法中不正確的是：

A.傷及表皮生發(fā)層與真皮淺層

B.有水皰

C.疼痛劇烈，水腫明顯

D.基底蒼白與潮紅相間

E.愈合后會(huì)有色素沉著達(dá)標(biāo)測(cè)試3.燒傷病人采取暴露療法，適用于：

A.頭面部燒傷

B.頸部燒傷

C.會(huì)陰部燒傷

D.面部燒傷

E.以上均是4.大面積燒傷病人補(bǔ)液時(shí)，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速度最簡(jiǎn)便可靠的指標(biāo)是：

A.脈搏

B.血壓

C.精神狀態(tài)

D.周圍循環(huán)情況

E.尿量達(dá)標(biāo)測(cè)試5.患者，女性，26歲。大面積燒傷7h，轉(zhuǎn)送途中輸液1000m1。入院后監(jiān)測(cè)中心靜3cmH2O，血壓75/55mmHg，尿量21m1/h，四肢厥冷，呼吸急促。判斷患者出現(xiàn)的清況是：

A.血容量不足

B.急性呼吸窘迫綜合征

C.心功能不全

D.周圍血管擴(kuò)張

E.腎功能不全達(dá)標(biāo)測(cè)試6.男，19歲。不慎被開水燙傷右前臂，局部疼痛，水皰破裂，基底潮濕，均勻發(fā)紅。病人燒傷的深度是：

A.Ⅰ度

B.淺Ⅱ度

C.深Ⅱ度

D.Ⅲ度

E.深Ⅱ度和Ⅲ度達(dá)標(biāo)測(cè)試7.患者，男性，42歲，體重70kg.左上肢、軀干開水燙傷，創(chuàng)面可見大小水泡，部分水泡破裂，基底潮紅，水腫明顯，劇烈疼痛。請(qǐng)問：患者的燒傷面積是多少？第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充晶體液量（電解質(zhì)液量）為：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充晶體液量（電解質(zhì)液量）為：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充液體總量為：第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為：達(dá)標(biāo)測(cè)試7.患者，男性，42歲，體重70kg.左上肢、軀干開水燙傷，創(chuàng)面可見大小水泡，部分水泡破裂，基底潮紅，水腫明顯，劇烈疼痛。請(qǐng)問：患者的燒傷面積是多少？解：燒傷面積：36％。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為70*36*1.5+2000。