合理用血基本知識(shí)-課件

臨床合理用血

基本知識(shí)培訓(xùn)

臨床合理用血

基本知識(shí)培訓(xùn)

1內(nèi)容1、與輸血相關(guān)的法律、法規(guī)2、臨床常用血液成分的種類、作用以及輸注要求3、臨床輸血指南4、如何節(jié)約用血、提高合理輸血水平5、常見輸血不良反應(yīng)及處理6、目前臨床輸血工作中需注意的問題內(nèi)容1、與輸血相關(guān)的法律、法規(guī)2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”合理用血基本知識(shí)--ppt課件4目的1、如何更好地把握輸血指征，做到安全用血；2、如何盡可能更好地提高患者攜氧能力和/或凝血功能，做到合理用血、科學(xué)用血；3、如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血。對(duì)要輸血的患者要回答：要不要輸血？輸多少？什么時(shí)候輸？輸什么成分？

只給需要輸血的患者輸給需要的血液成分。目的1、如何更好地把握輸血指征，做到安全5一、臨床醫(yī)生人員在輸血工作中應(yīng)負(fù)的責(zé)任一、臨床醫(yī)生人員在輸血工作中應(yīng)負(fù)的責(zé)任6法規(guī)文件：《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《血液制品管理?xiàng)l理》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》《采供血機(jī)構(gòu)與血液管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《血站管理辦法》《血站艾滋病感染檢測(cè)管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》臨床輸血不是簡(jiǎn)單的醫(yī)療行為，受法律約束，在法規(guī)的控制之中法規(guī)文件：7①臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，做到能不輸血者堅(jiān)決不輸；能少輸血者決不多輸；有輸血指征要開展成分輸血，盡可能不輸全血。若患者符合自身輸血條件，則應(yīng)積極開展自身輸血，不輸或少輸同種異體血。合理用血基本知識(shí)--ppt課件8②臨床醫(yī)師要熟悉采供血機(jī)構(gòu)所提供的血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量及用法。③輸血治療時(shí)，臨床醫(yī)師須向家屬或病人說明輸血目的及可能會(huì)產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血同意書。輸血同意書必須與病歷同時(shí)存檔。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。②臨床醫(yī)師要熟悉采供血機(jī)構(gòu)所提供的血液及其成分的9④在輸血過程中，臨床醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，嚴(yán)重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理。所有不良反應(yīng)及處理經(jīng)過均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)要及時(shí)向輸血科（血庫(kù)）及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。⑤輸血治療后，臨床醫(yī)師要記錄《輸血記錄》，輸血記錄應(yīng)含輸血指征、輸注的成分、量，輸血過程有無異常以及對(duì)輸血的療效作出評(píng)價(jià)。還應(yīng)防治可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。④在輸血過程中，臨床醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如有異常10⑥衛(wèi)生部要求對(duì)輸血患者必須在輸血前做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP檢查，此項(xiàng)檢查可使院方掌握患者第一手資料，為區(qū)分患者是否為輸血后經(jīng)血傳播疾病而引起的醫(yī)療糾紛提供了舉證倒置的臨床依據(jù)。同時(shí)也是醫(yī)患雙方自身保護(hù)的一種有效措施，可以提醒醫(yī)患之間在手術(shù)治療或其他侵入性檢查過程中積極采取有效預(yù)防措施，避免在醫(yī)療操作時(shí)或患者之間互相接觸傳播。⑥衛(wèi)生部要求對(duì)輸血患者必須在輸血前做11⑦輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)ABO血型同型輸注。⑦輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、12二、成分血種類及應(yīng)用（一）、臨床常用成分血的種類

紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿洗滌紅細(xì)胞普通冰凍血漿冰凍紅細(xì)胞冷沉淀去白細(xì)胞的紅細(xì)胞單采血小板輻照紅細(xì)胞低溫冷凍保存血小板年輕紅細(xì)胞單采粒細(xì)胞

