居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)2

居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)2居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)2居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)2居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)2居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀1

一、居民健康檔案的概述定義以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。

一、居民健康檔案的概述2

包涵四個(gè)要素

貫穿整個(gè)生命過(guò)程

涵蓋各種健康相關(guān)因素

以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集出生死亡

包涵四個(gè)要素貫穿整個(gè)涵蓋各種以個(gè)人信3建檔的目的建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)；為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率；滿足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求；通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)；是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。建檔的目的4居民健康檔案管理工作存在的問(wèn)題大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無(wú)法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求。居民建檔積極性不高、信息利用不充分。死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來(lái)就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒(méi)有去管理。"采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難"仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣健康檔案的三道坎。居民健康檔案管理工作存在的問(wèn)題5我市居民健康檔案存在的問(wèn)題部分區(qū)縣未使用2011版居民健康檔案，仍使用2009版；部分機(jī)構(gòu)只建立了重點(diǎn)人群的居民健康檔案；檔案內(nèi)容不全：部分區(qū)縣居民健康檔案只有個(gè)人信息部分、沒(méi)有健康體檢表，老年人沒(méi)有自理能力評(píng)估表等；填寫不規(guī)范：空項(xiàng)多、未按每種表格的規(guī)范要求填寫、檢驗(yàn)報(bào)告填寫不正規(guī)、診斷不規(guī)范或是診斷結(jié)果不全等；邏輯錯(cuò)誤：健康評(píng)價(jià)及查體、輔助檢查結(jié)果不符等；檔案整理散亂：檔案冊(cè)內(nèi)各種表格零散、報(bào)告單不粘貼、整體歸檔零散無(wú)序等；檔案室管理問(wèn)題：檔案擺放凌亂，沒(méi)有劃分區(qū)域和標(biāo)示，不易查找等；還有電子檔案中存在的問(wèn)題：電子檔案超過(guò)紙質(zhì)檔，甚至轄區(qū)人口；信息不完善，空項(xiàng)多。我市居民健康檔案存在的問(wèn)題6二、如何提高居民健康檔案管理質(zhì)量掌握規(guī)范要求，認(rèn)真建檔。明確工作職責(zé)，全員建檔。合理布局檔案室，便于查找。信息化管理，促進(jìn)檔案質(zhì)量提升。及時(shí)督促指導(dǎo)，定期考核。二、如何提高居民健康檔案管理質(zhì)量7

（一）掌握規(guī)范要求，認(rèn)真建檔。

《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）

城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范

（一）掌握規(guī)范要求，認(rèn)真建檔。

8服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民居住半年以上的戶籍及非戶籍居民重點(diǎn)人群0～36個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人（≥65歲）慢性病患者重性精神病服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民9服務(wù)內(nèi)容

居民健康檔案的內(nèi)容：個(gè)人基本信息：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息健康體檢：一般健康檢查生活方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評(píng)估等

重點(diǎn)人群健康管理記錄：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人慢性病和重性精神等重點(diǎn)人群的健康管理記錄

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等服務(wù)內(nèi)容10多元化信息采集方式服務(wù)內(nèi)容

居民健康檔案的建立途徑：

患者就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）入戶服務(wù)（調(diào)查）疾病篩查健康體檢重點(diǎn)人群服務(wù)多元化信息采集方式服務(wù)內(nèi)容11服務(wù)內(nèi)容

建立居民健康檔案的要求：

科學(xué)性：按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位完整性：各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整真實(shí)性：如實(shí)地記載、不因某種需要而任意改變、具有法律效力實(shí)用性：設(shè)計(jì)科學(xué)合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔明了條理清晰查找方便連續(xù)性：每次患病的資料可以累加從而保持了資料的連續(xù)性服務(wù)內(nèi)容12檔案建立的基本原則：自愿及引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)居民健康檔案培訓(xùn)課件高秀紅以此為準(zhǔn)213服務(wù)流程檔案建立流程圖服務(wù)流程檔案建立流程圖14服務(wù)流程檔案管理流程圖服務(wù)流程檔案管理流程圖15考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案規(guī)范率=抽查填寫規(guī)范的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案?？己酥笜?biāo)16居民健康檔案基本結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表重點(diǎn)人群健康管理記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

居民健康檔案信息卡居民健康檔案基本結(jié)構(gòu)及內(nèi)容17居民健康檔案封面

編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：.現(xiàn)住址：.

戶籍地址：.

聯(lián)系電話：.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：.

村（居）委會(huì)名稱：.建檔單位：.

建檔人：.

責(zé)任醫(yī)生：.

建檔日期：

年

月

日檔案編號(hào)：編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。居民健康檔案封面編號(hào)□□□□□□-□□□-□18個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表19個(gè)人基本信息表記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的基本信息填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫及建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫及ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈懨??？梢远噙x。12．生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇此項(xiàng)。個(gè)人基本信息表記錄居民填表說(shuō)明20健康體檢表健康體檢包括：一般健康檢查生活方式健康狀況及其疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等健康體檢表健康體檢包括：21健康體檢表健康體檢表一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行健康體檢表健康體檢表一般狀況填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立22健康體檢表生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。健康體檢表生活方式23健康體檢表臟器功能

查體有選擇性打*為選做項(xiàng)口腔：右上第二切牙缺失缺齒

2

視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑及否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及及子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。健康體檢表臟器功能查體口腔：右上第二切牙缺失缺齒24健康體檢表有選擇性輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。采用量表的方法計(jì)算。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。健康體檢表有選擇性輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人25健康體檢表指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。老年人年檢時(shí)不需填寫。健康體檢表指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病26健康體檢表住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。健康評(píng)價(jià)：要及檢查情況相吻合健康指導(dǎo)：根據(jù)評(píng)價(jià)給出相應(yīng)的指導(dǎo)健康體檢表住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院27重點(diǎn)人群健康管理記錄表

0～6歲兒童健康管理記錄表

新生兒家庭訪視記錄表1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表1～2歲兒童健康檢查記錄表3-6歲兒童健康檢查記錄表

孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表產(chǎn)后訪視記錄表產(chǎn)后42天健康檢查記錄表預(yù)防接種卡慢性病管理記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表老年人健康管理記錄表老年人生活自理能力評(píng)估表老年人中醫(yī)藥服務(wù)記錄表老年人年檢表重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表各類重點(diǎn)人群健康管理記錄表按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求填寫重點(diǎn)人群健康管理記錄表0～6歲兒童健康管理記錄表各類重點(diǎn)28其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表接診記錄表會(huì)診記錄表雙向轉(zhuǎn)診單居民檔案信息卡其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表接診記錄表29接診記錄表填表說(shuō)明：1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。接診記錄表填表說(shuō)明：30會(huì)診記錄表填表說(shuō)明：1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。3．會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。5.來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。會(huì)診記錄表填表說(shuō)明：31雙向轉(zhuǎn)診表

雙向轉(zhuǎn)診單-------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號(hào).家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------填表說(shuō)明：1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表雙向32雙向轉(zhuǎn)診表

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號(hào).

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號(hào).

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------填表說(shuō)明：1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議雙向轉(zhuǎn)診表存33居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號(hào)□□□--□□□□□ABO血型

□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽(yáng)性□不詳慢性病患病情況：□無(wú)□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□其他疾病.過(guò)敏史：家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說(shuō)明：（正面）（反面）填表說(shuō)明：1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)及健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。2．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年34填表基本要求一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫及相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫及“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫及“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字12。對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（三）在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類及代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。

二、各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根及雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上及本人健康檔案一并歸檔。

三、其他（一）各類表單中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查。（二）各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。填表基本要求一、基本要求35

居民健康檔案專干

兒保專干

婦保專干

年人管理專干

病專干

神衛(wèi)生專干全科醫(yī)生（二）明確工作職責(zé)，全員建檔居民健康檔案專干（二）明確工作職責(zé)，全員建檔36（三）合理布局檔案室，便于查找。

要設(shè)立居民健康檔案室（柜），由專人負(fù)責(zé)。檔案存放要根據(jù)轄區(qū)人口居住情況或是人群特點(diǎn)進(jìn)行布局，區(qū)域、人群特點(diǎn)標(biāo)示明確，存取、查找方便，管理有序。（三）合理布局檔案室，便于查找。要設(shè)立居民健康檔37（四）信息化管理，促進(jìn)檔案質(zhì)量提升。1.利用信息化手段，完善檔案內(nèi)容。

個(gè)人基本信息表:文化、職業(yè)

異地隨訪錄入：（四）信息化管理，促進(jìn)檔案質(zhì)量提升。1.利用信息化手段，完善382.改進(jìn)和完善功能，提高工作實(shí)效。

起始頁(yè)增加提醒和使用說(shuō)明2.改進(jìn)和完善功能，提高工作實(shí)效。39身份證查詢和檢索身份證查詢和檢索40打印功能打印功能41重復(fù)檔案：顏色標(biāo)示、身份證檢索重復(fù)檔案：顏色標(biāo)示、身份證檢索42調(diào)取Lis檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)取Lis檢驗(yàn)結(jié)果43村衛(wèi)軟件界面及公衛(wèi)軟件界面功能一致村醫(yī)

公衛(wèi)村衛(wèi)軟件界面及公衛(wèi)軟件界面功能一致443.利用平臺(tái)監(jiān)管，提高檔案質(zhì)量。

建檔時(shí)間、更新時(shí)間、完整率3.利用平臺(tái)監(jiān)管，提高檔案質(zhì)量。45

平臺(tái)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)管功能平臺(tái)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)管功能46（五）及時(shí)督促指導(dǎo)，定期考核。

專業(yè)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)要定期、不定期到各機(jī)構(gòu)督促指導(dǎo)，并根據(jù)普遍存在問(wèn)題和工作進(jìn)度，召開工作會(huì)議，規(guī)范工作程序。

制定績(jī)效考核方案，定期考核，激發(fā)工作積極性（五）及時(shí)督促指導(dǎo)，定期考核。47健康檔案考核指標(biāo)三、國(guó)家居民健康檔案績(jī)效考核健康檔案考核指標(biāo)三、國(guó)家居民健康檔案績(jī)效考核48國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考核指標(biāo)體系三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明數(shù)據(jù)資料來(lái)源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3.1.1電子健康檔案建檔率（3.5分）1、現(xiàn)場(chǎng)考核：居民電子健康檔案規(guī)范建檔率達(dá)到國(guó)家要求年度目標(biāo)，反映電子檔案數(shù)量。采用校正后的電子健康檔案建檔率；①電子健康檔案建檔率=縣（區(qū)）校正的電子健康檔案建檔人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%；②縣（區(qū)）校正的電子健康檔案建檔人數(shù)=縣（區(qū)）自查考核電子健康檔案建檔人數(shù)×（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的電子健康檔案建檔人數(shù)/報(bào)送的電子健康檔案建檔人數(shù)）2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2014年度考核的基層機(jī)構(gòu)“電子健康檔案建檔率”，及國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核的質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|1、縣（區(qū)）提供的2014年度項(xiàng)目考核后的全縣、各基層機(jī)構(gòu)的電子健康檔案建檔數(shù)和建檔率；2、按資金下達(dá)文件數(shù)據(jù)：全縣常住居民數(shù)；3、基層機(jī)構(gòu)提供居民電子健康檔案建檔記錄、居民電子健康檔案。1、現(xiàn)場(chǎng)考核：3分得分=電子健康檔案建檔率/70%×3分；電子健康檔案建檔率≥70%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分2、復(fù)核得分：0.5分比較“電子健康檔案建檔率”的縣級(jí)對(duì)基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果及國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果；得分=3%/誤差×0.5分，誤差≤3%，指標(biāo)復(fù)核得滿分。

國(guó)家《2014年考核手冊(cè)》國(guó)家基本公共衛(wèi)生服49國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考核指標(biāo)體系三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明數(shù)據(jù)資料來(lái)源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3.1.2健康檔案合格率（3.5分）1、現(xiàn)場(chǎng)考核：年度內(nèi)已建立的居民健康檔案中，按照國(guó)家規(guī)范要求，填寫合格的檔案份數(shù)。反映健康檔案的質(zhì)量；核實(shí)健康檔案的真實(shí)性；抽查的健康檔案合格率=抽查檔案中填寫合格的份數(shù)/抽查的檔案總份數(shù)×100%2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2014年度考核的基層機(jī)構(gòu)“健康檔案合格率”，及國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核的質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|1、居民健康檔案建檔記錄、居民健康檔案；