腦卒中的全面康復(fù)

關(guān)于腦卒中的全面康復(fù)腦卒中（stroke）

又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。一.腦卒中第2頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述診斷以及鑒別診斷康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療并發(fā)癥的康復(fù)預(yù)后和社會(huì)回歸第3頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類1.缺血性卒中（腦梗死）（Ischemicstroke）腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中第4頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病率為(100~300)/10萬患病率為(500~740)/10萬死亡率為(50~100)/10萬約占所有疾病死亡人數(shù)的10％存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%流行病學(xué)第5頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見病因血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種第6頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見預(yù)兆研究發(fā)現(xiàn)腦卒中常見預(yù)兆依次為：（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。（2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。（3）暫時(shí)性吐字不清或講話不靈。（4）肢體無力或活動(dòng)不靈。（5）與平時(shí)不同的頭痛。（6）不明原因突然跌倒或暈倒。（7）短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化。（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。（9）惡心嘔吐或血壓波動(dòng)。（10）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。（11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動(dòng)。（12）雙眼突感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事第7頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征肢體失去正常功能（高級(jí)中樞神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去控制，反射活動(dòng)活躍，患肢不能在一定體位下單個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而是多種形式的運(yùn)動(dòng)障礙）反射亢進(jìn)肌張力異常協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙平衡功能異常感覺，認(rèn)知，語(yǔ)言功能障礙第8頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80％）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管?。ɡ夏辏?.腦瘤卒中4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物第9頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

（SubarachnoidHemorrhage）

主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點(diǎn)：

1.發(fā)病急驟。

2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。

3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。

4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。

5.腰穿腦脊液呈血性。

6.CT應(yīng)作為首選檢查。

7.全腦血管造影可幫助明確病因。第10頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見的有：腦血栓形成（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）分水嶺梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性腦梗死（LacunalInfarction）出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）無癥狀腦梗死第11頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第12頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。（4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。第13頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。（2）多無意識(shí)障礙。（3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4.無癥狀性腦梗死

為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。第14頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中的鑒別診斷總結(jié)續(xù)下表第15頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病鑒別診斷要點(diǎn)腦出血年齡大，血壓高白天二動(dòng)病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓面紅多汗四增加主側(cè)出血成啞巴腰穿血性為繼發(fā)

腦梗死腦梗死，起病緩發(fā)病經(jīng)常在夜晚神志清楚伴偏癱舌歪口斜唇溝淺腰穿無血CT暗老年A硬化最常見第16頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項(xiàng)硬腰穿壓高均血性腦栓塞腦栓塞，病最急風(fēng)心房顫為前提癱瘓抽搐伴昏迷發(fā)病多件青年人第17頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天三腦卒中的評(píng)定急性期：昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

GCS用以確定病人有無昏迷及昏迷嚴(yán)重程度第18頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中的功能評(píng)定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語(yǔ)、感覺障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙腦卒中的功能評(píng)定:

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理評(píng)定第19頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中的功能評(píng)定1.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定肌力的評(píng)價(jià)-運(yùn)動(dòng)模式為標(biāo)準(zhǔn)-符合偏癱恢復(fù)過程，客觀地反映偏癱程度，對(duì)康復(fù)治療起指導(dǎo)作用第20頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的方法BrunnstromBobath上田敏評(píng)價(jià)法Fug-Meyer（平衡量表）運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（Motorassessmentscale,MAS)第21頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天Brunnstom腦損傷發(fā)病急性期，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓，無隨意運(yùn)動(dòng)?；謴?fù)開始，患肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，并開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)和痙攣；痙攣開始出現(xiàn)，無隨意運(yùn)動(dòng)，而是以基本的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合反應(yīng)為主要的運(yùn)動(dòng)。肢體可以完成隨意運(yùn)動(dòng)，但痙攣進(jìn)一步加重達(dá)到高峰，不能在關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，由始至終貫穿著聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)并達(dá)到高峰，稱為聯(lián)

帶運(yùn)動(dòng)階段。出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式逐漸減弱，痙攣減輕，多種運(yùn)動(dòng)組合變得容易。進(jìn)一步脫離協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式，分離運(yùn)動(dòng)更充分，痙攣繼續(xù)減少，可較好完成難度更大的運(yùn)動(dòng)組合。肢體運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，痙攣消失，可完成每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)至接近正常。第22頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表上肢

弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，但不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)成分，痙攣出現(xiàn)痙攣加劇，可隨意引起屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（肩伸展過度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（肩內(nèi)收內(nèi)旋使伸展，前臂旋前）痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)肩前屈90度，肘伸展肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩0度肘屈90度時(shí)前臂可旋前旋后痙攣減弱，基本脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)肘伸展位，前臂中立位，上肢可上舉過頭肘伸直時(shí)可外展90度肘伸直肩前屈30-90度時(shí)，前臂可旋前旋后痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?；手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢第23頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天手指弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展全部手指能部分隨意，小范圍的伸展能側(cè)捏及拇指帶動(dòng)松用手掌抓握，能抓握?qǐng)A柱狀及球形狀物，但不熟練手指能同時(shí)伸展達(dá)全部范圍，但不能單指伸展能進(jìn)行各種抓握全范圍的伸展可進(jìn)行單個(gè)手指活動(dòng)

第24頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)或其成分，能輕微隨意運(yùn)動(dòng)，痙攣出現(xiàn)隨意引起協(xié)同運(yùn)動(dòng)或其成分，坐位或立位時(shí)髖膝踝可屈曲開始脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)坐位，足跟著地，踝能背曲坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝>90度分離運(yùn)動(dòng)比較充分立位，髖伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)更充分表現(xiàn)立位髖能伸展坐位髖可交替內(nèi)外旋踝可內(nèi)外翻

第25頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌力評(píng)定

0級(jí)~~~未觸及肌肉的收縮。

1級(jí)~~~可觸及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

1＋級(jí)~~~可觸及肌肉有強(qiáng)力收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

2－級(jí)~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)到最大范圍的50%以上，但不能達(dá)到最大活動(dòng)范圍。

2級(jí)~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

2＋級(jí)~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍，如抗重力可活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的50%以下。

3－級(jí)~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的50%以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍。

3級(jí)~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

3＋級(jí)~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍，且在運(yùn)動(dòng)終末可對(duì)抗輕微阻力。

4－級(jí)~~~能對(duì)抗比輕度稍大的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

4級(jí)~~~能對(duì)抗中等度阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

4＋級(jí)~~~能對(duì)抗比中等稍大的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

5－級(jí)~~~能對(duì)抗較充分阻力稍小的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。

5級(jí)~~~能對(duì)抗充分阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。第26頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Rangeofmotion,ROM），又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置于近端骨之間的夾角其主要分為主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度第27頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第28頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌張力的評(píng)定肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。第37頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天被動(dòng)活動(dòng)(PROM)肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ輕度：在PROM的后1/4時(shí)候，即肌肉處于最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力。Ⅱ中度：在PROM的1/2是出現(xiàn)阻力。Ⅲ重度：在PROM的后1/4即肌肉處于最短位置時(shí)出現(xiàn)阻力。第38頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天痙攣的評(píng)定上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。?經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)?屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一?是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)(Lance,1980)第39頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型的痙攣模式:上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式或稱屈肌優(yōu)勢(shì)下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式或稱伸肌優(yōu)勢(shì)腦血管病偏癱的痙攣模式頭部:頭部旋轉(zhuǎn),向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢:肩胛骨回縮,肩帶下降,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲,內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干:向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢:患側(cè)骨盆旋后,上提髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收,內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈,內(nèi)翻足跖屈曲,內(nèi)收偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的第40頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天改良的Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：正常肌張力1級(jí)：肌張力略微增加受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放1+級(jí):肌張力輕度增加在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力2級(jí)：肌張力較明顯地增加通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)：僵直受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)第41頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)調(diào)功能的評(píng)定協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑，準(zhǔn)確，有控制的運(yùn)動(dòng)的能力（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和肌力）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作相關(guān)的肌群以一定的時(shí)空關(guān)系共同體作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)，準(zhǔn)確，有控制的運(yùn)動(dòng)（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和力量）第42頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天協(xié)調(diào)功能分級(jí)正常完成輕度殘損，能完成活動(dòng)，但較正常速度和技巧有差異中度殘損，能完成活動(dòng)，但動(dòng)作慢，笨拙，明顯不穩(wěn)定。在增加運(yùn)動(dòng)速度時(shí)，完成活動(dòng)的節(jié)律更差重度殘損，僅能發(fā)活動(dòng)，但是不能完成。動(dòng)作無節(jié)律性，明顯不穩(wěn)定，擺動(dòng)，可見無關(guān)的活動(dòng)不能完成活動(dòng)第43頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天指鼻試驗(yàn)指他人試驗(yàn)指指試驗(yàn)交替指鼻和對(duì)指試驗(yàn)對(duì)指試驗(yàn)大把抓握試驗(yàn)輪替動(dòng)作試驗(yàn)反彈試驗(yàn)足趾觸檢查者的手指試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)第44頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡功能評(píng)定平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢(shì)的能力。平衡是人體保持各種體位，完成各種日常生活活動(dòng)的基本保障靜態(tài)平衡（一級(jí)平衡）人體或人體某一部位處于某種特定姿勢(shì)并保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力如；靜坐，靜站自動(dòng)態(tài)平衡（二級(jí)平衡）人體在進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)或各種姿勢(shì)轉(zhuǎn)換重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力如坐到站他動(dòng)態(tài)平衡（三級(jí)平衡）人體對(duì)抗外界干擾以恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力如受到推，拉等外力第45頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)識(shí)和知覺功能評(píng)定一般根據(jù)臨床的要求和針對(duì)腦卒中認(rèn)知缺陷的特點(diǎn)來選擇，常用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定方法有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和中國(guó)版韋氏記憶量表（WMS）等。也可選擇一些專項(xiàng)的測(cè)驗(yàn)方法，如積木測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)和拼圖測(cè)驗(yàn)等返回第46頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)使用ADL能力分級(jí)和評(píng)定量表來度量腦卒中患者的獨(dú)立生活能力以及對(duì)其功能殘疾狀況進(jìn)行定性或定量分析。常用的有巴塞爾指數(shù)（BarthelIndex）和功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）返回第47頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療原則A盡早進(jìn)行早期康復(fù)B主動(dòng)參與積極訓(xùn)練C促進(jìn)患者全面康復(fù)D持之以恒堅(jiān)持不懈神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。調(diào)動(dòng)剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效?？祻?fù)與治療并進(jìn)，綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等的全面康復(fù)?？祻?fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練康復(fù)第50頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定康復(fù)目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)康復(fù)治療三個(gè)月后應(yīng)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)康復(fù)治療一個(gè)月要求達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)如獨(dú)立生活、部分獨(dú)立部分介助、回歸社會(huì)、回歸家庭等等?？祻?fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對(duì)每個(gè)病人每月舉行一次評(píng)定會(huì)議，評(píng)定是否達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。第51頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性期1．康復(fù)目標(biāo)腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行?？祻?fù)開始標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展48h后，意識(shí)在GCS＞8分。對(duì)多次發(fā)病、或病情嚴(yán)重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個(gè)體化的康復(fù)醫(yī)療方案?？祻?fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。第52頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)措施

床上正確體位的擺放偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位第53頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天①患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣第54頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；第55頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天③仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽(yáng)性支撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。第56頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天良肢位擺放第57頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天良肢位擺放返回第58頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)屈曲，外展，內(nèi)外旋達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的1/2即可第59頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形。活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。第60頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天前臂旋前，旋后第61頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腕關(guān)節(jié)伸展第62頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天手指伸展第63頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)伸展第64頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展第65頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋第66頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練第67頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天肩胛骨的活動(dòng)第68頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

早期床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開始，通過自助的活動(dòng)過渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換第69頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天床上運(yùn)動(dòng)上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第70頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天床上運(yùn)動(dòng)

Bobath握手（肘關(guān)節(jié)充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈）第71頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。該運(yùn)動(dòng)可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對(duì)下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。

第72頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天橋式運(yùn)動(dòng)單橋當(dāng)患者完成雙橋運(yùn)動(dòng)之后，可令患者伸展健腿或?qū)⑵渲糜诨枷ド?，患?cè)下肢將臀部抬離床面第73頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天翻身訓(xùn)練定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，可促進(jìn)全身反應(yīng)和肢體活動(dòng)第74頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目標(biāo))包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。第75頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行：從翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進(jìn)行第76頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天翻身訓(xùn)練第77頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身從床上坐起第78頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天坐位訓(xùn)練正確坐姿不良坐姿調(diào)整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回第79頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天①坐位平衡訓(xùn)練：應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達(dá)到一級(jí)坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動(dòng)活動(dòng)的“自動(dòng)態(tài)”的二級(jí)平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動(dòng)態(tài)”的三級(jí)平衡第80頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天②站立的平衡訓(xùn)練：先站起立床：然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡第81頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第82頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天從椅子移到床鋪第83頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

