臨床診斷學(xué)-問(wèn)診-課件

ppt課件1

臨床診斷學(xué)

ClinicalDiagnosisppt課件1臨床診斷學(xué)

ClinicalDiagnos1ppt課件2

第二篇問(wèn)診

（Inquiry）ppt課件2第二篇問(wèn)診2精品資料精品資料3你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”臨床診斷學(xué)--問(wèn)診--ppt課件4ppt課件5

目的要求

(objectiveandrequirement)

充分認(rèn)識(shí)問(wèn)診的重要性掌握問(wèn)診的重要內(nèi)容與方法

ppt課件5目的要求5ppt課件6

問(wèn)診(inquiry)----

通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料,經(jīng)綜合分析作出臨床判斷。

問(wèn)診是病史采集（historytaking）的主要手段。ppt課件6問(wèn)診(inquiry)----6ppt課件7

一、問(wèn)診的內(nèi)容（Contentsofinquisition）ppt課件77ppt課件8

（一）一般項(xiàng)目（generaldata）姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度ppt課件8（一）一般項(xiàng)目（generaldata8ppt課件9

（二）主訴（chiefcomplaints）

患者感受最主要的痛苦或最明顯的

癥狀或體征

本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間

（＜20字）

ppt課件9（二）主訴（chiefcomplain9ppt課件10

注意：

●簡(jiǎn)明

●按時(shí)間先后排列

●癥狀、體征較多需綜合分析出更貼切的主訴

舉例：規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。發(fā)熱、咳嗽、胸痛三天。ppt課件10注意：10ppt課件11

（三）現(xiàn)病史

（historyofpresentillness）患病后發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過(guò)

1．起病情況與患病的時(shí)間

2．主要癥狀的特點(diǎn)

3．病因與誘因

4．病情的發(fā)展與演變

5．伴隨癥狀

6．診治經(jīng)過(guò)

7．病程中的一般情況ppt課件11（三）現(xiàn)病史11ppt課件12

（四）既往史（pasthistory）

既往健康狀況、過(guò)去曾患的疾?。ò▊魅静。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射過(guò)敏、尤與現(xiàn)病有密切關(guān)系疾病ppt課件12（四）既往史（pasthistory）12ppt課件13（五）系統(tǒng)回顧（systemsreview）

1.呼吸系統(tǒng)(respiratorysystem)

咳嗽(cough)

咳痰(sputum)

咯血(hemoptysis)

呼吸困難(dispnea)

胸痛(chestpain)

ppt課件13（五）系統(tǒng)回顧（systemsreview13ppt課件14

2.循環(huán)系統(tǒng)(circulationsystem)

心悸(palpitation)

心前區(qū)疼痛(epicardialpain)

活動(dòng)后氣急、下肢浮腫(limbsedema)

ppt課件142.循環(huán)系統(tǒng)(circula14ppt課件153.消化系統(tǒng)(digestionsystem)

腹痛(abdominalpain)腹瀉(diarrhea)

嘔吐(vomiting)噯氣(belch)

腹脹(abdominaldistension)

反酸(sourregurgitation)

嘔血(hematemesis)

ppt課件153.消化系統(tǒng)(digestions15ppt課件16

4.泌尿系統(tǒng)(urinarysystem)

尿頻(frequentmicturition)

尿痛(urodynia)

尿急(urgencyofurination)

血尿(hematuria)

排尿困難(urinarydysfunction)

ppt課件164.泌尿系統(tǒng)(urin16ppt課件175.造血系統(tǒng)(hemapoieticsystem)

皮膚蒼白(pale)

乏力(fatigue)

頭昏眼花(vertigo)

出血點(diǎn)(petechia)

瘀斑(ecchymosis)

淋巴結(jié)腫大(lymphadenectasis)

肝脾腫大(hepatosplenomegaly)ppt課件175.造血系統(tǒng)(hemapoietic17ppt課件18

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

(endocrinesystemandmetabolism)

多飲(polydipsia)

多尿(polyuria)

多食(overeating)

怕熱(afraidofheat)

乏力(fatigue)

肥胖/消瘦(obesity/magersucht)

色素沉著(pigment)

閉經(jīng)(amenorrhea)ppt課件186.內(nèi)分泌系統(tǒng)18ppt課件19

7.神經(jīng)系統(tǒng)

(centernervesystem)

頭痛(headache)

失眠(insomnia)

癱瘓(paralysis)

驚厥(convulsion)

嗜睡(lethargy)記憶力減退(hypomnesis)

