ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)監(jiān)護

ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)監(jiān)護ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)監(jiān)護ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)監(jiān)護ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)監(jiān)護ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學(xué)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生及發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是治療的重要組成部分。2重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生及發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中…3重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中…3常見原因包括自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念及擔(dān)心……4常見原因包括自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理，各種有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜應(yīng)作為內(nèi)病人的常規(guī)治療這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助及恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。50%的病人有痛苦的記憶.下輩子打死也不去70%以上的病人在期間存在著焦慮及躁動5鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜應(yīng)作為內(nèi)病人的常規(guī)治療這一切都使得病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的及意義去除不適感，減少刺激，避免過度興奮改善病人睡眠，消除痛苦記憶消除焦慮、躁動甚至譫妄降低代謝率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負擔(dān)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進一步治療。6病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的及意義去除不適感，減少刺激，避免過度興理想的鎮(zhèn)靜藥物快速起效，快速消除心血管和呼吸系統(tǒng)沒有抑制作用不依賴于肝、腎功能無藥物相互作用無藥物蓄積價格便宜或總費用低7理想的鎮(zhèn)靜藥物快速起效，快速消除7最常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物咪唑安定、氯羥安定及安定丙泊酚α2受體激動劑右美托咪定8最常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物8苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但及阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。9苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通安定長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，蘇醒延遲，不作為常規(guī)用藥。靜脈注射可引起注射部位疼痛。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。10安定長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3氯羥安定病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢（5），半衰期長（12-15h），故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。11氯羥安定病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢（5）咪唑安定特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強解除患者痛苦記憶易于及其他藥物聯(lián)合應(yīng)用12咪唑安定特點：12咪唑安定用藥后可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。13咪唑安定13丙泊酚 作用機制?增強的傳導(dǎo)?精細地干預(yù)能的激活→抑制谷氨酸的釋放?抑制鈉離子通道依賴性的鈉離子內(nèi)流→調(diào)控谷氨酸的釋放14丙泊酚 作用機制14作用特點丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快（1-2），作用時間短（10-15），撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓()，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。15作用特點丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響及劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于病人應(yīng)用。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。注意事項16丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心常用鎮(zhèn)靜藥物比較17常用鎮(zhèn)靜藥物比較17理想鎮(zhèn)靜藥物18理想鎮(zhèn)靜藥物18鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。19鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先短期(<=3天)鎮(zhèn)靜丙泊酚及咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定;但未能縮短病人在的停留時間。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚及咪唑安定。長期(>3天)鎮(zhèn)靜丙泊酚及咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。20短期(<=3天)鎮(zhèn)靜20長期用鎮(zhèn)靜藥的注意事項大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。21長期用鎮(zhèn)靜藥的注意事項大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶及α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放22高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶22作用機制藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，及覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用23作用機制藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼相具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓無呼吸抑制作用對認知功能抑制不明顯24鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼主要藥效動力學(xué)指標(biāo)起效時間：10~15作用高峰：25~30起效比較緩慢輸注過程不宜頻繁更換輸注濃度25主要藥效動力學(xué)指標(biāo)起效時間：10~1525中右美托咪啶常用給藥方案2:200μg需用5、稀釋達濃度4μ負荷劑量1μ，緩慢靜注超過10分鐘維持劑量0.2-0.7μ及其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時給藥時，需要減少給藥劑量26中右美托咪啶常用給藥方案2:200μg26右美托咪定的副作用血壓下降，心率減慢>65歲低血容量高迷走張力糖尿病和高血壓嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯給予負荷量時短暫高血壓上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通氣道竇性心動過緩/竇性停搏體位性低血壓27右美托咪定的副作用血壓下降，心率減慢27鎮(zhèn)靜過程中各器官功能的監(jiān)護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比28鎮(zhèn)靜過程中各器官功能的監(jiān)護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各苯二氮卓類呼吸功能可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。循環(huán)功能在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。29苯二氮卓類呼吸功能29神經(jīng)肌肉功能可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)消化功能肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時調(diào)節(jié)劑量。30神經(jīng)肌肉功能30丙泊酚呼吸功能引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常及速度及劑量直接相關(guān)，給予負荷劑量時應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達到治療目的。循環(huán)功能所致的低血壓及全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素31丙泊酚呼吸功能31神經(jīng)系統(tǒng)丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓()，降低腦氧代謝率，對顱內(nèi)壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應(yīng)用代謝功能丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時間或大劑量應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。

32神經(jīng)系統(tǒng)32丙泊酚輸注綜合癥（）1998年第一次用來描述及丙泊酚輸注有關(guān)的兒童患者的臨床狀態(tài)，將定義為：急性頑固性心動過緩導(dǎo)致的心跳停止，伴隨1項或多項以下臨床表現(xiàn)：代酸，橫紋肌溶解肌紅蛋白尿，高脂血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)肝大或脂肪肝è在2001年提出了成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~55歲進行性心衰和心律失常，代酸、高鉀和肌細胞破壞證據(jù)三者中至少2項；并排除其他原因?qū)е碌男乃?、膿毒癥、多器官功能衰竭或橫紋肌溶解的證據(jù)的定義和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以識別和診斷33丙泊酚輸注綜合癥（）1998年第一次用來描述及丙泊酚輸注有關(guān)發(fā)病機制核心機制：丙泊酚損傷線粒體功能引起脂肪酸氧化代謝障礙丙泊酚直接抑制，阻止長鏈脂肪酸進入線粒體丙泊酚損傷呼吸鏈復(fù)合體，導(dǎo)致β氧化中斷，造成中短鏈脂肪酸不能代謝34發(fā)病機制核心機制：丙泊酚損傷線粒體功能引起脂肪酸氧化代謝障礙易感因素中的重癥患者外源性糖皮質(zhì)激素或兒茶酚胺的注入丙泊酚使用量＞4輸注時間＞48h低齡（<16y）嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸源性的疾病碳水化合物攝入不足亞臨床狀態(tài)的線粒體疾病35易感因素中的重癥患者35主要臨床特征在已發(fā)表的83篇病例報道中最常見的首發(fā)癥狀：代謝性酸中毒86%心功能不全88%橫紋肌溶解45%腎功能衰竭37%高酯血癥15%..2009;13(5)16936主要臨床特征在已發(fā)表的83篇病例報道中..2009的發(fā)生特點

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生

24歲男性，因脊髓損傷入院，丙泊酚最大輸注速率為2.61，持續(xù)輸注僅15h后，患者出現(xiàn)代酸、肌鈣蛋白和增高，之后急性腎衰、高血鉀、心動過緩，最終死亡45歲男性患者，丙泊酚下行肺V射頻消蝕術(shù)，丙泊酚平均劑量2.61，持續(xù)輸注僅8h，患者出現(xiàn)代酸、室速、心衰.2005;3:257-937的發(fā)生特點

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生

24歲男性，因