亞低溫在神經外科應用

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科孟慶海亞低溫在神經外科的應用歷史回顧50年代：將深低溫用于開胸心血管直視手術。60－70年代：深低溫體外循環(huán)用于顱內動脈瘤的手術。80年代中后期：亞低溫對實驗性腦缺血具有保護作用。90年代以后：亞低溫能夠顯著降低顱腦損傷的死殘率。低溫療法概念及分類低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法。國際上將低溫分為：輕度低溫：33－35℃;Mildhypothermia

中度低溫：28－32℃;Moderatehypothermia深度低溫：17－27℃;Severehypothermia超深低溫：16℃以下;Super-hypothermia亞低溫概念80年代末90年代初，國內外學者研究發(fā)現(xiàn)，將腦溫下降2~3℃（亞低溫）對腦損傷也有保護作用，能顯著降低重型顱腦外傷患者的死殘率，且無深低溫的各種并發(fā)癥，使低溫治療重新引起人們的興趣。1993年江基堯提出了亞低溫的概念：將28－35輕中度低溫定義為亞低溫。

32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。目前國內外臨床多采用32－35℃亞低溫治療重型顱腦損傷患者。亞低溫治療的適應癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷高血壓腦出血難以控制的顱內高壓中樞性高熱所有原因的心肺復蘇術后的患者亞低溫治療的禁忌癥失血性休克嚴重心肺疾患16歲以下的兒童70歲以上的老人亞低溫治療顱腦損傷可能的機制一、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積腦損傷后局部腦組織對葡萄糖利用率出現(xiàn)明顯障礙，亞低溫能促進葡萄糖利用率的恢復。顯著減少腦組織中乳酸含量，能使腦組織ATP能量維持在正常范圍。二、保護血腦屏障，減輕腦水腫美國邁阿密大學Dietrich等研究發(fā)現(xiàn)：腦缺血動物在正常腦溫時，大腦半球血腦屏障明顯破壞；而30－33℃低溫腦缺血動物的血腦屏障則完全正常。三、抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用研究證明，30－34℃低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放，減小其對于神經元的毒性作用。江基堯發(fā)現(xiàn)30℃低溫能有效降低實驗性腦外傷腦脊液中乙酰膽堿含量，減輕乙酰膽堿對腦神經元毒性作用。亞低溫還能明顯抑制腦損傷后多巴胺、去甲腎上腺素和5－羥色胺等單胺類物質生成和釋放，從而阻斷其對神經細胞的損害作用。四、減少鈣內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用日本學者采用微熒光測定法觀察不同溫度（31－37℃）對缺氧后腦切片神經元內鈣離子濃度的影響，結果發(fā)現(xiàn)31－33℃低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經元鈣離子內流，降低神經細胞內鈣離子濃度。另外，有人研究發(fā)現(xiàn)亞低溫能使缺血性腦組織蛋白激酶C活力恢復正常水平。蛋白激酶C是一種鈣/磷脂依賴酶，對細胞內鈣濃度、神經遞質釋放和基因表達都有重要的調節(jié)作用。腦損傷后腦細胞蛋白的合成明顯降低，特別是重要的細胞結構蛋白微管相關蛋白2（MAP2）含量也相助降低。研究發(fā)現(xiàn)，30℃低溫能有效地使腦損傷動物腦組織蛋白質合成以及微管蛋白2含量恢復至正常水平。說明亞低溫對腦損傷后腦神經細胞結構具有保護作用。五、減少結構蛋白破壞，促進腦細胞功能修復六、減輕彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是導致顱腦損傷患者死殘的主要病理基礎，尤其是腦干網狀上行激活系統(tǒng)軸索損傷是導致長期昏迷的確切因素。最近研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷程度，為亞低溫治療顱腦傷提供了有力的病理形態(tài)學證據(jù)。亞低溫治療的臨床應用亞低溫治療顱腦損傷和腦缺血的實驗研究，為其臨床應用提供了可靠的實驗依據(jù)。初步臨床研究結果顯示，亞低溫治療是安全、有效的治療方法。能夠有效地改善重型顱腦損傷的預后。此外，我們將亞低溫用于高血壓腦出血的臨床治療，取得較好的治療效果。？何時開始降溫？怎樣進行降溫？維持多長時間？如何進行復溫？治療時機傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內開始降溫均有效。臨床亞低溫治療開展條件（硬件設施）

完善的ICU病房（包括良好的監(jiān)測條件、環(huán)境消毒設施、交叉感染的隔離措施）快速、恒定的降溫設施（環(huán)境降溫設備、病人降溫設備）質量可靠的呼吸機、床旁氣管插管或氣管切開準備顱內壓監(jiān)測儀器優(yōu)點：機器體積小，制冷無噪音缺點：制冷速度慢，易損壞，維修費高半導體冰毯

