肋骨骨折查房

關(guān)于肋骨骨折查房基本資料姓名：樓XX性別：男年齡：73歲民族：漢婚姻：已婚出生地：浙江蕭山地址：蕭山區(qū)樓塔鎮(zhèn)樓田村入院日期：2012年6月25日入院診斷：1右胸壁挫裂傷2右側(cè)6-9肋骨折補(bǔ)充診斷：右第二肋骨折（2012年6月28）主訴：右胸外傷疼痛5天第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者于5天前在家中干活時(shí)不慎從木梯上滑下，右胸背部撞到圍墻，即感右胸部疼痛，無(wú)進(jìn)行性加重，患者靜坐后繼續(xù)干活，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶，無(wú)腹痛腹脹，當(dāng)時(shí)未予重視，第二天仍感有胸背痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，考慮右肋骨骨折，予膏藥、中藥治療2日后疼痛仍存在，為進(jìn)一步診療，來(lái)我院門(mén)診，查胸片“右側(cè)6-9肋骨折，”，門(mén)診擬“右6-9肋骨折”收住入院。起病來(lái)，患者神志清，精神可，胃納一般，睡眠一般，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯改變。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化正常血常規(guī)：血紅蛋白113g／L尿隱血（+）大便常規(guī)正常腫瘤標(biāo)志物全套：前列腺特異性抗原4.258（0.000-4.000）非實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：竇性心律，房室傳導(dǎo)延緩B超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊餐后，膽囊結(jié)石，左腎囊腫CT：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；右側(cè)胸腔積液。第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則醫(yī)囑予外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食肋骨固定帶制動(dòng)生理鹽水250ml+磺芐西林4g／qd,氨溴索注射液100ml／Bid,itgtt,生理鹽水20ml+氨溴索30mg／Bid,霧化吸入接骨湯口服、神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏外敷第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院護(hù)理評(píng)估T36.5℃P80次／分BP111／64mmHg神色清，形態(tài)正常，語(yǔ)聲中等，氣息平和，舌紅苔白，脈象弦，體重59Kg,右胸壓痛陽(yáng)性，胸廓擠壓征陽(yáng)性，未聞及骨擦音，雙肺聽(tīng)診呼吸音可，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾未及。第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與相關(guān)因素1、疼痛---與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān)2、自理缺陷---與骨折疼痛有關(guān)3、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天1疼痛目標(biāo)：病人疼痛能耐受護(hù)理措施1.咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。5.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。評(píng)價(jià)：6月27日患者訴疼痛減輕第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2自理缺陷目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足

措施：1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。評(píng)價(jià)：6月27日病人的生活需要基本得到滿(mǎn)足。第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天3潛在并發(fā)癥--出血護(hù)理目標(biāo)：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施1告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便。2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。3、測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每日3次。

4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?、聽(tīng)雙肺呼吸音，了解有無(wú)胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血，作緊急開(kāi)胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)：7月4日患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。

第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育1、告訴病人絕對(duì)臥床休息，去半臥位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床40天左右方可下床活動(dòng)，以免骨折斷端刺傷肺，強(qiáng)調(diào)一定遵照?qǐng)?zhí)行，即使自我感覺(jué)良好，也不可以隨意下床活動(dòng)，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵(lì)病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴(kuò)張。3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房間要定期通風(fēng)，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)

1、1個(gè)月后可下床活動(dòng)，適量的運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑。半個(gè)月后復(fù)查。2、適當(dāng)?shù)男菹⒂欣隗w質(zhì)的恢復(fù)，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。3、適當(dāng)?shù)脑鎏硪卤?，避風(fēng)寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)綜合營(yíng)養(yǎng)的重要性。多食補(bǔ)氣血，壯筋骨，潤(rùn)肺之品，如：牛、羊肉、雞蛋、牛奶、肉湯、骨頭湯、梨、蜂蜜、核桃、大棗等。5、按時(shí)服用藥物。第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮（與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)）目標(biāo)：焦慮消除護(hù)理措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除疑慮。2.告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。3.加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽(tīng)病人需求。4.極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)：通過(guò)溝通了解患者的顧慮與擔(dān)心有無(wú)消除。第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)無(wú)耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關(guān)）目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力提高。護(hù)理措施1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動(dòng)內(nèi)容，循序漸進(jìn)。3、監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)，并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：（1）測(cè)量休息時(shí)的脈搏。（2）在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。（3）活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)囑：①如活動(dòng)中脈搏＜60次/分，或休息時(shí)脈搏增快＞110次/分。②脈搏不規(guī)則。③活動(dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動(dòng)后疲勞。評(píng)價(jià)：病人目前活動(dòng)程度及活動(dòng)與休息的方式?；顒?dòng)量增加與否。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和體征【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。【體征】血腫或瘀斑骨折部位可見(jiàn)局部腫脹壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常活動(dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù).保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無(wú)力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。３.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.４.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮下氣腫,縱膈氣腫的演變５.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天【相關(guān)理論】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱(chēng)排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱(chēng)為浮肋。第4~9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因和病理】

直接暴力

棍棒打擊或車(chē)禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。傳達(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線(xiàn)附近，呈斜形骨折線(xiàn)斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類(lèi)型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理1單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱(chēng)連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱(chēng)為反常呼吸連枷胸第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)并發(fā)癥1、氣胸2、血胸第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類(lèi)型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱(chēng)為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱(chēng)為開(kāi)放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門(mén)，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來(lái)愈大，則稱(chēng)為張力性氣胸。第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱(chēng)為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查方法X線(xiàn)攝片：常規(guī)拍攝胸部X線(xiàn)正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來(lái)源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

處理原則第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線(xiàn)第２肋間積液腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周?chē)糜图啿紬l嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無(wú)突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管指征和方法

指征：1、無(wú)氣體2、液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)3、無(wú)呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防感染引流裝置保持無(wú)菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時(shí)更換引流瓶。嚴(yán)格無(wú)菌操作。第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何指導(dǎo)有效咳嗽1、協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復(fù)