嗜麥芽窄食單胞菌的基礎(chǔ)和臨床進展

嗜麥芽窄食單胞菌的基礎(chǔ)和臨床研究進展嗜麥芽窄食單胞菌1嗜麥芽窄食單胞菌感染概況耐藥機制治療策略嗜麥芽窄食單胞菌感染概況2感染概況50年的歷史：pseudomonasmaltophilia----Xanthomonasmaltophilia---stenotrophomonasmaltophilia該菌屬條件致病菌，廣泛存在于土壤、污水、植物和人體腸道中。近年已成為醫(yī)院感染的常見致病菌分離率感染概況50年的歷史：pseudomonasmalto3

暴露于抗生素碳青霉烯類\廣譜頭孢菌素\氨基糖苷\喹諾酮\甲硝唑留置CVC粒細胞減少或細胞毒性藥物的使用(化療)長期住院入住大型ICU病房(>12beds)機械通氣或氣管插管基礎(chǔ)疾病血液系統(tǒng)腫瘤,尤其合并粒細胞減少肺損害(COPD\囊性纖維化\肺挫傷)嚴重免疫功能低下或長期激素治療通過飛機轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的患者危險因素EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39InfectControlHospEpidemiol.2003;24:269—274.

暴露于抗生素危險因素EurJClinMicrobio4

呼吸道感染原發(fā)性體質(zhì)虛弱患者爆發(fā)性出血性肺炎(粒細胞減少癥和血小板減少)院內(nèi)感染VAP的死亡率40-65%囊性纖維化伴發(fā)的慢性感染Sinopulmonarysyndrome菌血癥發(fā)生率3.3%,約為肺炎發(fā)生率的1/4.死亡率:14~69%(歸因死亡率12.5~41%)尿路感染泌尿外科手術(shù)后心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者人工心瓣膜手術(shù)死亡率高,39%感染種類AnnHematol1997;74:155–161SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99

呼吸道感染感染種類AnnHematol1997;74:5皮膚軟組織感染導管插入處燒傷創(chuàng)面中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染眼部感染骨關(guān)節(jié)感染膿毒性關(guān)節(jié)炎胃腸道感染Chroniccolitis(Crohn’sdisease)感染種類皮膚軟組織感染感染種類6臨床最大的困難呼吸道來源的感染？定植（寄植）？缺乏確切的定義復合菌感染或定植文獻報道嗜麥芽窄食單胞菌所產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶可在體外有助于銅綠假單胞菌生長缺乏典型的臨床表現(xiàn)致病機制不明，低毒力臨床最大的困難呼吸道來源的7肺炎的參考標準嗜麥芽窄食單胞菌來源于肺泡灌洗液(BAL)若為復數(shù)菌感染,抗非嗜麥芽窄食單胞菌的藥物治療后,肺炎仍處于進展期適當?shù)氖塞溠空硢伟咕委熀?有臨床和影象學的應(yīng)答EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20肺炎的參考標準嗜麥芽窄食單胞菌來源于肺泡灌洗液(BAL)Eu8醫(yī)院環(huán)境是主要的傳播介質(zhì)，尤其潮濕環(huán)境病人之間的傳播少見分子流行病學VentilatorcircuitsCentralvenous/arterialpressuremonitorsContactlenscaresystemsDeionized-waterdispensersDialysismachinesDisinfectantsolutionsHandsofhealthcarepersonnelHydrotherapypoolsIce-makingmachinesNebulizersandinhalationtherapyequipmentNecropsyspecimensOxygenanalyzersOxygenhumidifierwaterreservoirsShavingbrushesShowerheads,sinktraps,andwaterfaucetsSphygmomanometers醫(yī)院環(huán)境是主要的傳播介質(zhì)，尤其潮濕環(huán)境分子流行病學Centr9嗜麥芽窄食單胞菌的基礎(chǔ)和臨床進展10中華結(jié)核和呼吸雜志，2005；28（5）：310-314機械通氣患者嗜麥芽窄食單胞菌暴發(fā)感染消毒不徹底的纖維支氣管鏡和醫(yī)護人員的手污染是暴發(fā)感染的重要感染源和感染途徑。中華結(jié)核和呼吸雜志，2005；28（5）：310-314機械11beta-lactam類頭孢菌素酶L2金屬酶L1氨基糖苷類氨基鈍化酶\修飾酶主動外排泵喹諾酮類主動外排泵gyrA和ParCSMZ/TMP整合子系統(tǒng)S四環(huán)素類主動外排泵耐藥機制beta-lactam類喹諾酮類耐藥機制12

