免疫治療免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理PowerPoint-演示文稿

2020-09-06

免疫治療免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理

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01免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則02目錄201免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理原

什么是irAEs？免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)阻斷T細(xì)胞負(fù)性調(diào)控信號(hào)，解除免疫抑制，增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí)，也可能異常增強(qiáng)自身正常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫耐受失衡累及到正常組織時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)，稱為irAEsirAEs可發(fā)生于全身各個(gè)器官幾乎可以影響全身各個(gè)器官常見的irAEs：皮疹、結(jié)腸炎、垂體炎、甲狀腺炎、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、貧血等危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、腦炎和肝炎免疫相關(guān)不良反應(yīng)(Immune-RelatedAdverseEvents,irAEs)MartinsF,etal.NatRevClinOncol.2019;16(9):563-580.3什么是irAEs？irAEs可發(fā)生于全身各個(gè)器官免疫相目錄免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)的處理4目錄免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)的最常見的靶器官：

皮膚：44%

胃腸道：35%內(nèi)分泌系統(tǒng)：6%肝臟：5%神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、血液、眼睛：很少涉及3級(jí)及以上：

胃腸道：11%

皮膚、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝臟：不到5%常見irAEs：皮膚毒性、胃腸道毒性、內(nèi)分泌系統(tǒng)毒性CTLA-4抑制劑所致不良反應(yīng)(一項(xiàng)納入1265例患者的薈萃分析)WangY,etal.JAMAOncol.2019;5(7):1008-1019.BertrandA,etal.BMCMed.2015;13:211.PD-(L)1抑制劑所致不良反應(yīng)(一項(xiàng)納入20128例患者的薈萃分析)5最常見的靶器官：

皮膚：44%

胃腸道：35%常見irAENCCNESMOSITCASCOCSCO隨著ICIs的廣泛應(yīng)用，irAEs管理指南/共識(shí)陸續(xù)發(fā)表6NCCNESMOSITCASCOCSCO隨著ICIs的廣泛應(yīng)免疫治療涉及：繼續(xù)使用、延遲/暫停、停用irAEs的一般處理原則繼續(xù)使用暫停使用局部使用糖皮質(zhì)激素，或全身使用糖皮質(zhì)激素，口服潑尼松，0.5-1mg/（kg.d）甲基潑尼松龍停用基于患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比討論是否恢復(fù)ICICs治療

全身使用糖皮質(zhì)激素治療口服潑尼松或靜脈使用1-2mg/（kg.d）甲基潑尼松龍永久停用全身糖皮質(zhì)激素治療靜脈使用1-2mg/（kg.d）甲基潑尼松龍，連續(xù)3天，若癥狀緩解逐漸減量至1mg/（kg.d）維持，后逐步減量，6周左右減至停藥出現(xiàn)輕度毒性（G1無需住院）出現(xiàn)中度毒性（G2無需住院）出現(xiàn)重度毒性（G3需住院治療）出現(xiàn)危及生命的毒性（G4住院治療，考慮收入ICU治療）7免疫治療涉及：繼續(xù)使用、延遲/暫停、停用irAEs的一般處理是最常見的不良事件，發(fā)生率高：通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)多數(shù)可以通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)而不會(huì)影響ICIs的繼續(xù)使用皮膚毒性(斑丘疹/皮疹)的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦G1斑疹/丘疹區(qū)域<10%全身體表面積(BSA)，伴或不伴癥狀(例如:瘙癢、灼痛或緊繃)繼續(xù)ICIs治療局部使用潤膚劑口服抗組胺藥物使用中等強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素(局部外用)必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查G2斑疹/丘疹區(qū)域占10%~30%全身BSA，伴或不伴癥狀(例如:瘙癢、灼痛或緊繃);日常使用工具受限局部使用潤膚劑口服抗組胺藥使用強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素外用和/或潑尼松，0.5~1mg/(kg·d)考慮暫停ICIs治療必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查考慮轉(zhuǎn)診至皮膚科并行皮膚活組織檢查G3斑疹/丘疹區(qū)域>30%全身BSA，伴或不伴癥狀(例:紅斑、紫癜或表皮脫落)，日常生活自理受限暫停ICIs治療使用強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素外用，潑尼松，0.5~1mg(/kg·d)(如無改善，劑量可增加至2mg/(kg·d)考慮住院治療請(qǐng)皮膚科急會(huì)診皮膚組織活檢必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查注射用卡瑞利珠單抗說明書.中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南,

