強(qiáng)化血糖控制

強(qiáng)化血糖控制強(qiáng)化血糖控制1對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)以往：抽象、感性現(xiàn)在：具體、理性

22021/1/12對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)22021/1/122正常冠脈血管32021/1/12正常冠脈血管32021/1/123糖尿病導(dǎo)致的血管彌漫性損害42021/1/12糖尿病導(dǎo)致的血管彌漫性損害42021/1/124粥樣硬化導(dǎo)致的血管改變52021/1/12粥樣硬化導(dǎo)致的血管改變52021/1/125危重病人的高血糖是應(yīng)激狀態(tài)下的正常反應(yīng)，血糖不超過(guò)200~250mg/dl不做處理不需花費(fèi)更多的精力與財(cái)力在血糖控制上以往對(duì)SHG的認(rèn)識(shí)62021/1/12危重病人的高血糖是應(yīng)激狀態(tài)下的正常反應(yīng)，血糖不超過(guò)200~26現(xiàn)在對(duì)SHG的認(rèn)識(shí)當(dāng)前的研究明確：

SHG成為危重病人的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素72021/1/12現(xiàn)在對(duì)SHG的認(rèn)識(shí)當(dāng)前的研究明確：72021/1/127近年來(lái)重要血糖控制研究數(shù)據(jù)來(lái)源VandenBerghe(Belgium)Goldberg(Yale)Krinsley(Stanford)Furnary(Portland)82021/1/12近年來(lái)重要血糖控制研究數(shù)據(jù)來(lái)源VandenBerghe8VandenBerghe(2001)SICU方案：前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究病例數(shù)：1548目標(biāo)血糖：80~110mg/dl結(jié)果：住院死亡率下降34%

急性腎功能衰竭下降41%

輸血量下降50%

92021/1/12VandenBerghe(2001)SICU920219VandenBerghe(2006)范圍：內(nèi)科ICU病例數(shù)：1200結(jié)果：

1、強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組對(duì)醫(yī)院內(nèi)的病死率并無(wú)差異

2、在預(yù)防ARF，減少M(fèi)V時(shí)間，縮短ICU滯留和住院時(shí)間有顯著差異結(jié)論：內(nèi)科ICU中，強(qiáng)化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率，而不是病死率雜志名稱及頁(yè)碼102021/1/12VandenBerghe(2006)范圍：內(nèi)科ICU110KrinsleyJ(stanfordUS,2003)范圍：SICU時(shí)間：2003-4~2004-1病例數(shù)：800目的：評(píng)估強(qiáng)化胰島素治療方案的效果設(shè)計(jì)：強(qiáng)化組:BG＜140mg/dl

常規(guī)組：BG＞200mg/dl雜志名稱及頁(yè)碼112021/1/12KrinsleyJ(stanfordUS,2003)11KrinsleyJ(stanfordUS,2003)結(jié)果：ARF減少75%PRB輸注減少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU時(shí)間縮短10.8%雜志名稱及頁(yè)碼122021/1/12KrinsleyJ(stanfordUS,2003)12Furnary(Portland)病例數(shù)：2,933病種：CABG目的：評(píng)估死亡率與術(shù)后3天平均血糖水平相關(guān)性結(jié)果：雜志名稱及頁(yè)碼132021/1/12Furnary(Portland)病例數(shù)：2,933雜志名13Furnary(Portland)CII減少糖尿病患者心臟外科手術(shù)傷口感染率治療分組強(qiáng)化胰島素輸注方案（n=1499）皮下注射胰島素輸注方案（n=1499）

平均血糖mg/dl(mmol/L)目標(biāo)值：150～200mg/dl(8.3~11.1)85%患者達(dá)標(biāo)平均血糖199±1.4術(shù)后第一天血糖176±0.8術(shù)后第一天血糖181±1.2術(shù)后第一天血糖179±1.5

47%患者達(dá)標(biāo)平均血糖241±1.9術(shù)后第一天血糖206±1.2術(shù)后第一天血糖195±1.3術(shù)后第一天血糖188±1.4改變治療的周期最佳改善時(shí)間3天血糖控制滿意手術(shù)傷口感染率0.8％（減少2.5倍）（12/1499）

1.9%(19/968)