（以半導體作為制冷源）優(yōu)點：制冷速度快，功率大，效果可靠，可一機多毯。不易損壞，維修費用低缺點：噪聲大，向環(huán)境散熱，空壓機冰毯：(通過空壓機壓縮冷媒制冷)鞘入式血管內降溫儀優(yōu)點：降溫迅速，沒有低溫對皮膚的損害，無需特殊體位缺點：設備昂貴，需降溫鞘置入的相關技術亞低溫治療的人員準備專業(yè)培訓的神經外科醫(yī)師經驗豐富的NICU護理人員實施方法病人明確診斷、或手術后送入NICU，行床旁監(jiān)護體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、顱內壓監(jiān)測行氣管切開和和呼吸機輔助呼吸、靜脈搏泵入冬眼肌松全劑（氯丙嗪、異丙嗪、卡肌寧）誘導降溫期可靜推卡肌寧阻斷呼吸，采用完全機械通氣。在2-4小時后降至32-35℃。注意事項在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的常用的探測體溫的部位：鼻咽、食管、直腸每隔4-12小時測定血氣、血糖、血乳酸及電解質有條件可監(jiān)測連續(xù)腦組織血氧分壓及腦溫監(jiān)測亞低溫治療過程常用的藥物治療若出現(xiàn)皮膚花斑或手足青紫等周圍循環(huán)障礙，多系周圍血管強力收縮所致，可用阿托品、東莨菪堿等也可用單硝酸異山梨酯、硝酸甘油、立及丁、硝普鈉血壓下降時，可選用多巴胺、阿拉明等，以維持血壓在相對正常水平亞低溫時間一般2-14天顱腦外傷有顱高壓的病人，應在顱內壓正常后再維持亞低溫24小時。復溫方法決定復溫時采用每4小時復溫1℃的速度在10-20小時之間內使病人體溫恢至正常。常見并發(fā)癥多尿電解質紊亂、酸中毒心律紊亂和血壓變化機體免疫力下降和系統(tǒng)感染肺水腫、肺炎白細胞、血小板減少其他問題復溫過程中易出現(xiàn)ICP的“反跳”現(xiàn)象個案報道亞低溫治療過程中可以出現(xiàn)胰腺炎腎功能衰竭肺栓塞現(xiàn)象研究報告一亞低溫對大鼠高血壓腦出血水通道蛋白的表達及其意義研究目標及觀察指標探討亞低溫治療高血壓腦出血的治療機制及治療時間窗。觀察指標：1.腦水腫指標：腦含水量

2.水通道蛋白（aquaporin

，AQP）3.病死率結扎腎動脈制作大鼠高血壓模型6周后建立腦出血模型亞低溫治療組：降至32－33℃。各組間含水量比較亞低溫顯著減少腦組織含水量400倍常溫組(N）AQP-4和S－100高表達，胞膜為紅褐色，胞質藍色顆粒亞低溫治療可顯著減少AQP-4的表達400X研究結果證明：亞低溫治療不僅可以明顯減少腦含水量，也可以下調AQP-4表達，說明低溫尤其是早期低溫（8小時內應用低溫治療）能減少腦水腫。研究報告二亞低溫對重癥高血壓腦出血細胞凋亡的影響亞低溫抑制細胞調亡亞低溫可減少CytoC釋放和Bax

的表達，同時增加Bcl-2表達而減少細胞的凋亡。亞低溫通過抑制Fas

及FasL

的表達減少細胞凋亡，是亞低溫減少細胞凋亡的機制之一。結論亞低溫組腦脊液／血清蛋白比值較常規(guī)治療組低，說明早期亞低溫對于血腦屏障有保護作用。亞低溫治療可以顯著降低腦脊液sFas濃度，說明壓低溫通過抑制Fas-FasL系統(tǒng)來減輕神經細胞凋亡。研究報告三亞低溫聯(lián)合經側裂手術治療高血壓腦出血的臨床觀察一般資料1999年～2005年收治高血壓腦出血病人中，選擇58例基底節(jié)區(qū)腦出血病人，隨機分組。28例病人進行亞低溫聯(lián)合手術治療，30例病人作為對照組。兩組各項臨床資料均有可比性。其中，男31例，女27例；年齡47～72歲，平均54歲。入院時昏迷56例，嗜睡或昏睡2例，出現(xiàn)小腦幕切跡疝者6例。所有病人的出血量均在30毫升以上，無嚴重心血管疾患，無手術麻醉絕對禁忌證者。手術方法

本組58例均在發(fā)病7h內手術。全麻后，于健側行側腦室外引流術，以備術后檢測顱內壓。常規(guī)翼點入路開顱，顯微鏡下在外側裂銳性分開蛛網膜，逐步深入到島葉皮質表面，在無血管區(qū)作一長約2cm切口。盡可能全部清除血腫，術畢顱壓較高可去骨瓣減壓。亞低溫降溫方法及時程試驗組28例病人均行急診開顱顯微手術血腫清除，術后氣管插管進入神經外科重癥監(jiān)護室。同時根據(jù)情況適當給予冬眠合劑。呼吸機完全機械通氣模式輔助呼吸，2h內開始降溫，溫度設置最底線32℃，上限34℃。同時監(jiān)測腋溫和肛溫，平均4h肛溫可以降至35℃左右，并使體溫維持在32～34℃。亞低溫治療持續(xù)時間48～72h，平均56.8h。復溫方法：逐漸降低冬眠藥物劑量，調整降溫毯的溫度上限值，平均每4個小時復溫1℃。顱內壓監(jiān)護顱內壓監(jiān)護采用側腦室外引流，準確的記錄顱內壓變化。每隔12h測定血糖、血氣和血電解質，對病情有變化者隨時復查。結果亞低溫組顱內壓顯著低于對照組（P<0.05）,見表1，顱內壓開始明顯下降的時程分別是：亞低溫組9h，對照組16h。

組別

n術后第1d

術后第4d

亞低溫組

283.75±0.22.46±0.3對照組

304.14±0.33.86±0.4表1

亞低溫組和對照組患者的顱內壓比較kPa

亞低溫治療對患者預后的影響

兩組結果見表2，亞低溫組病死率明顯低于對照組（P<0.05），術后3月ADL分級法生存質量良好率顯著高于對照組（P<0.05）。表2亞低溫組與對照組ADL分級法預后比較例數(shù)（％）組別

nⅠ級

Ⅱ級

Ⅲ級

Ⅳ級

Ⅴ級

死亡亞低溫組

285（17.8）

6（21.4）

10（35.7）

6（21.4）

2（7.1）

1（3.5）對照組

302（6.7）

4（13.3）

6（20.0）

10（33.3）

4（13.3）

4（13.3）