藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則版課件

解讀抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科俞云松我國面臨的耐藥問題曾提出“金磚四國〞概念的英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆?奧尼爾指出，2021年北京將舉辦G20峰會，中國應(yīng)將抗生素耐藥感染列入討論內(nèi)容。如果我們不采取相應(yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死威脅，而這一威脅將使得中國在過去十年取得的經(jīng)濟(jì)成就及未來巨大的開展?jié)摿Χ继幱谖ｋU之中。全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染將會令中國損失20萬億美元，而更加令人震驚的是，這將還會導(dǎo)致每年一百萬人口的死亡。到2050年因耐藥感染導(dǎo)致的死亡將令全球GDP下降2.0至3.5個百分點，并造成全球范圍內(nèi)每年一千萬人口的死亡。細(xì)菌耐藥性的形成

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

〔2021年〕參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院不動桿菌屬對碳青霉烯類的耐藥率

(CHINET2005-2021)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率

(CHINET2005-2021)定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：洗手手套,隔離衣,口罩的使用患者/家屬對隔離的態(tài)度病房擁擠定植患者的隔離護(hù)士/患者比率環(huán)境清潔護(hù)工的依從Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)多重耐藥菌流行主要方式〔院內(nèi)感染播撒：定植到感染〕耐藥革蘭陰性菌對臨床造成嚴(yán)重威脅CRE被列為“緊急威脅〞MDRAB、MDRPA“嚴(yán)重威脅〞年份銷售額（百萬元）200979782010103682011104422012123772013131722021-2021年我國獸用抗菌藥制劑銷售額2021年,國內(nèi)銷量排名前幾位的抗菌藥物種類：氟苯尼考多西環(huán)素阿莫西林恩諾沙星粘菌素E桿菌肽鋅中國獸藥產(chǎn)業(yè)開展報告,2021年份銷售額（百萬元）200910420106520117620121152013952021-2021年我國進(jìn)口獸用抗菌藥制劑銷售額2021年,銷量排名前二位(銷售額超千萬元)的進(jìn)口獸用抗菌藥制劑：頭孢噻呋晶體注射液(EXCEDE)鹽酸頭孢噻呋注射液(EFICUR)〔引自：中國農(nóng)大沈建忠教授〕抗菌藥物是防治人類和動物細(xì)菌感染的根本藥物人和動物共用同類甚至同種抗菌藥物人體病原菌60%以上來源于動物因此動物源耐藥菌的大量產(chǎn)生與廣泛傳播，勢必危及食品和公共衛(wèi)生平安養(yǎng)殖場廣泛使用抗菌藥物，造成了動物源耐藥菌的大量出現(xiàn)與廣泛傳播，使養(yǎng)殖場成為了耐藥菌的重要發(fā)源地，動物成為了耐藥菌/耐藥基因的重要貯庫Nature,25July2021,Vol499〔引自：中國農(nóng)大沈建忠教授〕抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2024/4/1Dr.HUBijie13手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，反復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）預(yù)防SSI的bundle你會如何處理？你會如何處理？你會如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染病原體對抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥藥物熱〔如對青霉素是否過敏更容易出現(xiàn)？〕你會如何處理？無咳嗽，咽部無充血，肺CT正常尿常規(guī)正常，支架已取深靜脈置管已拔心臟聽診未聞及雜音〔心內(nèi)膜炎？〕肝區(qū)輕叩痛〔肝膿腫？〕楊梅舌：念珠菌感染？你會如何處理？心超肝臟、腎周CT或B超

復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT如何設(shè)計抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H萬古霉素或替考拉寧或斯沃

氟康唑針200mgQD不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響評價抗菌藥物預(yù)防有效性的兩個重要指標(biāo)

比值比〔Oddsratio，OR〕等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，那么抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)〔Numbersneededtotreat，NNT〕NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價值越高NNT是本錢效益分析中一個重要參數(shù)，但與OR不成比例2024/4/1Dr.HUBijie232024/4/1Dr.HUBijie24特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防使用建議診療操作預(yù)防用藥建議推薦藥物血管造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不建議常規(guī)使用，對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，建議使用第一代頭孢菌素腫瘤物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防使用隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防使用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)建議使用一次第二代頭孢菌素或頭孢曲松不按照規(guī)定使用的病歷中需說明理由抗菌藥物治療性應(yīng)用根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用根本原那么關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反響。病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素Yes思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認(rèn)識的高級形式。臨床思維

對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高

●發(fā)熱的定義:當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱〔Fever〕

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大

追問病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛10年全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來追問病史：賣羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高熱白細(xì)胞正常，CRP增高全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常追問病史：有時視物：雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音非特異性感染相關(guān)實驗室指標(biāo)CBC:白細(xì)胞計數(shù)+分類體液白(有核)細(xì)胞計數(shù)+分類NAP積分ESRCRPPCTADAIL-6…………..CRP是急性炎癥活動度指標(biāo)