2019納武利尤單抗注射液說明書帕博利珠單抗注射液說明書8是最常見的不良事件，發(fā)生率高：皮膚毒性(斑丘疹/皮疹)的處理分級(jí)a~c描述管理建議G1單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑＜10mm，伴或不伴有破裂出血繼續(xù)ICIs治療針對(duì)出血的患者，予以局部處理防治感染G2單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑＞10mm，伴或不伴有破裂出血繼續(xù)ICIs治療根據(jù)病情需要，考慮局部治療，如激光或外科切除針對(duì)出血的患者，予以局部處理防治感染G3多個(gè)結(jié)節(jié)，伴有感染暫停ICIs治療，直至毒性降至1級(jí)根據(jù)病情需要，考慮局部治療，如激光或外科切除伴有局部感染的患者，行抗感染治療由于CTCAE_4.03缺乏針對(duì)RCCEP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此分級(jí)參考了皮膚和皮下組織疾病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致RCCEP最常見的藥物是PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗

；所有報(bào)道的RCCEP都是Gl~G2，絕大部是G1(>80%)；大部分RCCEP出現(xiàn)在ICIs治療的第一個(gè)周期內(nèi)（73.1%）。到目前為止，尚無ICIs治療導(dǎo)致4-5級(jí)RCCEP的報(bào)道。皮膚毛細(xì)血管增生癥中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南,

20199分級(jí)a~c描述管理建議G1單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，最大胃腸毒性(腹瀉/結(jié)腸炎)的處理納武利尤單抗注射液說明書帕博利珠單抗注射液說明書注射用卡瑞利珠單抗說明書分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦G1無癥狀;只需臨床或診斷性觀察(1級(jí)腹瀉≤4次/日)化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能糞便檢查:鏡檢白細(xì)胞、蟲卵、寄生蟲、培養(yǎng)、病毒、艱難梭菌霉素、隱孢子蟲和培養(yǎng)耐藥病原體可繼續(xù)ICIs治療必要時(shí)口服補(bǔ)液、使用止瀉藥物對(duì)癥處理避免高纖維/乳糖飲食G2腹痛;大便黏液或帶血(2級(jí)腹瀉頻率4~6次/日)化驗(yàn)檢查和糞便檢查同上有結(jié)腸炎體征行胃腸X線檢查預(yù)約結(jié)腸鏡檢查和活檢

暫停ICIs治療無需等待結(jié)腸鏡檢查即可開始激素治療口服潑尼松，1mg/(kg·d)如48~72小時(shí)激素治療無改善或加重:增加劑量至2mg/(kg·d);考慮加用英夫利西單抗G3~G4G3:劇烈腹痛;大便習(xí)慣改變;需要藥物干預(yù)治療;腹膜刺激征(3級(jí)腹瀉頻率≥7次/日)G4:癥狀危及生命;需要緊急干預(yù)治療化驗(yàn)檢查和糞便檢查同上有結(jié)腸炎體征推薦腹盆腔增強(qiáng)CT預(yù)約結(jié)腸鏡檢查和活檢每天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、CRP飲食指導(dǎo)(禁食、流食、全腸外營養(yǎng));G3暫停ICIs治療;G4永久停用ICIs治療靜脈甲基潑尼松龍2mg/(kg·d)無需等待結(jié)腸鏡檢查即可開始激素治療

如48小時(shí)激素治療無改善或加重，在繼續(xù)應(yīng)用激素的同時(shí)考慮加用英夫利西單抗如果英夫利西單抗耐藥，考慮維多珠單抗是最常見的不良事件之一，發(fā)生率：

納武利尤單抗：13%

帕博利珠單抗：12%

卡瑞利珠單抗：0.9%出現(xiàn)腹痛、腹瀉，要警惕免疫相關(guān)性胃腸毒性的可能性

LarkinJ,etal.NEnglJMed.2015;373(13):1270-1.中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南,

201910胃腸毒性(腹瀉/結(jié)腸炎)的處理納武利尤單抗注射液說明書分級(jí)內(nèi)分泌系統(tǒng)毒性的處理中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南,

