醫(yī)學(xué)-冠心病介入治療新進(jìn)展

冠心病治療新進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院馮書文先看看心臟人的心臟每天跳動(dòng)十萬(wàn)次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血液的過(guò)程中，自身也要消耗能量，這些能量來(lái)自于血液中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。堵了又會(huì)怎么樣呢？怎么辦？其結(jié)果將是…………正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時(shí)過(guò)晚!亡羊補(bǔ)牢，未為晚也！常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〔平板，踏車〕、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影！正常的冠狀動(dòng)脈郭師傅的故事郭師傅的故事實(shí)際上，沒(méi)有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以到達(dá)99％以上。在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。急性心肌堵塞的溶栓治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥〔ACS〕發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：根底病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓〞ST段壓低者：根底病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓〞AMI治療歷程1960s以前

—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s

—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓治療的理論根底源于2個(gè)觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時(shí)進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。凝血過(guò)程

3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ〔凝血酶原〕激活成Ⅱa〔凝血酶原〕，③因子Ⅰ〔纖維蛋白原〕激活成Ⅰa〔纖維蛋白〕。因子Ⅹ的激活通過(guò)：內(nèi)源性途徑〔Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ〕；外源性途徑〔Ⅲ，Ⅶ〕。血小板〔提供磷脂說(shuō)明〕在兩途徑中起重要作用纖溶過(guò)程

激活物〔溶栓劑〕↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑↓纖維蛋白〔纖維蛋白原〕→→降解產(chǎn)物溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶〔SK〕①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原〔間接激活作用〕④用法：150萬(wàn)U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過(guò)敏反響，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)〔血漿〕及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶〔UK〕①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無(wú)抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬(wàn)U/kg，30分鐘靜滴第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)〞現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過(guò)敏反響。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第二代〕茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物〔APSAC〕①理論上有選擇性，臨床未證實(shí)②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性③有抗原性各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第二代〕組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)〔特異性〕④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第二代〕單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑〔scu－PA〕①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無(wú)活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時(shí)選擇性局部喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用〔小劑量各10mg〕第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，防止了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對(duì)0.55%)第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitations)：

1．

90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上研發(fā)第三代溶栓劑各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第三代〕重組纖溶酶原激活劑〔r－PA〕①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬(wàn)U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第三代〕n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第三代〕TNK－tPA改變t-PA分子3個(gè)部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡(jiǎn)介〔第三代〕葡激酶〔SAK〕1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌〔血塊溶解〕SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性〔間接與特異性的根底〕血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用〔與SK不同〕亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價(jià)格各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：

Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬(wàn)U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬(wàn)U

UK：4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③病癥出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)。≥12小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張當(dāng)然再灌注越早越好溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問(wèn))4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒?dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓過(guò)程中本卷須知爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過(guò)程中密切觀察病癥和體征變化查心肌酶變化〔10小時(shí)后2小時(shí)一次〕溶栓治療的療效溶栓劑與撫慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及撫慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者

62％6小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院，90％患者<75歲

20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效結(jié)果

1.從ECG來(lái)說(shuō)前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。

2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益

3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無(wú)急診PTCA之可能的情況下。

5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。

6．從絕對(duì)死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人

7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接比照了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬(wàn)U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或撫慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%

出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬(wàn)U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級(jí)血流組為7.4%TIMI－3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō)TIMI3級(jí)分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)TIMI1級(jí)：有造影劑通過(guò)病變TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無(wú)效;②抗炎，正在研究之中。無(wú)再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及病癥開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流〔TIMI3級(jí)〕4－6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及““機(jī)化〞(Organized),溶栓效果差溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究說(shuō)明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，局部溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重剩余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過(guò)程→再堵

溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭(zhēng)議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)說(shuō)明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個(gè)大型臨床試驗(yàn)〔3期〕正在驗(yàn)證其有效性和平安性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過(guò)60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對(duì)無(wú)病癥下壁AMI者可能無(wú)益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重剩余狹窄行PCI，目前資料顯示無(wú)益處延遲PCI：溶栓后2－7天對(duì)具有剩余狹窄病變進(jìn)行的PCI，平安，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(病癥發(fā)作后)者可能有益②假設(shè)挽救性PTCA不成功，那么預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過(guò)程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時(shí)間比胸痛－球囊(pain-balloon)時(shí)間重要如果門－球囊時(shí)間>2h，那么介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及〔或〕半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。介入心臟病學(xué)

心臟導(dǎo)管的奠基人(德國(guó))WernerForssmann

1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik〞 Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團(tuán)去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課〞 Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)啟示：

?勇于獻(xiàn)身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮

Intervention1984CoronaryIntervention1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入介入心臟病學(xué)怎么做冠狀動(dòng)脈造影和介入治療？動(dòng)脈穿刺的過(guò)程造影的過(guò)程正常的冠狀動(dòng)脈支架的方法劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時(shí)〞于2006-3-17急診以“冠心病、急性心肌堵塞〞于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫抖，陳舊性前壁心肌堵塞，高血壓病2級(jí)〔極高危〕，右側(cè)乳腺癌立即安裝臨時(shí)心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴(yán)重病變，對(duì)其“罪犯〞血管－－右冠狀動(dòng)脈實(shí)行介入治療，在右冠狀動(dòng)脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。那些病人需要作介入治療？PCI適應(yīng)證

〔歐洲心臟協(xié)會(huì)指南2005〕穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥〔1〕有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者〔I，A〕ACME研究：?jiǎn)巍㈦p支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運(yùn)動(dòng)耐量ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴(yán)重缺血患者2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案6.6%缺血指導(dǎo)的方案4.4%、血管重建方案1.1%

穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥〔2〕穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥〔3〕自身冠狀動(dòng)脈denovo病變常規(guī)置入支架〔IA〕BENESTENT－1STRESS大隱靜脈橋denovo病變常規(guī)置入支架〔IA〕SAVED，VENESTENT確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險(xiǎn)〔-〕出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈穿