胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)配合

關(guān)于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)配合概述胸腔鏡外科手術(shù)全稱電視輔助胸腔手術(shù)(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)，它是一種微創(chuàng)手術(shù)，藉由胸腔鏡及電視影像的輔助，只須切開數(shù)個微小的創(chuàng)口即可完成過去許多切開大傷口才能完成的手術(shù)。2006年---2010年美國國家癌癥綜合(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經(jīng)得到肯定

第2頁,共31頁,2024年2月25日，星期天肺的解剖

肺位于胸腔坐落于膈肌上方、縱隔的兩側(cè)肺的表面被覆臟胸膜透過胸膜可見許多呈多角形的小區(qū)稱肺小葉第3頁,共31頁,2024年2月25日，星期天因右側(cè)膈下有肝以及心臟位置偏左，故右肺寬短，左肺狹長肺的解剖第4頁,共31頁,2024年2月25日，星期天第5頁,共31頁,2024年2月25日，星期天6CompanyLogo右肺有斜裂及水平裂，其斜裂較水平裂明顯要長，將右肺下葉與上葉及中葉分開。左肺僅有斜裂，尸體解剖顯示水平裂發(fā)育完全的少于20%，右斜裂發(fā)育完全的少于30%，近1%的個體完全無葉間裂。葉間裂第6頁,共31頁,2024年2月25日，星期天7肺動脈

肺動脈干起自右心室，在左主支氣管前方向左后上行，至主動脈弓下方，平第4胸椎高度分為左、右肺動脈，經(jīng)肺門入肺。第7頁,共31頁,2024年2月25日，星期天8肺靜脈每側(cè)兩條，稱上肺靜脈和下肺靜脈，由肺泡周圍毛細(xì)血管逐級匯集而成。第8頁,共31頁,2024年2月25日，星期天1978年Naruke肺癌淋巴結(jié)分布圖1區(qū):最高縱隔;2區(qū):氣管旁;3區(qū):氣管前(3a為前縱隔;3p為氣管后或后縱隔);4區(qū):氣管、支氣管;5區(qū):主動脈下;6區(qū):升主動脈旁;7區(qū):隆突下;8區(qū):隆突下食管旁;9區(qū):下肺韌帶;10區(qū):肺門;11區(qū):葉間;12區(qū):葉支氣管旁?上、中、下葉;13區(qū):段支氣管旁;14區(qū):亞段支氣管旁第9頁,共31頁,2024年2月25日，星期天1以1978年Naruke等設(shè)計的肺及縱隔的淋巴結(jié)分組圖為基礎(chǔ)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分區(qū)法。21997年,美國抗癌協(xié)會根據(jù)Naruke介紹的淋巴結(jié)分布圖，將縱隔淋巴結(jié)分為9組：1.最上縱隔組；2：上氣管旁組；3：血管前氣管后組；4：下氣管旁組；5：主動脈弓下組；6：主動脈旁組；7組：隆凸下組；8組：食管旁組；9組：肺韌帶組第10頁,共31頁,2024年2月25日，星期天胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢傳統(tǒng)開胸手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)

大切口25～30cm切口1～2cm需切斷胸背肌肉無切斷胸背肌肉需撐開肋骨或切斷肋骨不需撐開肋骨及切斷肋骨術(shù)后傷口較痛術(shù)后傷口疼痛減輕術(shù)后影響心肺功能術(shù)后多不影響心肺功能術(shù)后止痛藥用量大術(shù)后止痛藥用量大恢復(fù)慢恢復(fù)快住院天數(shù)7～14d住院天數(shù)2～5d第11頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短。第12頁,共31頁,2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥與禁忌癥

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥是相對的，需結(jié)合臨床實際情況選擇適應(yīng)癥：（1）需要肺葉切除的良性病變（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周圍型無淋巴結(jié)外侵或鈣化禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵;

（2）胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合

(3)IIB---IIIB癌組織侵及主支氣管或侵及肺動脈主干

(4）不能耐受單肺通氣（5）體積較大的腫瘤(直徑>6cm)