二、成分血種類及應(yīng)用（一）、臨床常用成分血的種類13（二）、成分血的特點(diǎn)及適應(yīng)癥、輸注要求

為何不提倡輸全血而提倡成分輸血

a、血液離開血循環(huán)發(fā)生“保存損害”

b、保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的只對(duì)紅細(xì)胞有保存作用

c、全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能

d、全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害”多，輸入的越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重

e、凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，保存1-3天活性喪失50%

f、全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫，且不良反應(yīng)多

（二）、成分血的特點(diǎn)及適應(yīng)癥、輸注要求14（三）、RBC保存溫度4℃±2℃

a、濃縮紅細(xì)胞每袋含200ml全血中全部紅細(xì)胞，總量110ml-120ml，紅細(xì)胞壓積0.7-0.8，含血漿30ml及抗凝劑8-10ml，運(yùn)氧能力和體內(nèi)存活率等同一袋全血，乳酸、鉀等比全血少，適用于各種急性失血的輸血。各種慢性貧血、高鐵血癥、肝腎功能不全、小兒和老人、妊娠后期需要輸血者。

b、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞通過過濾或機(jī)器洗滌等方法去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞適用于多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起發(fā)熱等不良輸血反應(yīng)的患者。

（三）、RBC保存溫度4℃±2℃15c、洗滌紅細(xì)胞400或200ml全血，經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無菌生理鹽水洗滌3-4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。適用于血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者、自身免疫性溶血性貧血及PNH、高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。d紅細(xì)胞懸液400或200ml全血離心后去除血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成。保存方式、作用及適應(yīng)癥同紅細(xì)胞。

c、洗滌紅細(xì)胞16RBC輸注要求

開始輸注速度應(yīng)較慢，約1~2ml/min，觀察有無輸血反應(yīng)，15分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度；老年人、兒童及心功能不全的受血者輸注速度宜慢。由于MAP紅細(xì)胞添加劑所含甘露醇劑量相對(duì)多（14.5g/L），對(duì)腎功能不全者可能不利，尤其是腎衰終末期可選用洗滌紅細(xì)胞。輸注2U懸浮紅細(xì)胞，可提高Hb10g/L,或Hct0.03。RBC輸注要求開始輸注速度應(yīng)較慢，約1~217（四）、血小板a、手工分離濃縮血小板由200或400ml全血制備，血小板含量為≥2.0×1010/袋,20-50ml。需做交叉配血實(shí)驗(yàn)，要求ABO相合。b、機(jī)器單采濃縮血小板用細(xì)胞分離機(jī)器單采技術(shù)，從單個(gè)供血循環(huán)血液中采集，每袋含血小板≥2.5×1011，紅細(xì)胞含量<0.4ml。c、保存方式

22±2℃（輕振蕩）24小時(shí)或5天。（四）、血小板18d適用于：①血小板減少所致出血，PCT〈10×109/L②血小板功能障礙所致的出血③大量輸血所致稀釋性血小板減少，血小板數(shù)〈50×109/Le血小板用量：手工分離成人一次應(yīng)輸8-12U，機(jī)采每次1袋（一個(gè)治療量）。d適用于：19血小板輸注：輸注速度要快，以患者可以耐受為準(zhǔn)，一次輸注時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘。

