護(hù)理查房模板1課件

肝硬化護(hù)理查房急診科×××××年××月護(hù)理查房模板1內(nèi)容概要1.簡要病史，查體

2.肝硬化的相關(guān)知識(shí)

3.護(hù)理診斷和護(hù)理措施

4.健康教育護(hù)理查房模板1患者簡要病史22床陳秀珍女，88歲，漢族，已婚，退休診斷：肝硬化、高血壓主訴：肝區(qū)疼痛伴腹脹、雙下肢水腫加重1天。

護(hù)理查房模板1護(hù)理查體生命體征：T36.8℃，RH79次/分，R18次/分，BP148/82㎜Hg

一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸胸、顏面可見蜘蛛痣，無黃染視診：腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，下腹可見陳舊手術(shù)疤痕，雙下肢脛前踝部水腫。護(hù)理查房模板1現(xiàn)病史

患者有肝硬化病史5年余。此次入院前1天無明顯誘因下出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，1周前出現(xiàn)皮膚、甲床黃染，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、黑曚，腹部B超示：肝區(qū)腫大，CT示肝硬化伴少量腹水，高血壓2級(jí)（很高危），于2015年1月21日收入觀察室。今為入院第3天，神志清，今晨T37.1℃，RH78次/分，R19次/分，BP145/86㎜Hg，24小時(shí)尿量1200ml。護(hù)理查房模板1既往史高血壓史20余年，規(guī)律服用非洛地平片，血壓最高時(shí)180/110mmHg，服藥后控制尚可，血吸蟲性肝病50余年，無藥物及其他處理。否認(rèn)糖尿病、藥物過敏史，97年因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，有輸血史。護(hù)理查房模板1入院診斷和相關(guān)治療1.入院診斷：

肝硬化腹水2.相關(guān)治療：二級(jí)護(hù)理，低鹽低溫飲食；給門冬氨酸鳥氨酸，谷胱甘肽、速尿等保肝利尿治療；記24h尿量。護(hù)理查房模板1肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義護(hù)理查房模板1肝硬化的病因

病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

護(hù)理查房模板1肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大護(hù)理查房模板1失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現(xiàn)護(hù)理查房模板1失代償期——癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)護(hù)理查房模板1肝硬化的并發(fā)癥

護(hù)理查房模板1肝硬化治療的基本原則代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥護(hù)理查房模板1該患者的護(hù)理問題體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。護(hù)理查房模板1

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)肝硬化的護(hù)理診斷護(hù)理查房模板1肝硬化的護(hù)理措施——體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：

1.囑患者臥床休息，減少患者肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d

4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。護(hù)理查房模板1護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。肝硬化的護(hù)理措施——營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理查房模板1護(hù)理目標(biāo)：患者能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助患者日常基本生活。3.與患者一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。

肝硬化的護(hù)理措施——活動(dòng)無耐力護(hù)理查房模板1肝硬化的護(hù)理措施——有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助患者于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。

3.保持患者會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生

4.定時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的患者要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理查房模板1肝硬化的護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使患者意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施：

1.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施

2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?/p>

4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。護(hù)理查房模板1肝硬化的護(hù)理措施——焦慮護(hù)理目標(biāo)：使患者的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。護(hù)理措施：

1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與患者一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。

2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。

3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持患者，減輕患者的心理壓力。

4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。護(hù)理查房模板1健康指導(dǎo)1.并發(fā)癥預(yù)防：告知患者家屬上消化道出血的常見誘因及預(yù)防措施，注意合理飲食，避免干硬粗糙及刺激性食物。避免引起腹壓增高的因素如咳嗽、打噴嚏、用力大便等。2.飲食：予易消化富于營養(yǎng)，含有高蛋白、低脂肪、高維生素、糖類食物。血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。肝功能顯著減退或有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)給低蛋白飲食，避免血氨增高，并應(yīng)禁止飲酒。如有腹水者，應(yīng)限制鈉鹽的攝入。合理安排膳食，選擇適宜病情的食物。3.休息與活動(dòng)：保持生活有規(guī)律、充足的睡眠，每天睡眠要保證8-10小時(shí)左右。避免過度勞累?；顒?dòng)量：以輕、中體力活動(dòng)，逐步增加為宜，勞逸結(jié)合，根據(jù)醫(yī)生建議可適當(dāng)做些輕微的家務(wù)勞動(dòng)。避免刺激性皂液或沐浴液，避免抓撓皮膚，必要時(shí)戴手套