性格失常(dispositiondisorder)ppt課件197.神經(jīng)系統(tǒng)(centernerv19ppt課件208.肌肉骨骼系統(tǒng)(muscleandbonesystem)

疼痛(pain)痙攣(spasm)

萎縮(atrophy)

癱瘓(paralysis)

關(guān)節(jié)紅腫/畸形(arthroncus/limbdeformation)

運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia)

肢體無(wú)力(limbfatigue)ppt課件208.肌肉骨骼系統(tǒng)(muscleand20ppt課件21

（六）個(gè)人史（personalhistory）

1．社會(huì)經(jīng)歷

2．職業(yè)及工作條件

3．習(xí)慣與嗜好

4．冶游史ppt課件21（六）個(gè)人史（personalhist21ppt課件22

（七）婚姻史（maritalhistory）

結(jié)婚年齡

配偶情況

夫妻關(guān)系

ppt課件22（七）婚姻史（maritalhi22ppt課件23

（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）

行經(jīng)期（天）初潮———末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

3—6天

例如：14————98.1.8（或48歲）

28—30天ppt課件23（八）月經(jīng)史（menstrualhi23ppt課件24

生育史（childbearinghistory）

妊娠x次順產(chǎn)x胎

流產(chǎn)x胎

早產(chǎn)x胎

難產(chǎn)及病情

ppt課件24生育史（childbearin24ppt課件25

（九）家族史（familyhistory）

直系親屬為主

健康狀況遺傳性疾病ppt課件25（九）家族史（familyh25ppt課件26

二、問(wèn)診的方法與技巧

(methodsandtechniqueofinquisition)ppt課件26二、問(wèn)診的方法與技巧26ppt課件27

1.

禮節(jié)性的交談開(kāi)始

2.

不生硬地打斷患者的敘述

3.

追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始確切時(shí)間至目前的演變過(guò)程

4.

問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目間使用過(guò)渡語(yǔ)言

5.據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)

ppt課件271.禮節(jié)性的27ppt課件28

6.提問(wèn)注意系統(tǒng)性、目的性避免重復(fù)提問(wèn)

7.詢(xún)問(wèn)每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)

8.

避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

9.

及時(shí)核實(shí)陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況

10.

儀表、禮節(jié)和友善的舉止ppt課件286.提問(wèn)注意系統(tǒng)性、目的性避免28ppt課件29

11.

恰當(dāng)運(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言

12.

詢(xún)問(wèn)經(jīng)濟(jì)情況及有無(wú)精神上支持

13.

了解患者的期望及就診確切目的和要求

14.

用巧妙而仔細(xì)的方法了解患者理解程度

15.

結(jié)束應(yīng)感謝患者的合作并說(shuō)明下一步計(jì)劃ppt課件2911.恰當(dāng)運(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言29ppt課件30

三、重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容與方法

(methodsandcontentsofkeyinquisition)ppt課件30三、重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容與方法30ppt課件31

重點(diǎn)的病史采集

（problem-focusedhistory

taking）對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）問(wèn)診、收集除現(xiàn)病史外的其他病史中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料ppt課件3131ppt課件32

※

具有病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)、病史資料分類(lèi)提出診斷假設(shè)的能力

※需做重點(diǎn)病史采集的主要是急診和門(mén)診

※

應(yīng)以較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行ppt課件32※具有病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)、病史32ppt課件33※

需獲得主要癥狀的發(fā)生、強(qiáng)度和頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等

※

病人的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容ppt課件33※需獲得主要癥狀的發(fā)生、強(qiáng)度和頻度、加33ppt課件34

四、特殊情況的問(wèn)診技巧(techniqueofinquisitionincertaincondition)ppt課件34四、特殊情況的問(wèn)診技巧34ppt課件35

（一）緘默與憂(yōu)傷

（二）焦慮與抑郁

（三）多話(huà)與嘮叨

（四）憤怒與敵意

ppt課件35（一）緘默與憂(yōu)傷35ppt課件36

（五）多種癥狀并存

（六）說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任

（七）文化程度低下或語(yǔ)言障礙

（八）

重危、晚期患者

ppt課件36（五）多種癥狀并存36ppt課件37

（九）殘疾患者

（十）

老年人

（十一）兒童

（十二）

精神疾病患者ppt課件37（九）殘37ppt課件38

第五篇病歷書(shū)寫(xiě)Historywriting

（P361）

ppt課件38第五篇病歷書(shū)寫(xiě)38ppt課件39

目的要求(objectiveandrequirement)1.充分認(rèn)識(shí)病歷是記錄病人發(fā)病情況、病情演變、治療措施的醫(yī)療檔案，是醫(yī)教研的原始資料，并具法律依據(jù)。2.通過(guò)學(xué)習(xí)，完成病歷采集、體檢，適當(dāng)參考輔助檢查，獨(dú)立繕寫(xiě)出格式規(guī)范的完整病歷;并逐步培養(yǎng)作出臨床診斷的正確思維方法和綜合分析能力。ppt課件39目的要求(objectivean39ppt課件40

本課重點(diǎn)(keypoint)

掌握病歷采集、體格檢查，適當(dāng)參考輔助檢查，獨(dú)立寫(xiě)出格式規(guī)范的完整病歷，并作出臨床診斷。ppt課件40本課重點(diǎn)(keypoint)40ppt課件41

病歷重要性（Historyimportant）

1.

發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療的系統(tǒng)記錄

2.

反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平

3.

醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)

4.

為醫(yī)教研提供寶貴資料

5.

是每位醫(yī)師必須的臨床基本功ppt課件41病歷重要性（Historyimpor41ppt課件42

病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求(generalrequirementofhistorywriting)ppt課件42病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求42ppt課件43

1.

內(nèi)容真實(shí)病歷客觀、反映真實(shí)、不臆想和虛構(gòu)

2.

格式規(guī)范傳統(tǒng)病歷和表格病歷

3.

描述精練用詞恰當(dāng)

4.

書(shū)寫(xiě)全面不遺漏、字跡清晰、不可潦草和涂改ppt課件431.內(nèi)容真實(shí)病歷客觀、反映真實(shí)43ppt課件44

病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容(kinds、rulesandcontentofhistory)ppt課件44病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容44ppt課件45

住院期間病歷（Admissionhistory）ppt課件45住院期間病歷45ppt課件46

一、住院病歷(Admissionhistory)

包括完整病歷、入院記錄、病程記錄會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等

必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成由實(shí)習(xí)或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

ppt課件46一、住院病歷(Admissionh46ppt課件47

（一）住院病歷格式與內(nèi)容

(formatandcontentofadmissionhistory)

一般項(xiàng)目（generaldata）

主訴（chiefcomplaints）

現(xiàn)病史（historyofpresentillness）

既往史（pasthistory）

ppt課件47（一）住院病歷格式與內(nèi)容47ppt課件48

系統(tǒng)回顧（systemsreview）

個(gè)人史（personalhistory）婚姻史（maritalhistory）月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）ppt課件48系統(tǒng)回顧（systemsre48ppt課件49

體格檢查（physicalexamination）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）摘要（abstract）初步診斷（primarydiagnosis）醫(yī)師簽名（signofthedoctor）ppt課件49體格檢查（physic49ppt課件50

（二）表格式住院病歷

（P364）

(admissionhistoryintable)

主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書(shū)寫(xiě)ppt課件50（二）表格式住院病歷（P364）50ppt課件51

（三）住院病歷舉例

(admissionhistorysampleclerking)

(P370)ppt課件51（三）住院病歷舉例51ppt課件52

二、常用醫(yī)療文件

(generalmedicalfiles)

（一）入院記錄(admissionrecord)

(P377）

1.

主訴及現(xiàn)病史同住院病歷、余簡(jiǎn)明記錄、勉去摘要

2.

重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、24h內(nèi)完成由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

3.入院記錄格式與內(nèi)容舉例

ppt課件52二、常用醫(yī)療文件(generalmed52ppt課件53

（二）病程記錄

(recordoftheillnessprocess)

1.病人住院期間病情發(fā)展變化和診治過(guò)程的全面記錄

2.根據(jù)病情可一日或數(shù)日或隨時(shí)記錄ppt課件53（二）病程記錄53ppt課件54

3.一般病程記錄的內(nèi)容：

①自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠大小便

②

病情變化、癥狀及體征新變化、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果分析、判斷和評(píng)價(jià)

ppt課件543.一般病程記錄的內(nèi)容：54ppt課件55③各種診療操作的記錄

④臨床診斷的補(bǔ)充或修正及修改依據(jù)

⑤各級(jí)醫(yī)師診治意見(jiàn)

⑥治療情況、用藥理由及反應(yīng)、醫(yī)囑變更及理由

ppt課件55③各種診療操作的記錄55ppt課件56⑦各科會(huì)診意見(jiàn)

⑧醫(yī)患間溝通情況

⑨病情有重大轉(zhuǎn)折或超過(guò)一個(gè)月作階段小結(jié)