f、血小板輸注不佳常見的因素：①病人產(chǎn)生了同種免疫，使輸入的血小板迅速破壞②病人有脾大伴脾功能亢進(jìn)，使輸入的血小板破壞增多③病人有發(fā)熱、感染、DIC和活動(dòng)性出血等④在血小板輸注前3天，病人服用了阿司匹林類藥物，損害了血小板功能。血小板輸注：20（五）、血漿新鮮冰凍血漿（FFP）：從全血中分離并在6小時(shí)內(nèi)快速冰凍，含有全部凝血因子（包括不穩(wěn)定凝血因子）保存期一年，一年后成為普通冰凍血漿。普通冰凍血漿：從全血分離超過6小時(shí)冰凍，不含因子Ⅴ和Ⅷ，保存期五年。（五）、血漿新鮮冰凍血漿（FFP）：21血漿的作用及適應(yīng)癥1、補(bǔ)充凝血因子在沒有相應(yīng)凝血因子濃縮劑的情況下（臨床多見第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血）可選用FFP替代治療，但中重度血友病的病人，輸注劑量受到限制。血漿的作用及適應(yīng)癥1、補(bǔ)充凝血因子222、肝病病人獲得性凝血功能障礙急性肝衰竭引起的出血是輸注FFP最好的適應(yīng)癥。凝血因子絕大多數(shù)是在肝臟合成，肝病可導(dǎo)致凝血因子的合成減少，特別是第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子，亦可伴有纖維蛋白原的減少。在補(bǔ)充FFP基礎(chǔ)上還應(yīng)給予維生素K1靜脈滴注。常規(guī)劑量10~15毫升/公斤。2、肝病病人獲得性凝血功能障礙233、大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸注等于或大于自身血容量的輸血

大量輸血時(shí)可能發(fā)生稀釋性凝血病，需輸注FFP補(bǔ)充凝血因子大量輸血時(shí)，凝血因子可能稀釋，但稀釋性凝血病很少見（凝血因子水平只需達(dá)到正常水平的20%~30%即可止血）3、大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙244、口服香豆素類藥物過量

第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子是維生素K依賴的凝血因子，雙香豆素類藥物，可通過干擾維生素K羧化作用來抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子

口服這類藥物過量，會(huì)導(dǎo)致PT延長(zhǎng)和出血，應(yīng)立即靜脈注射維生素K1

維生素K1注射后需6~12小時(shí)才能糾正，對(duì)急性出血，應(yīng)輸注FFP或普通冰凍血漿，起到立即止血作用

4、口服香豆素類藥物過量255、血栓性血小板減少性紫癜血漿輸注和血漿置換都可使用FFP。

6、抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血過程中多種凝血因子有抑制作用服用避孕藥、創(chuàng)傷、肝臟病或接受手術(shù)的病人也常常出現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ缺乏如無抗凝血酶Ⅲ濃縮劑，可用FFP5、血栓性血小板減少性紫癜26血漿的不和理應(yīng)用1、血漿不宜用于擴(kuò)容

血漿可引起過敏反應(yīng)

晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風(fēng)險(xiǎn)小，故擴(kuò)容應(yīng)首選

血漿的不和理應(yīng)用1、血漿不宜用于擴(kuò)容272、血漿不易用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)因?yàn)檩斪⒌漠愺w蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢。必須氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量較低，從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度而言，給危重病人輸注FFP補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)價(jià)值不大，反而可能引起輸血反應(yīng)。2、血漿不易用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)283、血漿不宜用于增強(qiáng)免疫力血漿中含有免疫球蛋白，但臨床應(yīng)用的血漿為單個(gè)供者，所含免疫球蛋白低，抗體含量少。對(duì)血容量正常的病人而言，靠輸注FFP來提高血漿免疫球蛋白的水平是不可取的。4、血漿不宜用于全血再構(gòu)成——搭配輸血