2019分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦甲狀腺功能減退G1無癥狀:只需臨床或診斷性檢查;無需治療繼續(xù)ICIs治療監(jiān)測TSH及游離T4，每4~6周1次如確診為中樞性甲狀腺功能減退，參照垂體炎治療G2有癥狀:需要行甲狀腺激素替代療法;日常使用工具受限繼續(xù)ICIs治療

TSH升高(>10μIU/ml)，補(bǔ)充甲狀腺素監(jiān)測TSH及游離T4，每4~6周1次請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診如確診為中樞性甲狀腺功能減退，參照垂體炎治療G3嚴(yán)重癥狀:個(gè)人自理能力受限;需要住院治療G4危及生命;需要緊急干預(yù)甲狀腺功能亢進(jìn)G1無癥狀:只需臨床或診斷性觀察;暫無需治療繼續(xù)ICIs治療，如果有癥狀，普萘洛爾、美替洛爾或者阿替洛爾口服緩解癥狀

4~6周后復(fù)查TFTs:如果已經(jīng)緩解，不需要進(jìn)一步治療;如果TSH仍然低于正常值，游離T4/總T3升高，建議行4小時(shí)或24小時(shí)攝碘率以明確是否有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)等甲狀腺功能亢進(jìn)通常會(huì)發(fā)展為甲狀腺功能減退，檢測血清TSH水平，如果TSH>10μIU/ml，則開始補(bǔ)充甲狀腺素G2有癥狀:需要行甲狀腺激素抑制治療;影響使用工具性日常生活活動(dòng)G3嚴(yán)重癥狀:個(gè)人自理能力受限;需要住院治療G4危及生命;需要緊急干預(yù)垂體炎暫停ICIs治療，直至急性癥狀緩解如果伴有臨床癥狀，可予甲基潑尼松龍/潑尼松，1~2mg

/(kg·d)根據(jù)臨床指征給予相應(yīng)激素替代治療請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診激素治療期間重視患者宣教，感染、創(chuàng)傷等知識(shí)考慮甲狀腺功能減退：出現(xiàn)無法解釋的乏力、體重增加、毛發(fā)脫落、畏寒、便秘、抑郁和其他癥狀考慮甲狀腺功能亢進(jìn)：出現(xiàn)無法解釋的心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少考慮垂體炎：出現(xiàn)無法解釋的持續(xù)頭痛和/或視覺障礙11內(nèi)分泌系統(tǒng)毒性的處理中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑1212131314141515肝臟毒性的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦G1AST或ALT<3倍正常值上限(ULN)

總膽紅素<1.5倍ULN繼續(xù)ICIs治療每周監(jiān)測1次肝功能如肝功能穩(wěn)定，適當(dāng)減少監(jiān)測頻率G2AST或ALT3~5倍ULN總膽紅素1.5~3倍ULN暫停ICIs治療0.5~1mg/kg潑尼松口服，如肝功能好轉(zhuǎn)，緩慢減量，總療程至少4周潑尼松劑量減至≤10mg/日，且肝臟毒性≤1級(jí)，可重新ICIs治療每3天檢測1次肝功能可選擇肝臟活檢G3AST或ALT5~20倍ULN總膽紅素3~10倍ULNG4:建議永久停用ICIs治療靜脈使用甲基潑尼松龍，1~2mg/kg，待肝臟毒性降至2級(jí)后，可等效改換口服的潑尼松并繼續(xù)緩慢減量，總療程至少4周3天后如肝功能無好轉(zhuǎn)，考慮加用麥考酚酯(500~1000mg，2次/日)不推薦使用英夫利西單抗G3:建議停用ICIs潑尼松劑量減至≤10mg/日，且肝臟毒性≤1級(jí)，可重新ICIs治療每1~2天檢測1次肝功能如麥考酚酯效果仍不佳，可選加用他克莫司請(qǐng)肝病專家會(huì)診進(jìn)行肝臟CT或超聲檢查考慮肝臟活檢G4AST或ALT>20倍ULN總膽紅素>10倍ULN主要表現(xiàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，伴或不伴有膽紅素升高發(fā)生時(shí)間：ICIs首次用藥后8~12周鑒別診斷：應(yīng)排除活動(dòng)性病毒性肝炎、其他疾病導(dǎo)致的肝臟損傷(如脂肪肝、酒精肝等)、其他藥物導(dǎo)致的肝損傷等肝癌合并病毒性肝炎的患者：可以安全使用ICIs，在首次ICIs使用前開始抗病毒治療，定期監(jiān)測HBV-DNA和HBV表面抗原和抗體16肝臟毒性的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦肺毒性(肺炎)的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦G1無癥狀;局限于單個(gè)肺葉或<25%的肺實(shí)質(zhì)基線檢查:胸部CT、血氧飽和度、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、TFTs、ESR、肺功能

