藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書

藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書（樣本）打印要求：以下表格為認證申請書，下載打印版。打印時，需反正面打印。按下面表格順序為準，每兩個表格反正面打印為一頁。受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書申請單位：（公章）填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日縣、市級藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人:審批:年月日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自：年月日至：月日組長：組員：認證機構(gòu)審核意見經(jīng)審查現(xiàn)場檢查材料，認為該企業(yè)符合GSP認證評定標準同意公示認證機構(gòu)負責(zé)人：年月日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日在滄州市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上網(wǎng)公示市級藥監(jiān)部門審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見經(jīng)辦人：年月日審批意見審批：年月日（公章）GSP認證申報資料初審表審查項目審查結(jié)果一、《藥品經(jīng)營許可證》和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量負責(zé)人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人：審查日期：年月日注:本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認證流程表編號：申報企業(yè)名稱企業(yè)經(jīng)營方式□零售連鎖□零售企業(yè)聯(lián)系人電話辦公室：手機：縣、市局簽收簽字：年月日企業(yè)確認簽字：年月日初審意見（簽章）年月日形式審查意見□合格□不合格簽字：年月日技術(shù)審查意見□合格□不合格簽字：年月日市局受理簽字：年月日現(xiàn)場檢查安排時間：200年月日－200年月日組長：組員：簽字：年月日認證辦公室檢查結(jié)論□符合認證標準，建議公示□不符合標準，進行整改簽字：年月日公示結(jié)果□公示無異議，建議公告□公示有異議，進行調(diào)查簽字：年月日審核意見經(jīng)審查該企業(yè)符合GSP認證評定標準，同意公告簽字：