原因：增加輸血的風(fēng)險(xiǎn)3、血漿不宜用于增強(qiáng)免疫力29血漿輸注的禁忌癥輸注血漿曾發(fā)生過敏反應(yīng)的病人對(duì)血漿蛋白過敏的病人，如缺乏IgA已產(chǎn)生IgA抗體者血漿輸注的禁忌癥輸注血漿曾發(fā)生過敏反應(yīng)的病人30血漿輸注的劑量和方法1、一般認(rèn)為輸注FFP的劑量為10~15ml/kg，大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%~30%就能有效止血。2、輸注FFP的速度不應(yīng)超過10ml/min。3、單個(gè)獻(xiàn)血者的血漿必須與受血者的ABO血型相同或相容，不必做交叉配合試驗(yàn)。4、融化后的冰凍血漿，應(yīng)盡快在3小時(shí)內(nèi)輸注，不可放在10℃環(huán)境中超過2小時(shí)，凍溶后的血漿不可再凍，如在4℃環(huán)境中暫放，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸注。血漿輸注的劑量和方法1、一般認(rèn)為輸注FFP的劑量為10~1531（六）冷沉淀（六）冷沉淀32冷沉淀制備新鮮血漿-50℃速凍新鮮冰凍血漿4℃融化后離心，移去冷上清冷沉淀冷沉淀儲(chǔ)藏在－18℃以下，在37℃溶解后要立即使用，供者的ABO血型必須與受者的相同或相容。若供者血漿中有高凝度的抗-A和抗-B，就必須ABO同型輸注冷沉淀制備新鮮血漿-50℃速凍新鮮冰凍血漿4℃融化后離心，33冷沉淀的特點(diǎn)400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位，200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個(gè)單位該制品主要含有5種成分－－豐富的因子Ⅷ－－豐富的纖維蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）冷沉淀的特點(diǎn)400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位，34冷沉淀的臨床適應(yīng)證治療兒童和成人（輕型）甲型血友病補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原200～300mg）

治療血管性血友?。ㄎ覈?guó)少見）治療因子ⅩⅢ缺乏癥（罕見）補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（Fn）冷沉淀的臨床適應(yīng)證治療兒童和成人（輕型）甲型血友病35冷沉淀的輸注要求及用量1U冷沉淀（200ml新鮮血漿制備）一般可提高成人纖維蛋白原50~100mg/L，一般成人常用劑量為每次輸8~10個(gè)U使血中的Fg水平維持在0.5~1.0g/L；約為1～1.5單位/10kg體重。兒童酌減，可按10kg體重輸2U計(jì)算。輸注要求：為盡快達(dá)到止血目的，靜脈輸注時(shí)應(yīng)以病人所能耐受的速度較快輸入融化后的冷沉淀應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完，因故不能及時(shí)輸注，不宜再次冷凍保存。冷沉淀的輸注要求及用量1U冷沉淀（200ml新鮮血漿制備）36冷沉淀主要成分的作用機(jī)制纖維蛋白原參與血液凝固；通過多種方式與生物組織相結(jié)合，把血凝塊固定于膠原上；纖維蛋白降解產(chǎn)物在一定條件下可重新溶解，使凝固的血塊液化，防止局部持續(xù)性血栓形成

FⅧ因子參與內(nèi)源性凝血過程，形成內(nèi)源性凝血活酶

FXⅢ因子活化后催化纖維蛋白交聯(lián)；加強(qiáng)纖維蛋白凝塊的堅(jiān)實(shí)度；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生冷沉淀主要成分的作用機(jī)制纖維蛋白原參與血液凝固；通過多37vWF因子血小板通過vWF粘附至膠原上，從而參與凝血過程纖維結(jié)合蛋白提高炎癥區(qū)的白細(xì)胞活性，增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞、免疫復(fù)合物和受損組織碎屑及其它有害物的清除；在細(xì)胞移行、上皮化過程中起支架作用；促進(jìn)細(xì)胞生成活性，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)入“分裂增生期”，促進(jìn)DNA合成vWF因子血小板通過vWF粘附至膠原上，從而參與凝血過程38冷沉淀臨床應(yīng)用的延伸深度燒傷

在創(chuàng)面噴灑冷沉淀，通過纖維結(jié)合蛋白（Fn）很強(qiáng)的生物活性，可縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間皮膚、粘膜疾病應(yīng)用冷沉淀對(duì)外陰白斑局部外敷治療有效，口服冷沉淀治療消化道粘膜病變（如潰瘍病，出血性胃炎），可縮短愈合時(shí)間；治療眼角膜疾病，無深層斑痕，損傷修復(fù)快，病程縮短手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染時(shí)，血漿中Fn被大量消耗，使吞噬細(xì)胞功能明顯降低，輸注冷沉淀后，血液中Fn明顯提高，有助于創(chuàng)傷的修復(fù)冷沉淀臨床應(yīng)用的延伸深度燒傷在創(chuàng)面噴灑冷沉淀，通過纖維結(jié)39冷沉淀使用中的注意事項(xiàng)