考慮在3~4周后復(fù)查胸部CT及肺功能如影像學(xué)好轉(zhuǎn)，密切隨訪并恢復(fù)治療如影像學(xué)進(jìn)展，升級(jí)治療方案，暫停ICIs治療如影像學(xué)無改變，考慮繼續(xù)治療并密切隨訪直至出現(xiàn)新的癥狀酌情痰檢排除病原體感染

每2~3天進(jìn)行自我癥狀監(jiān)測，復(fù)查血氧飽和度每周復(fù)診，跟蹤癥狀變化、胸部體檢、重復(fù)血氧飽和度及胸部CTG2出現(xiàn)新的癥狀/或癥狀惡化，包括:呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和缺氧;涉及多個(gè)肺葉且達(dá)到25%~50%的肺實(shí)質(zhì)，影響日常生活，需要使用藥物干預(yù)治療行胸部高分辨率CT，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肺功能分析暫停ICIs治療，直至降至≤G1靜滴甲基潑尼松龍，1~2mg(/kg·d)，治療48~72小時(shí)后，若癥狀改善，激素在4~6周內(nèi)按照每周5~10mg逐步減量;若癥狀無改善，按G3~G4反應(yīng)治療;如不能完全排除感染，需考慮加用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

3~4周后復(fù)查胸部CT臨床癥狀和影像學(xué)緩解至≤G1，免疫藥物可在評(píng)估后使用行鼻拭子、痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)及藥敏、尿培養(yǎng)及藥敏等檢查排除病原體感染每3天監(jiān)測一次:病史和體格檢查、血氧飽和度(靜止和活動(dòng)狀態(tài)下)每周復(fù)查胸部CT、血液檢查、肺功能酌情行支氣管鏡或支氣管鏡肺泡灌洗，不典型病變部位考慮活檢G3嚴(yán)重的新發(fā)癥狀，累及所有肺葉或>50%肺實(shí)質(zhì)，個(gè)人自理能力受限，需吸氧，需住院治療行胸部高分辨率CT，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肺功能分析永久停用ICIs治療，住院治療如果尚未完全排除感染，需經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療;必要時(shí)請(qǐng)呼吸科或感染科會(huì)診靜脈滴注甲基潑尼松龍，2mg/(kg·d)，酌情行肺通氣治療;激素治療48小時(shí)后，若臨床癥狀改善，繼續(xù)治療至癥狀改善至≤G1，然后在4~6周內(nèi)逐步減量;若無明顯改善，可考慮接受英夫利昔單抗(5mg/kg)靜脈滴注，或嗎啡麥考酚，1g/次，2次/日，或靜脈注射免疫球蛋白行鼻拭子、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查排除病原體感染行支氣管鏡或支氣管鏡肺泡灌洗，不典型病變部位考慮活檢G4危及生命的呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，需要插管等緊急干預(yù)措施注射用卡瑞利珠單抗說明書NishinoM,etal.JAMAOncol.2016;2(12):1607-1616.OshimaY,etal.JAMAOncol.2018;4(8):1112-1115.中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南,