第84頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

第85頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

返回第86頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天③步行訓(xùn)練：恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。對(duì)患者要實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練，如站立相時(shí)，患腿負(fù)重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練患腿的負(fù)重能力，如擺動(dòng)相時(shí)，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進(jìn)行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，在擺動(dòng)相時(shí)患膝能完成屈曲而向前邁步。第87頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天步行訓(xùn)練：爭(zhēng)取生活自理重要環(huán)節(jié)步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動(dòng)，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移扶持步行或平行杠內(nèi)步行改善步態(tài)訓(xùn)練，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài)上下臺(tái)階訓(xùn)練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然第88頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天步行的訓(xùn)練第89頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天步行的訓(xùn)練返回第90頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第91頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第92頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天上、下臺(tái)階訓(xùn)練第93頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天上、下臺(tái)階訓(xùn)練返回第94頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性作業(yè)治療

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢(shì)，以及訓(xùn)練粗大的動(dòng)作。如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進(jìn)行轉(zhuǎn)移木釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩肘的屈伸。著重于精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放開、對(duì)指捏、側(cè)捏等動(dòng)作，并與日常生活活動(dòng)結(jié)合起來。主要在于促進(jìn)分離動(dòng)作的產(chǎn)生，多采用單手進(jìn)行的作業(yè)活動(dòng)。如手只有輕微抓握功能時(shí)，進(jìn)行九柱戲活動(dòng)；手有抓握功能時(shí)進(jìn)行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等。返回第95頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)中后期的康復(fù)治療學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)手杖步行器輪椅支具爭(zhēng)取最大限度的功能獨(dú)立第96頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)中后期的康復(fù)治療上肢和手的治療性活動(dòng)降低上肢及手的屈肌張力反射性抑制模式仰臥，被動(dòng)使其肩關(guān)節(jié)外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展肩胛骨前伸運(yùn)動(dòng)其他患手冰療，前臂功能性電刺激，肌電反饋增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練某一肢體的維持，拾木釘由遠(yuǎn)到近，由粗到細(xì)第97頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢的治療性活動(dòng)抑制異常肌張力腰椎旋轉(zhuǎn)患側(cè)軀干肌持續(xù)牽伸跟腱，膕繩肌持續(xù)牽伸下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力屈髖屈膝，屈髖伸膝，伸髖屈膝位進(jìn)行練習(xí)不同屈髖位的主動(dòng)伸膝主動(dòng)屈膝和踝背屈跟膝脛踝運(yùn)動(dòng)第98頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天步行訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練平衡板，體重計(jì)向后方邁步訓(xùn)練（屈膝而不是上提骨盆，髖關(guān)節(jié)充分伸展，踝關(guān)節(jié)充分背屈）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（帶動(dòng)上肢擺動(dòng)和抑制下肢痙攣）上下樓梯訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練第99頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天后遺癥期(1年后)康復(fù)評(píng)定繼續(xù)恢復(fù)期的評(píng)定回歸生活和家庭后評(píng)定日常生活活動(dòng)能力功能獨(dú)立能力第100頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取最大限度生活自理維持性康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)第101頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：彈性筷子；多功能叉，匙等。3、矯形器：上肢矯形器；下肢矯形器。義肢矯形下一張第102頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天助行器

返回第103頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天自助具返回第104頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并癥的預(yù)防與處理廢用綜合征誤用綜合征合并癥痙攣、疼痛

肩關(guān)節(jié)功能障礙吞咽障礙返回第105頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天廢用綜合征局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無力肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡全身表現(xiàn)位置性低血壓內(nèi)分泌改變代謝及營(yíng)養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓

返回第106頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天失用性肌無力及肌萎縮每天進(jìn)行幾秒鐘的最大肌力的20%~30%鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激也可預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮定時(shí)變換體位保持良好的肢位被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)自助被動(dòng)活動(dòng)機(jī)械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療（Bobath,PNF)第107頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)半脫位病因：以岡上肌三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降肩關(guān)節(jié)及韌帶松弛，破壞，長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)肩胛骨周圍肌肉癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響導(dǎo)致肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)第108頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善第109頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法（1）臨床方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。②人體測(cè)量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。（2）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測(cè)量肱骨頭中心的水平延長(zhǎng)線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長(zhǎng)線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm。（3）其他：分級(jí)的Smith法及Vanlangenberghe法、Poppen法、測(cè)量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。第110頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)方法良肢位擺放降低神經(jīng)系統(tǒng)張力（坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時(shí)，必須用另一只手臂防止同時(shí)發(fā)生任何代償運(yùn)動(dòng)）第111頁(yè),