β-lactamases頭孢菌素酶L2屬于2be類(BUSH標準)能水解氨曲南能被b-lactamase抑制劑所抑制.金屬酶,L1屬于3類(BUSH標準)以碳青霉烯和部分三代頭孢菌素為水解底物（氨曲南除外）酶活性能被EDTA、巰基丙酸抑制。不被酶抑制劑所抑制耐藥機制

β-lactamases耐藥機制13L1和L2酶研究進展耐藥表型、酶活性和酶基因的不一致性攜帶L1\L2酶基因，酶活性差異同為L1酶產(chǎn)酶株，對亞胺培南水解活性差異同為L2酶產(chǎn)酶株，對頭孢菌素水解活性差異對亞胺培南的MIC不同，有2-10%菌株對亞胺培南敏感？！L1和L2酶研究進展耐藥表型、酶活性和酶基因的不一致性對亞14JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203JournalofAntimicrobialChemo15a:三種不同基因型細菌（16SrRNA）酶活性比較b:三種菌酶基因的RT-PCRMEMCAZFOX誘導JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203a:三種不同基因型細菌（16SrRNA）酶活性比較ME16JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)54,348–353嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酶的差異與細菌的異質(zhì)性有關(guān)。JournalofAntimicrobialChemo17SmeDEF.Expressedinwild-typeResistanttoquinolone、chloramphenicol,andtetracyclines,notagainstaminoglycosidesorβ-lactamSmeABCNotexpressedinwild-typeResistanttoβ-lactam、aminoglycosidesOthereffluxsystems??IntegronsystemRarely,only0.9%ofisolatesharboreditResistanttoSMZ/TMPandaminoglycosidesmultidrugresistancesystemSmeDEF.multidrugresistances18體外藥敏實驗體內(nèi)藥物選擇和評價抗菌治療體外藥敏實驗抗菌治療19

CLSI未提供確切的指定方法紙片法\瓊脂稀釋法\E試驗法都有報道紙片法的細菌孵化時間對環(huán)丙沙星結(jié)果影響,假耐藥率報告(24hrvs48hr)培養(yǎng)基二價陽離子濃度可能影響脲基青霉素類\氨基糖苷\TMP/SMZ的結(jié)果體外藥敏

CLSI未提供確切的指定方法體外藥敏20JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)53,604–608三種藥敏實驗結(jié)果比較JournalofAntimicrobialChemo21藥敏判斷折點參照銅綠假單胞菌的標準2005版NCCL（CLSI）提供了3種藥物的判斷標準TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素