2019發(fā)生率：小于5%

(卡瑞利珠單抗3.6%)發(fā)生時(shí)間：相對(duì)較晚，中位發(fā)生時(shí)間2.8個(gè)月主要癥狀：呼吸困難(53%)、咳嗽(35%)、發(fā)熱(12%)、胸痛(7%)超過85%的患者可以通過停藥和免疫抑制治療得到緩解或治愈高危人群：接受EGFR-TKI聯(lián)合ICIs治療的驅(qū)動(dòng)基因敏感突變陽性的NSCLC患者；存在COPD、肺纖維化、肺部活動(dòng)性感染的患者17肺毒性(肺炎)的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III如何區(qū)分免疫相關(guān)性肺炎和放射性肺炎免疫相關(guān)性肺炎的臨床通常表現(xiàn)為呼吸困難，但1/3患者無任何臨床癥狀CSCO《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》2019中國醫(yī)藥指南.2012;10(31):72-74免疫相關(guān)性肺炎特征1放射性肺炎特征2發(fā)生時(shí)間免疫相關(guān)性肺炎可能在任何時(shí)間發(fā)生，但是與其他irAEs相比，肺炎發(fā)生的時(shí)間相對(duì)較晚，中位發(fā)生時(shí)間在2.8個(gè)月左右急性放射性肺炎出現(xiàn)在放療開始后的第1-3個(gè)月臨床表現(xiàn)呼吸困難（53%）、咳嗽（35%）、發(fā)熱（12%）或胸痛（7%），偶爾會(huì)發(fā)生缺氧且會(huì)快速惡化以致呼吸衰竭但是約1/3患者無任何癥狀，僅有影像學(xué)異常早期癥狀為低熱、干咳、胸悶；較嚴(yán)重者有高熱、呼吸困難、胸部疼痛、濕噦音或摩擦音少數(shù)患者還有痰出血或咯血、急性呼吸窘迫，甚至肺源性心臟病導(dǎo)致死亡。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)上多見磨玻璃結(jié)節(jié)影或斑片結(jié)節(jié)浸潤影，主要位于兩肺下葉為主，其次為中葉，上葉最少見；有別于分子靶向藥物所致的彌漫肺炎表現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎的影像學(xué)可表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為隱源性機(jī)化性肺炎、磨玻璃樣肺炎、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎和其他非特異性肺炎照射部位密度較高的毛玻璃樣的陰影，似有許多片狀和網(wǎng)狀的陰影，邊緣尚清晰少數(shù)伴有隔角粘連或有少量胸水慢性期出現(xiàn)纖維索條影或局部胸膜肥厚等18如何區(qū)分免疫相關(guān)性肺炎和放射性肺炎免疫相關(guān)性肺炎的臨床通常表發(fā)生率：不超過1%癥狀：可能為非特異性的，如胸痛、呼吸急促、肺水腫等高風(fēng)險(xiǎn)人群：心血管病史、呼吸困難癥狀、基線心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)異常對(duì)基線檢查結(jié)果異?；蛞伤苹颊撸和扑]行ECG和心梗標(biāo)志物檢測心臟毒性的處理分級(jí)描述I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦G1輕度一過性反應(yīng)，不必中斷輸液，不必干預(yù)治療前推薦檢查ECG和檢測BNP、心梗標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白)輕度異常者治療期間密切隨訪G2治療或者中斷輸液，對(duì)癥處置(如抗組胺藥、NSAIDs、麻醉藥或靜脈輸液等);24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性用藥請(qǐng)心內(nèi)科積極處置基礎(chǔ)疾病(心衰、房顫等)主動(dòng)控制心臟疾病分析按因素(包括高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病等)G3延遲性(如不必快速對(duì)癥進(jìn)行處置，或暫時(shí)停止輸液);初始處理后癥狀再發(fā);住院治療處理后癥狀未能完全緩解立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，完善ECG檢查、心肌損傷標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白)、炎性標(biāo)志物(ESR、CRP、WBC)心臟彩超或MRI檢查心電監(jiān)護(hù)永久停用ICIs給予甲基潑尼松龍沖擊，1g/日，持續(xù)3~5天，治療至心功能恢復(fù)基線后，在4~6周內(nèi)逐漸減量評(píng)估其他原因:病毒滴度、超聲心動(dòng)圖、癥狀嚴(yán)重時(shí)行活檢G4威脅生命的后果;需要緊急處理永久停用ICIs，立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診

完善ECG檢查、心肌損傷標(biāo)志物(肌酸激酶和肌鈣蛋白)、炎性標(biāo)志物(ESR、CRP、WBC)心臟彩超或MRI檢查,心電監(jiān)護(hù)

永久停用ICIs給予甲基潑尼松龍沖擊，1g/日，持續(xù)3~5天，治療至心功能恢復(fù)基線后，