⑩記錄時(shí)間及簽名ppt課件56⑦各科會(huì)診意見(jiàn)56ppt課件57

4.首次病程記錄要求：高度概括、突出重點(diǎn)提出診斷、鑒別診斷及依據(jù)檢查項(xiàng)目及其理由治療措施及診療計(jì)劃

ppt課件574.首次病程記錄57ppt課件58

（三）會(huì)診記錄(consultationrecord)

1.有關(guān)科室會(huì)診

2.集體會(huì)診（四）轉(zhuǎn)科記錄

(transferrecord)1.轉(zhuǎn)入

2.轉(zhuǎn)出

ppt課件58（三）會(huì)診記錄(consultatio58ppt課件59

（五）出院記錄(dischargerecord)

1.各常規(guī)項(xiàng)目

2.

各種特殊檢查號(hào)碼

3.

簡(jiǎn)述入院理由、病史及體征、主要檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)

ppt課件59（五）出院記錄(discharger59ppt課件604.出院時(shí)情況

5.

出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和要求

6.

在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院記錄”

①記錄日期與號(hào)碼

②住院經(jīng)過(guò)

③出院診斷

④出院時(shí)情況和醫(yī)囑

ppt課件604.出院時(shí)情況60ppt課件61

（六）死亡記錄(deathrecord)

（七）其他(others)

包括：術(shù)前小結(jié)術(shù)后記錄手術(shù)記錄ppt課件61（六）死亡記錄(dea61ppt課件62

三、再次住院病歷

(readmissionhistory)

1.

舊病復(fù)發(fā)再住院記入過(guò)去住院摘要及末次出院后到本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)、省略既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史

補(bǔ)充新的情況

2.

新患疾病再入院按完整住院病歷格式編寫(xiě)ppt課件62三、再次住院病歷(readmissio62ppt課件63門(mén)診病歷

(Outpatienthistory)ppt課件63門(mén)診病歷63ppt課件64

一、書(shū)寫(xiě)要求(requirementofwriting)1.

簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出

2.

待診1-2次不能確診應(yīng)會(huì)診或收入院

3.

急診病歷應(yīng)詳細(xì)記錄（時(shí)間、癥狀、

體征、搶救過(guò)程等）

4.

應(yīng)有簽全名或蓋章ppt課件64一、書(shū)寫(xiě)要求(requirem64ppt課件65

二、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

(contentsofwriting)

（一）初診(firstvisit)

封面填寫(xiě)、日期時(shí)間、主訴、病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)、簽全名

ppt課件6565ppt課件66

（二）復(fù)診(returnvisit)

日期時(shí)間、初診后情況、體檢、補(bǔ)充檢查、診斷、處理、簽全名ppt課件6666ppt課件67

三、門(mén)診病歷舉例

(Outpatienthistorysample)

（P381）ppt課件67三、門(mén)診病歷舉例67ppt課件68

第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法(Stepsofdiseasediagnosingandmethodsofclinicalthought)（P385）ppt課件68第六篇68ppt課件69

一、診斷疾病的步驟(stepsofdiagnosis)

（一）搜集資料（datacollection）

1.

病史(history)

2.

體格檢查(physicalexamination)

邊查邊問(wèn)、邊查邊想

(doingandthinking）

3.

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(laboratoryandotherexamination)

ppt課件69一、診斷疾病的步驟(stepso69ppt課件70

（二）分析綜合資料（dataprocessing）

資料分組（clustering）

形成假設(shè)（hypothesis）

印象（impression）

初步診斷（primarydiagnosis）

ppt課件70（二）分析綜合資料（datapr70ppt課件71

（三）驗(yàn)證或修正診斷（diagnosiscorrecting）

1.

對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)

2.

合理部署必要的檢查

3.

觀察疾病的過(guò)程

診斷指南（guideline）診斷樹(shù)

（diagnostictree）ppt課件71（三）驗(yàn)證或修正診斷（diagnosis71ppt課件72

二、臨床思維方法

(methodsofclinicalthought)

1.

臨床實(shí)踐

2.

科學(xué)思維

ppt課件72二、臨床思維方法72ppt課件73

（一）方法概要

(guideline)

1.應(yīng)用臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)形成的診斷模板

2.推理過(guò)程

3.檢驗(yàn)診斷過(guò)程ppt課件73（一）方法概要(guideli73ppt課件74

從解剖的觀點(diǎn)→→生理的觀點(diǎn)→→病

理生理的觀點(diǎn)→→致病原因→→病情

的輕重→→特殊的假說(shuō)及真?zhèn)巍b別診斷→→診斷→→檢查及處理措施