內(nèi)科學(xué)-第二篇-第五章-肺結(jié)核

講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種。第一頁(yè)，共81頁(yè)。講授主要內(nèi)容概述和定義病因和發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第二頁(yè)，共81頁(yè)。概述和定義

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見，建國(guó)以來在結(jié)核病防治上的巨大成就。但控制和消滅結(jié)核病尚待進(jìn)一步努力。第三頁(yè)，共81頁(yè)。流行病學(xué)：1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。第四頁(yè)，共81頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核菌

1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長(zhǎng)緩慢，抵抗力強(qiáng)。

脂質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

2、菌壁蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)第五頁(yè)，共81頁(yè)。第六頁(yè)，共81頁(yè)。細(xì)胞（本身吸附）抗原＋抗體補(bǔ)體系統(tǒng)NK細(xì)胞吞噬細(xì)胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白細(xì)胞集聚細(xì)胞溶解細(xì)胞溶解細(xì)胞溶解（ADCC）細(xì)胞吞噬溶解II型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生過程第七頁(yè)，共81頁(yè)。第八頁(yè)，共81頁(yè)。遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與。第九頁(yè)，共81頁(yè)。第十頁(yè)，共81頁(yè)。

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群：A、B、C、D

5、耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌。

天然耐藥繼發(fā)耐藥

6、非結(jié)核分枝桿菌第十一頁(yè)，共81頁(yè)。A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第十二頁(yè)，共81頁(yè)。（二）感染途徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

第十三頁(yè)，共81頁(yè)。

（三）人體的反應(yīng)性1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。IV型變態(tài)反應(yīng)2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。第十四頁(yè)，共81頁(yè)。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象第十五頁(yè)，共81頁(yè)。Koch現(xiàn)象

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體第十六頁(yè)，共81頁(yè)。

病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。第十七頁(yè)，共81頁(yè)。（一）基本病理改變滲出增殖第十八頁(yè)，共81頁(yè)。1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

第十九頁(yè)，共81頁(yè)。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。第二十頁(yè)，共81頁(yè)。外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第二十一頁(yè)，共81頁(yè)。（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散第二十二頁(yè)，共81頁(yè)。組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死第二十三頁(yè)，共81頁(yè)。干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌

液化與空洞形成第二十四頁(yè)，共81頁(yè)。通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散第二十五頁(yè)，共81頁(yè)。消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變第二十六頁(yè)，共81頁(yè)。滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散第二十七頁(yè)，共81頁(yè)。

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化第二十八頁(yè)，共81頁(yè)。

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化第二十九頁(yè)，共81頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

第三十頁(yè)，共81頁(yè)。（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

第三十一頁(yè)，共81頁(yè)。望觸叩聽浸潤(rùn)性肺結(jié)核第三十二頁(yè)，共81頁(yè)。望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液第三十三頁(yè)，共81頁(yè)。望觸叩聽干酪樣肺炎第三十四頁(yè)，共81頁(yè)。望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第三十五頁(yè)，共81頁(yè)。（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

第三十六頁(yè)，共81頁(yè)。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性。第三十七頁(yè)，共81頁(yè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動(dòng)性分類（傳染性）治療

第三十八頁(yè)，共81頁(yè)。（一）類型五型

診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型第三十九頁(yè)，共81頁(yè)。(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化第四十頁(yè)，共81頁(yè)。右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶第四十一頁(yè)，共81頁(yè)。(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第四十二頁(yè)，共81頁(yè)。急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變第四十三頁(yè)，共81頁(yè)。雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣第四十四頁(yè)，共81頁(yè)。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變第四十五頁(yè)，共81頁(yè)。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。第四十六頁(yè)，共81頁(yè)。滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核第四十七頁(yè)，共81頁(yè)。增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。

第四十八頁(yè)，共81頁(yè)。浸潤(rùn)性肺結(jié)核第四十九頁(yè)，共81頁(yè)。干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型第五十頁(yè)，共81頁(yè)。第五十一頁(yè)，共81頁(yè)。第五十二頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。第五十三頁(yè)，共81頁(yè)。右上肺結(jié)核球第五十四頁(yè)，共81頁(yè)。左上肺結(jié)核球鈣化第五十五頁(yè)，共81頁(yè)。慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張

第五十六頁(yè)，共81頁(yè)。第五十七頁(yè)，共81頁(yè)。第五十八頁(yè)，共81頁(yè)。（四）結(jié)核性胸膜炎IV型第五十九頁(yè)，共81頁(yè)。肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型第六十頁(yè)，共81頁(yè)。（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。第六十一頁(yè)，共81頁(yè)。（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

第六十二頁(yè)，共81頁(yè)。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第六十三頁(yè)，共81頁(yè)。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第六十四頁(yè)，共81頁(yè)。（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

第六十五頁(yè)，共81頁(yè)。右上肺肺炎第六十六頁(yè)，共81頁(yè)。肺癌第六十七頁(yè)，共81頁(yè)。肺結(jié)核肺癌第六十八頁(yè)，共81頁(yè)。右上肺肺膿腫第六十九頁(yè)，共81頁(yè)。支氣管擴(kuò)張第七十頁(yè)，共81頁(yè)。

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療第七十一頁(yè)，共81頁(yè)。一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物第七十二頁(yè)，共81頁(yè)。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第七十三頁(yè)，共81頁(yè)。初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE