慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療1形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療2（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘原因中占第一位，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手慢性心肌缺血31900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)4無血栓！無事件！慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療無血栓！無事件！慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療5危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療危險因素慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療6FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數(shù)目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙53520310268慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素01237心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療心血管疾病的其它危險因素糖尿病年齡:男＞55歲慢性心852015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療52015104.23.64.75.25.76.27.36.9甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.10消除危險因素——調(diào)脂控制血壓戒煙慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療消除危險因素——慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療11

冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同慢性心12冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛慢性心13慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療14慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療15慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療16心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療心絞痛慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療17慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療18（一）癥狀：典型心絞痛：誘因:

體力勞動、情緒激動、進食過飽、

吸煙飲酒、寒冷便秘部位:

心前區(qū)，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質:

發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間:

3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式:

休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:

可伴有冷汗、惡心

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（一）癥狀：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療19非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型性質不典型發(fā)作時間超過15分鐘

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療20（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（二）體征：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療21（三）實驗室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時心肌缺血A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（三）實驗室及其它檢查慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療22

發(fā)作時心電圖慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療發(fā)作時心電圖慢性心肌23

發(fā)作時心電圖2慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療發(fā)作時心電圖2慢24變異型心絞痛”偽改善”

1.發(fā)作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線（原有ST段下移者）2.倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲㄔ蠺波倒置者）3.且發(fā)作過后ST-T又可恢復慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療變異型心絞痛”偽改善”慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治25

變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖慢性心肌缺血綜合癥262.動態(tài)心電圖3.運動負荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性：R波為主導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘；慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療2.動態(tài)心電圖慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療274.冠狀動脈造影：金指標（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療4.冠狀動脈造影：金指標（但CAG陰性不能排除CAD）慢性心283、病理

（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療3、病理

（一）固定狹窄為主：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療29（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作

2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯

3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變

4.治療前后ST-T改變

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（二）痙攣為主：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療30（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結構和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運動試驗陽性

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療314.診斷

（一）典型心絞痛：

根據(jù)發(fā)作部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗心得安實驗：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變。SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療4.診斷

（一）典型心絞痛：

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療32（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作性質、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（二）與AMI鑒別慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療33（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態(tài)變化，

且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（二）與AMI鑒別慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療345、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、βB(-)、血壓控制C、調(diào)脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療5、治療A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、βB(-)、血35（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療36（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：

A.硝酸甘油-口服、靜滴

B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴

C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（二）痙攣為主慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療37

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧

常見藥物：倍他樂克

普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid

緩釋型（47.5mg/片）11.875-23.75mg

Qd慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（三）基本藥物治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療38MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率慢性心肌缺血綜合癥39

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎事孕募∪毖C合癥的診斷及治療哥德堡美托洛爾研究：慢性心肌缺血綜合癥的診40

抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預防心肌梗死、腦梗死慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療抗栓治療阿司匹林0.1QN慢性心肌缺血41

阿司匹林：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療阿司匹林：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療42ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療ACT薈萃分析，慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療433、ACEI或ARB：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療3、ACEI或ARB：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療44

逆轉重構00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療逆轉重構00.520.480.45

4、他?。?/p>

調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管內(nèi)皮

如阿托伐他汀（20mg睡前服）

瑞舒伐他?。?0mg睡前服）

膽固醇甘油三酯

藥物

升高

（-）

他汀類

升高

升高

瑞舒伐他?。?）

升高

貝特類慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療4、他?。耗懝檀几视腿ニ幬锷撸?）46穩(wěn)定、逆轉斑塊-SATURN研究

藥物選擇

瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

劑量20-40mg40-80mg

病例數(shù)

694例

691例

時間

2年2年PAV縮小68.5%縮小63.2%TAV縮小71.3縮小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8上升至137.7

不良反應低低慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療穩(wěn)定、逆轉斑塊-SATURN研究藥物選擇瑞475.鹽酸曲美他嗪：改善心肌代謝用法（20mg

Tid）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療5.鹽酸曲美他嗪：慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療482013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗BARI2D藥物治療不滿意解剖結構復雜合并癥多廣泛而頻發(fā)心肌缺血藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風險大，考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療2013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療PCI不改善癥狀49還要根據(jù)冠脈阻塞嚴重程度缺血范圍是否對預后癥狀緩解獲益患者具體情況由團隊會診與患者商量后確定是否PCI慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療還要根據(jù)冠脈阻塞嚴重程度慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療50低危——不做PCI高?！狿CI多支病變大范圍心肌缺血FFR（冠脈血流儲備分數(shù)）＜0.8——PCI＞0.8——推遲PCI慢性心肌缺血綜