與感染嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性〔1〕CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥〔2〕CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾病〔3〕CRP值大于100mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測定，可用來對以下情況治療監(jiān)測：〔1〕

在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。〔2〕

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進(jìn)行抗菌藥物治療?！?〕

在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下JinM,KhanAI.Procalcitonin:usesintheclinicallaboratoryforthediagnosisofsepsis[J].LabMedicine,2021,41(3):173-177. 前降鈣素原，由116個氨基酸組成降鈣素編碼前降鈣素原的基因CALC-1的轉(zhuǎn)錄是組織特異性的。無感染發(fā)生時，在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中表達(dá)被抑制，僅在甲狀腺C細(xì)胞中表達(dá)；而感染發(fā)生時，非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中CALC-1基因轉(zhuǎn)錄增多PCT的臨床使用(ICU)*德國膿毒癥學(xué)會指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml說明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml說明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險

高風(fēng)險

非常高的風(fēng)險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTPCTisabettermarkerofsepsisthanCRP.ThecourseofPCTshowsaclosercorrelationthanthatofCRPwiththeseverityofinfectionandorgandysfunction.Atotalof800patientdayswereclassifiedintothefourcategories:negative,systemicinflammatoryresponsesyndrome,localizedinfection,andsepsisgroup(sepsis,severesepsis,orsepticshock)ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnoninfectedandlocalized-infectionpatientdayswere0.4and1.4ng/mL(p<.0001);themedianCRPplasmaconcentrationswere79.9and85.3mg/L(p=.08).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.756forPCT(95%confidenceinterval[CI],0.675-0.836),comparedwith0.580forCRP(95%CI,0.488-0.672)(p<.01).ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnonseptic(systemicinflammatoryresponsesyndrome)andseptic(sepsis,severesepsis,orsepticshock)patientdayswere0.4and3.65ng/mL(p<.0001),whereasthoseforCRPwere79.9and115.6mg/L(p<.0001).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.925forPCT(95%CI,0.899-0.952),comparedwith0.677forCRP(95%CI,0.622-0.733)(p<.0001)LuzzaniA,ComparisonofprocalcitoninandC-reactiveproteinasmarkersofsepsis.CritCareMed.2003Jun;31(6):1737-41.SignificantlyhigherPCTlevelscoulddifferentiateG-sepsisfromG+andfungemia.IncontrasttoCRP,PCTisagooddiscriminativebiomarkerindifferentbloodstreaminfections.Onehundredandsixty-sixsepticpatientswithpositivebloodcultureswereexaminedonC-reactiveprotein(CRP)andPCTonthesamedateofbloodcultureevaluation.Themedian(interquartilerange,IQR)ofCRPandPCTinG+,G-,andfungalcohortsandcomparisonofmeasuredvaluesbetweengroupsweremadeusingtheKruskal-WallistestwithsubsequentBonferroni'scorrections,withp<0.05.In83/166(50%)ofbloodcultures,G+microbes,78/166(47%)G-rods,and5/166(3%)fungiweredetected.PCTconcentrations(ng/ml)weresignificantlyhigherinG-comparedtoothercohorts:8.90(1.88;32.60)inG-,0.73(0.22;3.40)inG+,and0.58(0.35;0.73)infungi(p<0.00001).CRPconcentrationsdidnotdiffersignificantlyingroups.感染病科2021年30例血培養(yǎng)陽性患者PCT、CRP檢測結(jié)果細(xì)菌PCTng/mlCRPmg/LG-4.08(0.2;15)81.86(23.1;247.6)G+1.34(<0.05;8.6)68.18(11.3;225.9)F1.5(<0.05-4.1)25.73(2.9;46.3)我院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例CRP

2021年我科出院診斷為非感染性疾病患者43例

〔以發(fā)熱待查入院〕入院時炎癥指標(biāo)范圍均值PCT(ng/ml)<0.05-3.70.295CRP(mg/L)0.3-314.394.87ESR(mm/h)1->14073.643例非感染性疾病患者炎癥指標(biāo)情況

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時,可以快速反映治療效果CRP價值

半衰期為19小時CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右抗感染治療的種類經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、病癥、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療如何保證選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐藥性如何？4、感染的嚴(yán)重程度？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反響？(分層治療、個體化治療)正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷感染部位的診斷臨床病癥、體征客觀炎癥指標(biāo)病原體的評估與證實各類感染的特征實驗室結(jié)果的獲得耐藥性的評估與證實危險因素評估藥敏譜〔MIC〕及耐藥機(jī)制