體外藥敏藥敏判斷折點體外藥敏22嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多,結(jié)果基本相似敏感率較高的國內(nèi)報道:新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、國外報道：新喹諾酮、米諾環(huán)素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–237體外藥敏結(jié)果嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多,結(jié)果基本相似EurJ23MNOLVXCPSTMP/SMZCAZTZPFEPAMKTCCGMPIPMEMIPM877株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率汪復，《中國抗感染化療雜志》，2007,10（5）:289-296MNOLVXCPSTMP/SMZCAZTZPFEPAMKT24312株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97.6％、90％對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐藥率≤22％耐藥率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年GARS資料312株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，25體內(nèi)療效評價國外推薦：TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸可能增效的藥物組合：SXT+CAZ，SXT-polymyxinB、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone國內(nèi)資料很少個別報道，新喹諾酮和頭孢哌酮/舒巴坦有較好體內(nèi)療效總結(jié)更多的臨床資料,對藥物的體內(nèi)抗菌活性做出正確評價.臨床治療的評價體內(nèi)療效評價總結(jié)更多的臨床資料,對藥物的體內(nèi)抗菌活性做出正確26臨床治療的評價下呼吸道標本來源，鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細菌可形成復合感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細菌本身的侵襲性選擇能覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌及其常見伴發(fā)菌的藥物，對患者的預后更有益。EurRespirJ2005;25:911–914臨床治療的評價下呼吸道標本來源，鑒別感染和定植選擇能覆蓋嗜麥27呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析4例嗜麥芽窄食單胞菌血癥分析呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析28所有標本來源于合格下呼吸道標本標準:WBC>25個,上皮細胞<10個復數(shù)菌45例銅綠假單胞菌35例，同一標本分離11例鮑曼不動桿菌17例，同一標本分離2例肺炎克雷伯菌17例，同一標本分離2例MRSA10例，同一標本分離2例呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析所有標本來源于合格下呼吸道標本呼研所07年79例下呼吸道嗜麥29呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析根據(jù)國外文獻判別感染和定植者EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–2017例62例呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析E30觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比例（%）年齡>60y1270.6*3150.0ICU住院史1164.73251.6氣管插管時間≤1周529.41727.4>1周635.31524.2使用抗生素時間≥2周17100.062100.0培養(yǎng)前使用抗生素情況碳青霉烯類1058.8*812.9青霉素類1270.64979.0第三代頭孢菌素1058.83962.9氟喹諾酮類952.93556.5氨基糖苷類211.8.812.9感染和定植者觀察指標比較觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比31觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比例（%）細菌侵襲狀況單數(shù)菌617.6*2862.2復數(shù)菌1270.63353.2體溫>380C529.41422.6外周血WBC計數(shù)≥10.0或≤4.0(1X109/L)741.72032.3使用糖皮質(zhì)激素952.93048.4基礎(chǔ)疾病COPD1045.53683.7*惡性腫瘤847.1*1321.0外科大手術(shù)后211.81016.2慢性內(nèi)科疾病741.22235.5APACHEII評分>15分1270.64166.1感染和定植者觀察指標比較(續(xù))觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比32感染和定植者觀察指標比較長期入住ICU、使用廣譜抗生素、APACHEII評分>15分是下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染和定植者的共同危險因素。年齡大于60歲、曾使用碳青霉烯類藥物、有惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病者易感染嗜麥芽窄食單胞菌；COPD患者易定植嗜麥芽窄食單胞菌。

感染和定植者觀察指標比較長期入住ICU、使用廣譜抗生素、AP33死亡與非死亡病例的危險因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年齡59.6±18.264.5±16.6機械通氣28（66.7）8（21.6）<0.01COPD13(31.0)19(51.4)腫瘤10(23.8)11(26.2)血清白蛋白23.8±4.932.4±6.7<0.001復數(shù)菌35(83.3)14(37.9)0.005APACHEII20.5±8.710.8±5.5<0.001抗嗜麥芽菌治療15(35.7)12(32.4)死亡與非死亡病例的危險因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例34藥物耐藥率亞胺培南98.7美洛培南93.6頭孢哌酮/舒巴坦11.7頭孢他啶38.5頭孢噻肟89.7頭孢吡肟61氨曲南88哌拉西林83.1哌拉西林/他唑巴坦59.7替卡西林/克拉維酸33.3環(huán)丙沙星15.6左旋氧氟沙星10.1復方新諾明17.9阿米卡星55.8氨芐西林/舒巴坦94米諾環(huán)素1.379株嗜麥芽窄食單