由于冷沉淀未經(jīng)滅活病毒，使用冷沉淀仍然有感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)，不可濫用使用冷沉淀可能發(fā)生過敏反應(yīng)，IgA缺乏者可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)冷沉淀使用中的注意事項(xiàng)

由于冷沉淀未經(jīng)滅活病毒，使用冷沉40三、臨床輸血指南(一)、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南1、濃縮紅細(xì)胞

Hb>100g/L,可以不輸。

Hb<70g/L,應(yīng)考慮輸。

Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。三、臨床輸血指南(一)、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南412、血小板用于患者血小板減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。①血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。②血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。③血小板計(jì)數(shù)50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)出血或傷口滲血決定。④如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。2、血小板42如何掌握血小板輸注的指征？臨床上部分患者盡管血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，并無出血表現(xiàn)；而部分患者血小板計(jì)數(shù)40~50×109/L卻有明顯的出血表現(xiàn)；血小板功能異常時(shí)，血小板計(jì)數(shù)并不低，也可有不同程度的出血。因此應(yīng)綜合分析病情，在參考血小板計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的出血表現(xiàn)以及引起出血的原因，決定是否輸注血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)要快速輸注，并一次性足量使用。如何掌握血小板輸注的指征？43

如何進(jìn)行血小板預(yù)防輸注？迄今為止，尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)防性血小板輸注參考標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下情況需要進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注：①血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，②血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞的情況，如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC等；③血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，需要進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)時(shí)。分娩婦女血小板可能會(huì)低于<50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板。如何進(jìn)行血小板預(yù)防輸注？443、新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。①PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。②患者急性大出血，輸入大量濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。③病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。④緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg)。3、新鮮冰凍血漿（FFP）45急性失血病人輸血指征：大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血液灌注，還必須輸注紅細(xì)胞，以糾正組織缺氧。失血量<20%血容量?jī)H輸液，不輸血；失血量20~50%血容量輸液，加RBC；失血量50~100%血容量輸液，RBC，加輸FFP、白蛋白或部分近期全血失血量>血容量上述成分基礎(chǔ)上加輸血小板和冷沉淀。急性失血病人輸血指征：46(二)、內(nèi)科輸血指南1、紅細(xì)胞：

Hb<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。2、血小板：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，一般不需輸注。血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，應(yīng)立即輸血小板，預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。(二)、內(nèi)科輸血指南473、新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需要10—15ml/kg新鮮冰凍血漿。4、普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。5、洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及腎功能障礙和陣發(fā)性血紅蛋白尿的患者。3、新鮮冰凍血漿：486、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞<0.5×109/L并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。7、冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子ⅩⅢ缺乏癥患者。嚴(yán)重血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。6、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液：49四、如何節(jié)約用血、提高合理用血水平四、如何節(jié)約用血、提高合理用血水平50輸血的風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性）客觀上需要血液管理，杜絕不必要輸血血源緊張和供需矛盾加劇經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，社會(huì)老齡化，天氣和特殊事件的影響，采供血和醫(yī)療需求矛盾加劇。臨床上存在不必要的失血和輸血，——節(jié)流！血液管理與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合—改善病人轉(zhuǎn)歸減少出血和輸血，減少ICU和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用,體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療宗旨。輸血的風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性）51據(jù)報(bào)導(dǎo)：輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是引起輸血后并發(fā)癥和死亡率增高的主要原因輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)被低估100倍輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是一些潛在的、致命的輸血并發(fā)癥，它的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸血后肝炎和艾滋病。大量證據(jù)表明：輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，生存率降低。據(jù)報(bào)導(dǎo)：52輸血可增加傷口感染發(fā)生率輸血顯著增加術(shù)后并發(fā)癥（腎衰、肺損傷等）.紅細(xì)胞的“存儲(chǔ)損害”，可逆和不可逆的