感染嚴(yán)重程度的評估重癥感染與輕中度感染臨床病癥、體征客觀炎癥指標(biāo)IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會指南患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于收住我院。主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余1月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)全身發(fā)冷，伴有寒戰(zhàn)，乏力，感頭部脹痛，不劇能忍，無盜汗，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉，無全身關(guān)節(jié)疼痛，無淤血瘀斑，于當(dāng)?shù)卦\所測量體溫38℃；1月前患者就診于余姚市第四人民醫(yī)院，予查“CBC：WBC5.6*10^9/L，NE%57.9%。CRP1.0mg/L；胸片示：支氣管炎伴左肺感染〞，考慮肺部感染，予“頭孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g靜滴每天一次〞抗感染，同時予地塞米松治療6天后，體溫可降至正常。體溫降至正常后患者頭痛病癥可緩解，但多于午后體溫復(fù)升，體溫波動在37.4℃左右。

診斷？結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療入院當(dāng)天行腰穿，腦脊液檢查示：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會。中華外科雜志。2006年44卷23期-1594-1596頁2021-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞3-4/ul2021-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2021-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔屢次培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果外觀黃色清晰度微混李凡他試驗弱陽性有核細(xì)胞3-4/ul紅細(xì)胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細(xì)胞+++紅細(xì)胞1-2/ul2021.7.17肺部CT2021.6.21肺部CTCT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃馬斯平1.0ivq6h+安滅菌1.2ivq6hCRP變化曲線評估及證實病原體抗酸染色弱陽性不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響病例平板37℃孵育1天后組織涂布區(qū)域長出少量菌落，經(jīng)分純鑒定后為表皮葡萄球菌。平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，外表有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16SrRNA分子鑒定為Nocardiabrasiliensis〔巴西諾卡菌，99%〕評估及明確耐藥性ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTestMDRXDRorPDRESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London血流感染來源菌株ESBLs陽性率〔%〕(中國血流感染流調(diào))社區(qū)獲得〔CA〕產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險因素ClinMicrobiolInfect2021;16:147–151社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險因素JMicrobiolImmunolInfect2021;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長期的照顧機(jī)構(gòu)患者：王某某，女性，64歲主訴：右側(cè)踝部疼痛紅腫半月現(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)右側(cè)足跟部針刺樣疼痛，10天前右側(cè)踝部出現(xiàn)紅腫，呈進(jìn)行性加重，向右側(cè)踝關(guān)節(jié)上下蔓延，5天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白細(xì)胞3+，白細(xì)胞77，PCT0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢軟組織水腫明顯，肌間隙模糊、消失，筋膜增厚，右測腓腸肌間隙內(nèi)異常血管影，深靜脈血栓形成可能，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右側(cè)踝部水腫好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)開始出現(xiàn)膿腫，進(jìn)行性增大，3天前患者出現(xiàn)體溫升高，最高38.6度，1天前復(fù)查，WBC16.6x10^9/L,

N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血壓5年，血吸蟲病史40余年。否認(rèn)近期住院史、外傷史、針灸史等。病例抽取膿液送鏡檢、培養(yǎng)CA-MRSAClinicalPresentationCA-MRSA皮膚軟組織感染特征Prevalence,Severity,andTreatmentofCommunity-AcquiredMethicillin-ResistantStaphylococcusAureus(CA-MRSA)SkinandSoftTissueInfectionsin10MedicalClinicsinTexas:ASouthTexasAmbulatoryResearchNetwork(STARNet)StudyJABFMSeptember–October2021Vol.24No.5結(jié)果返回提示MRSAMLST結(jié)果返回為ST59CA-MRSA？臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭低溫〔36C〕比高熱〔>39C〕病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度重癥感染需要及時有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapyPSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡<50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2021;77:196-11合理評估感染患者病情，選擇恰當(dāng)治療場所

(以CAP為例)CritCareMed,2021;41(2):580-6372021嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2021年指南根底上修訂膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級80Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡〔>20ml/kg/24h〕無糖尿病病人高血糖〔>7.7mmol/l〕炎癥變量WBC增多或減少〔>12000/ul或<4000/ul〕WBC正常但幼稚細(xì)胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學(xué)變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿〔2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異?！睮NR>1.5或APTT>60s腸梗阻〔無腸鳴音〕血小板減少〔<100000/ul〕高膽紅素血癥〔TB>70umol/L〕組織灌注變量高乳酸血癥〔>1mmol/L〕毛細(xì)血管再灌注下降CritCareMed.2021Feb;41(2):580-637.Severesepsis定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙〔以下任一條由感染導(dǎo)致〕Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷〔無肺炎〕：PaO2/FiO2<250急性肺損傷〔肺炎〕：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.582重癥膿毒癥及膿毒性休克CritCareMed,2021;41(2):580-637InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI適宜的抗菌藥物選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused〔所選的抗菌藥物對病原菌敏感〕正確的時機(jī)、劑量和給藥途徑--確保感染部位到達(dá)有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當(dāng)〕Useoptimaldosing(PDprofiling)〔適宜的劑量，PK/PD〕----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection〔適宜給藥途徑〕ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委烶K/PDparameters‘ｈｏｕｒ〔μg/mL〕CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗菌藥物：

T>MIC明顯縮短濃度依賴性抗菌藥物