醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會(huì)

醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)院抗菌藥物管理及質(zhì)控指標(biāo)感染性疾病猖獗的黑暗時(shí)代（抗生素發(fā)現(xiàn)前）2感染性疾病猖獗的黑暗時(shí)代2抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)人類歷史上

最重大的成就之一！由于抗生素的發(fā)現(xiàn)（或發(fā)明），全人類的平均壽命增加了10歲。自抗生素1928年發(fā)現(xiàn)以來，鼠疫已是“強(qiáng)弩之末”，“白色瘟疫“-肺結(jié)核不在成為威脅人類健康的主要病種，腦膜炎、傷寒不在面目猙獰……結(jié)核病治療先驅(qū)特魯多教授（1848-1915）3抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)人類歷史上

最重目前我國(guó)抗生素使用情況不容樂觀4目前我國(guó)抗生素使用情況不容樂觀4抗菌藥物的不合理使用和過度使用是

微生物耐藥的主要原因2015年初，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆·奧尼爾指出，中國(guó)應(yīng)將抗生素耐藥感染列入2016年將在杭州舉辦的G20峰會(huì)的討論內(nèi)容?！叭绻覀儾徊扇∠鄳?yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死的威脅。”5抗菌藥物的不合理使用和過度使用是

微生物耐藥的主要原因中國(guó)在行動(dòng)！《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部令第84號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)）《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)）《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào)）《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]300號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2015]42號(hào)）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）6中國(guó)在行動(dòng)！《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求71、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求7頭孢他啶能否引進(jìn)？8頭孢他啶能否引進(jìn)？8992、抗菌藥物實(shí)行嚴(yán)格分級(jí)管理臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物非限制使用臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)安全有效、但對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)管理：102、抗菌藥物實(shí)行嚴(yán)格分級(jí)管理臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)權(quán)限副主任、主任醫(yī)師—特殊使用級(jí)主治以上—限制使用級(jí)初級(jí)醫(yī)師—非限制使用建議或要求1、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染—非限制使用級(jí)抗菌藥物2、嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)—限制使用級(jí)抗菌藥物3、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用4、使用特殊使用級(jí)抗菌藥物要經(jīng)會(huì)診5、可以越級(jí)使用，僅限1日量，并做好病歷記錄《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部第84號(hào)令11權(quán)限副主任、主任醫(yī)師—特殊使用級(jí)我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄*具體見附件：宿遷市第一人民醫(yī)院抗菌藥物在用品種分級(jí)目錄12我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄*具體見附件：宿遷市第一人民醫(yī)院抗菌3、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

133、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作醫(yī)療*以上數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染管理科提供14*以上數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染管理科提供14醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。15醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌4、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度（三甲醫(yī)院要求）164、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度（三甲醫(yī)院要求）16控制抗菌藥物使用強(qiáng)度需要從以下幾個(gè)方面入手1.控制日用藥量；2.盡可能減少使用抗菌藥物的天數(shù)；3.盡可能減少抗菌藥物的聯(lián)用；4.減少預(yù)防用藥時(shí)間；5.減少出院帶藥量17控制抗菌藥物使用強(qiáng)度需要從以下幾個(gè)方面入手175、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理185、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理181.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：原則上不需使用，下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：屬治療應(yīng)用191.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：原則上不需使用，下列情況時(shí)可考慮預(yù)抗菌藥物品種選擇1.首選第一、二代頭孢菌素，其中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多的是頭孢唑林、頭孢呋辛2.頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。20抗菌藥物品種選擇2021212222給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2h開始給藥剖宮產(chǎn)：不再是臍帶結(jié)扎后給藥23給藥方案23維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次手術(shù)時(shí)間＞3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h24維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程246、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用256、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用252626此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。2727以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。28以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病7、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（推理治療）四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案六、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用297、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染（如銅綠假單胞菌）。3、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少

30聯(lián)合用藥30β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類？?jī)煞Nβ內(nèi)酰胺類聯(lián)用？?jī)伤幝?lián)合使用時(shí)，如果分不清是否協(xié)同或拮抗，先用殺菌劑，再用抑菌劑是合理的。31β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類？?jī)伤幝?lián)合使用時(shí)，如8、監(jiān)督管理和考核衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化的培訓(xùn)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度加入全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報(bào)告制度328、監(jiān)督管理和考核衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當(dāng)理由——警告，限制其特殊使用級(jí)和限制級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)2次超常處方且無正當(dāng)理由的——取消抗菌藥物處方權(quán)外按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的——取消抗菌藥物處方權(quán)超常處方：1、無適應(yīng)癥用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；3、無正當(dāng)理由超說明書用藥；4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具兩種以上藥理作用相同藥物的——《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》33出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當(dāng)理由——警告，限制其特殊使用

特殊病理、生理狀態(tài)是否為細(xì)菌感染，哪一種致病菌PK/PD、相互作用、不良反應(yīng)利福平肝藥酶誘導(dǎo)劑異煙肼周圍神經(jīng)炎妊娠、新生兒喹諾酮類禁用肝功能不全萬古霉素阿米卡星左氧氟沙星可用34

特殊病理、是否為細(xì)菌感染，PK/PD、相互作用、利福平肝呼吸喹諾酮類35呼吸喹諾酮類35時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物36時(shí)間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物36二重感染偽膜性腸炎——艱難梭狀芽胞桿菌