功能性和結(jié)構(gòu)的改變，可引起微血管血

流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并

發(fā)癥.血液捐獻(xiàn)是無償?shù)?，但輸血引起的并發(fā)癥的治療不是免費(fèi)的。輸血可增加傷口感染發(fā)生率53臨床輸血的三個(gè)階段全血輸注成分輸血：我國(guó)1998年19.0%，2001年達(dá)97.8%。合理用血臨床輸血的三個(gè)階段541942年Adams和Lundy提出了第一個(gè)輸血指征是Hb<100g/L,Hct<0.301996年美國(guó)ASA成分輸血指南：RBC一般用于Hb<60g/L,很少超過100g/L；FFP一般用于PT/APTT>1.5倍對(duì)照值；PLT一般用于PLT<50×109/L，很少用于超過100×109/L；冷沉淀一般用于出血后纖維蛋白原<0.8g/L及血管性血友病出血對(duì)去氨加壓素?zé)o效者。1942年Adams和Lundy提出了第一個(gè)輸血指55內(nèi)科醫(yī)生：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。外科醫(yī)生：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥提高專業(yè)技術(shù)水平——無血手術(shù)做好血液保護(hù)內(nèi)科醫(yī)生：56血液保護(hù)的意義血液保護(hù)就是通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，這樣做的目的不僅是為了珍惜血資源，更重要的是保障患者的安全。血液保護(hù)的意義血液保護(hù)就是通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止57術(shù)前：識(shí)別需要輸血的“高?！被颊呋颊邷?zhǔn)備與選擇術(shù)前預(yù)存自體血術(shù)中：減少圍手術(shù)期出血術(shù)中自體血回輸急性等容稀釋術(shù)后：術(shù)后自體引流血回輸術(shù)后引流管的使用圍手術(shù)期藥物干預(yù)術(shù)前：識(shí)別需要輸血的“高危”患者58術(shù)前識(shí)別需要輸血的“高?！被颊吣挲g>70歲術(shù)前貧血體重<50Kg急診手術(shù)術(shù)前未停用抗凝藥物先天或后天凝血異常二次手術(shù)復(fù)雜手術(shù)（如瓣膜手術(shù)合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，復(fù)雜先心病血管手術(shù)等）合并心衰，肝腎功能不全等術(shù)前識(shí)別需要輸血的“高危”患者年齡>70歲59一例脊柱腫瘤患者：透明細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移當(dāng)做一般脊柱手術(shù)，做術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)果術(shù)中輸血7000~8000毫升。全院通報(bào)。（可以栓塞、臨時(shí)阻斷減少出血）體位對(duì)手術(shù)的影響：預(yù)計(jì)失血800ml,實(shí)際出血2400ml。