第13頁,共31頁,2024年2月25日，星期天胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備劉院長手術(shù)為例1.器械敷料的準(zhǔn)備3D胸腔鏡系統(tǒng)普通器械胸腔鏡器械2.麻醉準(zhǔn)備3.手術(shù)體位準(zhǔn)備第14頁,共31頁,2024年2月25日，星期天3D胸腔鏡系統(tǒng)光源系統(tǒng)攝像系統(tǒng)：圖像采集（鏡頭）、圖像處理系統(tǒng)顯像系統(tǒng)：顯示器、連接線影像工作站第15頁,共31頁,2024年2月25日，星期天普通器械敷料器械：胸科器械輔料包：胸科輔料，直補(bǔ)輔料其他：胸腔鏡刀筆、吸引器2個、4#絲線、7#絲線、細(xì)胸腔引流管、鏡下小紗布、腦科膜（張亮）、刀口墊、釘皮器高資耗材：銼卡（強(qiáng)生11.5mm、美外11.5mm、8XDD小保護(hù)套、強(qiáng)生5.5mm)、強(qiáng)生鏡下45#閉合器、白黃藍(lán)綠45#釘匣若干第16頁,共31頁,2024年2月25日，星期天胸腔鏡器械的準(zhǔn)備劉院長胸腔鏡器械16件需準(zhǔn)備：分離鉗、雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、直角鉗、剪刀、鑷子、吸引器2個供應(yīng)室需準(zhǔn)備：長柄超聲刀、導(dǎo)線、電鉤、水杯、推節(jié)器手術(shù)室準(zhǔn)備：氬氣刀筆、長刀頭第17頁,共31頁,2024年2月25日，星期天麻醉準(zhǔn)備

1．氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。

2．氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷第18頁,共31頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)體位側(cè)臥位健側(cè)臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉(注意不能過度牽拉，以免術(shù)后患肢疼痛)雙臂：置于身體前方、外展不超過90°頭頸部：與正中位呈直線、保證對側(cè)的眼和耳不受直接壓迫。下肢：對側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓第19頁,共31頁,2024年2月25日，星期天切口選擇微創(chuàng)、美容提供良好外科視野便于術(shù)中緊急開放手術(shù)根據(jù)病變部位、操作方式不同而改變切口設(shè)計原則：①第一切口不可過低以免傷及腹腔內(nèi)器官；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；③三個切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。一般做3個1cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個切口的位置，切口間距10～15cm，應(yīng)呈三角形分布。第20頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

胸腔鏡手術(shù)配合腔鏡手術(shù)步驟第21頁,共31頁,2024年2月25日，星期天巡回配合1.建立靜脈通路2.協(xié)助麻醉醫(yī)師實施麻醉3.擺手術(shù)體位4.與洗手護(hù)士共同清點手術(shù)用物5.將胸腔鏡顯示系統(tǒng)置于病人頭側(cè)位置，連接胸腔鏡系統(tǒng)，電刀及吸引器及各種導(dǎo)線6.連接攝像光源連接線，打開胸腔鏡顯示系統(tǒng)，轉(zhuǎn)換3D成像，調(diào)節(jié)亮度到40，協(xié)助醫(yī)生戴3D眼鏡第22頁,共31頁,2024年2月25日，星期天器械護(hù)士配合1.常規(guī)皮膚消毒，鋪手術(shù)單2.準(zhǔn)備胸腔鏡物品，連接、檢查及調(diào)節(jié)胸腔鏡系統(tǒng)，準(zhǔn)備2個副臺在病人腳端，用于放置鏡頭、器械等。3.遞刀切開皮膚腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異4.遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內(nèi)置入觀察胸腔5.輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則，腋后線--肩胛下角線間第7或8肋間6.主操作孔：第4或5肋間腋前線，可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定，一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，長約3cm

第23頁,共31頁,2024年2月25日，星期天7.根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，決定是否使用胸腔鏡操作8.繼續(xù)使用胸腔鏡操作，單極電凝鉤電凝或超聲刀切斷游離組織、清掃淋巴結(jié)，分離鉗分離組織，閉合器切割離斷肺動靜脈及支氣管，氬氣刀止血9.取標(biāo)本時，用十二指腸鉗鉗夾7.5#手套邊緣遞與術(shù)者，術(shù)者放入胸腔取出標(biāo)本，拿出后及時檢查手套有無破損10.徹底檢查手術(shù)野，沖洗胸腔，漲肺檢查有無漏氣后吸凈胸腔內(nèi)液體，清點物品數(shù)目，放置止血物品11.肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管12.大角針7號線固定胸腔引流管，大圓針7號線縫合切口，巡回護(hù)士在臺下接好胸瓶，胸瓶內(nèi)事先倒入鹽水。13.釘皮，敷料覆蓋切口，撤走妥善保管胸腔鏡及相關(guān)器械第24頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

處理肺靜脈第25頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

處理肺動脈第26頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

處理支氣管第27頁,共31頁,2024年2月25日，星期天

清掃淋巴結(jié)第28頁,共31頁,2024年2月25日，星期天手術(shù)配合注意事項

連接胸腔鏡時，應(yīng)嚴(yán)格按胸腔鏡操作規(guī)程執(zhí)行，妥善安置鏡子、光源及器械。仔細(xì)清點物品，以備緊急轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)過程中，洗手護(hù)士應(yīng)及時收回胸腔鏡