一例脊柱腫瘤患者：透明細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移當(dāng)做一般脊柱手術(shù)，做術(shù)前準(zhǔn)60術(shù)前患者的選擇與準(zhǔn)備門診評(píng)估——紅細(xì)胞儲(chǔ)備，失血危險(xiǎn)因素術(shù)前增加儲(chǔ)備——輔用EPO和鐵劑NSAIDS的使用——長(zhǎng)期服用NSAIDS會(huì)影響凝血功能——合理停藥多學(xué)科協(xié)助，合理使用抗凝藥物——阿司匹林、華法林、氯吡格雷、低分子肝素。術(shù)前預(yù)存自體血術(shù)前患者的選擇與準(zhǔn)備門診評(píng)估——紅細(xì)胞儲(chǔ)備，失血危險(xiǎn)因素61術(shù)前采取相應(yīng)的處理措施糾正貧血術(shù)前未停用抗凝藥，根據(jù)情況處理瓣膜病患者阿司匹林盡量停夠7天華法林可應(yīng)用維生素K拮抗凝血功能異常血液科就診，補(bǔ)充相應(yīng)凝血物質(zhì)二次手術(shù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備（必要時(shí)血小板等）復(fù)雜手術(shù)減少創(chuàng)面，減少手術(shù)時(shí)間合并疾病術(shù)前積極調(diào)整心、肝、腎功能術(shù)前采取相應(yīng)的處理措施糾正貧血62減少術(shù)中出血-醫(yī)生短：盡量選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)方案平：手術(shù)過程平穩(wěn)，止血技術(shù)扎實(shí)養(yǎng)成良好的止血習(xí)慣，充分、細(xì)心、迅速（骨面滲血10分鐘200~300ml）快：縮短學(xué)習(xí)曲線，提高熟練程度外科醫(yī)生在圍手術(shù)期減少出血發(fā)揮著最重要作用減少術(shù)中出血-醫(yī)生短：盡量選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)63減少術(shù)中出血-醫(yī)生、麻醉師術(shù)中體位：麻醉選擇：全麻或區(qū)域阻滯/硬膜外麻醉術(shù)中體溫維持：傷口沖洗；保溫措施術(shù)中徹底止血：雙極電凝；骨蠟；明膠海綿術(shù)中止血帶的使用術(shù)中控制性低血壓減少術(shù)中出血-醫(yī)生、麻醉師術(shù)中體位：64具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，認(rèn)為的，控制性的將平均動(dòng)脈壓（MAP）減低至50-60mmHg,使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，除術(shù)前有腦缺血（如頸動(dòng)脈狹窄）外，收縮壓一般不超過120mmHg。終止降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）在全麻手術(shù)期間，在保證重要65具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)：1、減少手術(shù)出血與輸血；2、使手術(shù)野清晰；3、降低血管張力，有利于血管手術(shù)操作；4、縮短手術(shù)時(shí)間；5、減少結(jié)扎灼燒組織，利于傷口愈合；6、降低心臟前后負(fù)荷而改善心肌做功。具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)：66具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)

經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制。具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)67具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1、減少術(shù)中出血；2、縮短手術(shù)時(shí)間；3、提供清晰無血術(shù)野；4、血流動(dòng)力學(xué)影響??；5、不增加手術(shù)切口，靈活掌握阻斷時(shí)間；6、監(jiān)測(cè)雙足趾SPO2的方法簡(jiǎn)單、安全。（腹部刀刺傷、骶尾部巨大脊索瘤）具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：68自體輸血術(shù)中急性等容性血液稀釋（ANH）有適應(yīng)癥的患者建議實(shí)施ANH，但應(yīng)保證病人安全和放出血的質(zhì)量。麻醉后經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置8.5F的鞘管經(jīng)鞘管放出靜脈血10~15ml/Kg，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的抗凝保護(hù)液血袋，常溫保存6小時(shí)。放血同時(shí)，輸注等量或較少的膠體液。簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)，減少了術(shù)中實(shí)際失血量。自體輸血術(shù)中急性等容性血液稀釋（ANH）69自體輸血術(shù)前自體儲(chǔ)血（PAD）適應(yīng)癥：時(shí)間：擇期手術(shù)前2~3周低溫保存：血液成分受影響手術(shù)推遲，浪費(fèi)（30~50%）費(fèi)用高瑞士紅十字會(huì)認(rèn)為PAD不適合心臟手術(shù)自體輸血術(shù)前自體儲(chǔ)血（PAD）70自體血回收血液回收機(jī)（cell-saver）應(yīng)用建議成人手術(shù)均使用（盡早用、鹽水紗布洗滌回收、出血量大的上兩臺(tái)）對(duì)出血量大、滲血多的病例，必要時(shí)可將cell-saver帶回ICU繼續(xù)洗滌出血。CPB后機(jī)器殘存的余血，用500~1000ml生理鹽水沖洗到血液回收機(jī)內(nèi)，洗滌后回輸。顯著降低了術(shù)中失血量，顯著降低了異體輸血率。自體血回收血液回收機(jī)（cell-saver）應(yīng)用71自體血回收手術(shù)不能不出血，但減少出血可以做到。遇有意外：輸了多少，采集了多少，回輸了多少要有數(shù)據(jù)。（國(guó)產(chǎn)一次性耗材約800~1000元，進(jìn)口約1500元）回收的血少，不能用錢估算，后果、影響不容忽視。華西所有患者都放血液回收機(jī)（每個(gè)200元）>200毫升回收，<200毫升且Hb穩(wěn)定，不輸。自體血回收手術(shù)不能不出血，但減少出血可以做到。72自體血回收清洗式血液回收廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)。如心臟、大血管手術(shù)，骨科，婦產(chǎn)科，肝移植手術(shù)，神經(jīng)外科等。自體血回收清洗式血液回收廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)。如心73具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）動(dòng)靜脈穿刺置管時(shí)努力避免血液丟失。減少診斷性失血：在保證安全的前提下，減少術(shù)中ACT和血?dú)鈾z查次數(shù)。減少抽血量，<1ml。關(guān)注病人復(fù)溫、保溫。術(shù)中病人溫度維持在36℃以上。及時(shí)診斷和治療凝血異常。去氨加壓素：CPB手術(shù)后血小板功能異常時(shí)應(yīng)用。具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）動(dòng)靜脈穿刺置管時(shí)努力避免血74止血藥物的使用歷史：止血藥物使用過濫對(duì)DVT的擔(dān)心棄用但實(shí)踐中分析：氨甲環(huán)酸能大大減少失血，DVT無明顯增加。止血藥物的使用歷史：止血藥物使用過濫75急性失血不一定都要輸血有輸血指征不一定都要輸血只有合理輸血，才能節(jié)約用血急性失血不一定都要輸血76五、常見輸血不良反應(yīng)及處理㈠、發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)是發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)，包括免疫性發(fā)熱反應(yīng)和非免疫性發(fā)熱反應(yīng)。1、非免疫性發(fā)熱反應(yīng)主要是指熱源反應(yīng)。熱源包括各種微生物、蛋白質(zhì)、藥物中的雜質(zhì)等。隨著輸血技術(shù)不斷發(fā)展，由熱源引起的發(fā)熱反應(yīng)逐漸減少，幾近消失。五、常見輸血不良反應(yīng)及處理㈠、發(fā)熱性輸血反應(yīng)772、免疫性發(fā)熱反應(yīng)在免疫性發(fā)熱反應(yīng)中白細(xì)胞抗體是最重要和最常見的原因，其次是血小板抗體。大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。臨床表現(xiàn)：一般于輸血開始15min-2h突然發(fā)熱，畏寒、寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)38-41℃，可伴惡心、嘔吐、皮膚潮紅等。治療：一旦發(fā)生發(fā)熱性輸血反應(yīng)，首先應(yīng)立即停止輸血，注意保暖、解熱鎮(zhèn)靜等。對(duì)反復(fù)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)者，給予輸入少白細(xì)胞的血液制品。對(duì)有HLA抗體的患者，篩選HLA配合的供者。2、免疫性發(fā)熱反應(yīng)78㈡、過敏性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克等，是常見的輸血反應(yīng)之一。治療：對(duì)單純蕁麻疹患者一般應(yīng)立即減慢輸血速度，口服或肌注抗組胺類藥物，或皮下注射1：1000的腎上腺素0.5ml，經(jīng)處理后癥狀會(huì)很快消失；對(duì)重度過敏反應(yīng)者應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通暢；有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5-1.0mg，嚴(yán)重或持續(xù)者經(jīng)靜注或靜滴氫化可地松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫時(shí)應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者應(yīng)積極抗休克治療。㈡、過敏性輸血反應(yīng)7