雜志名稱及頁(yè)碼142021/1/12Furnary(Portland)CII減少糖尿病患者14Furnary(Portland)降低DSWIS的風(fēng)險(xiǎn)66％，從而每年拯救了372個(gè)心臟手術(shù)病人降低死亡率57％危重病人中新發(fā)ARF率下降75%CICU內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降152021/1/12Furnary(Portland)降低DSWIS的風(fēng)險(xiǎn)6615Furnary(Portland)Portland血糖臨床研究提示：2003的仍然支持1995年研究結(jié)果：3BG與DSWI發(fā)生率有直接關(guān)系鑒別出與感染明顯相關(guān)的血糖切割點(diǎn)為175mg/dl

在此點(diǎn)上DSWI發(fā)生率顯著上升162021/1/12Furnary(Portland)Portland血糖臨床16對(duì)嚴(yán)格控制血糖治療的認(rèn)識(shí)SHG惡化病人預(yù)后成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素嚴(yán)格血糖控制適用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病應(yīng)激)的重癥病人去除誘因后BG不能維持目標(biāo)血糖水平的重癥病人應(yīng)積極實(shí)施嚴(yán)格血糖控制術(shù)中即應(yīng)開始，并在ICU期間持續(xù)（3~5天）172021/1/12對(duì)嚴(yán)格控制血糖治療的認(rèn)識(shí)SHG惡化病人預(yù)后成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素117“血糖控制指導(dǎo)”推薦意見：危重病人的血糖必須嚴(yán)格控制推薦目標(biāo)血糖范圍：

70~110mg/dl(3.9~6.1mmol/L)（國(guó)際）

＜110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)（國(guó)內(nèi)）182021/1/12“血糖控制指導(dǎo)”推薦意見：危重病人的血糖必須嚴(yán)格控制182018波特蘭標(biāo)準(zhǔn)(Portlandprotocol)目標(biāo)定義清晰，流程簡(jiǎn)單血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善

150~200mg/dl(10年前)125~175mg/dl(5年前)100~150mg/dl(3年前)70~110mg/dl(目前)保證術(shù)中及術(shù)后BG嚴(yán)格控制在目標(biāo)范圍，升高后再回落，其效果落后于從未升高的患者192021/1/12波特蘭標(biāo)準(zhǔn)(Portlandprotocol)目標(biāo)定義清19機(jī)制研究202021/1/12機(jī)制研究202021/1/1220

FIG.2.Hyperglycemiaincreasesfluxthroughthepolyolpathway.FromBrownleeM:Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature414:813–820,2001.212021/1/12FIG.2.Hyperglycemiain21圖2：簡(jiǎn)要顯示的多元醇通路主要關(guān)注醛糖還原酶。正常來(lái)說(shuō)，醛糖還原酶具有減少細(xì)胞內(nèi)毒性醛而使得對(duì)酒精不反應(yīng)，但是當(dāng)細(xì)胞內(nèi)糖濃度過(guò)高時(shí)，因?qū)⑵咸烟寝D(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲家灾氯┨沁€原酶也減少，山梨醇被氧化為果糖。在將細(xì)胞內(nèi)高糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲嫉倪^(guò)程中，醛糖還原酶消耗NADPH輔助因子。但是，如圖2所示，NADPH同時(shí)也是一種重要細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑（還原型谷胱甘肽再生的輔助因子。通過(guò)減少還原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了對(duì)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的易感性。222021/1/12圖2：簡(jiǎn)要顯示的多元醇通路222021/1/1222FIG.3.IncreasedproductionofAGEprecursorsanditspathologicconsequences.

BrownleeM:Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature414:813–820,2001.

232021/1/12FIG.3.Increasedproductiono23圖表所顯示，這些通過(guò)3個(gè)機(jī)制損傷細(xì)胞，第一個(gè)機(jī)制（內(nèi)皮細(xì)胞最外層所示）是包括細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的變性，最重要的是包括調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)（8，9和M.B.未發(fā)表的觀察）。第二個(gè)機(jī)制（左側(cè)所示）是這些AGE前體可以彌散到細(xì)胞外和使周圍的細(xì)胞外基質(zhì)分子變性（10），這樣就可以改變基質(zhì)和細(xì)胞間的信號(hào)，引發(fā)細(xì)胞功能障礙（11）。第三個(gè)機(jī)制（圖3右側(cè)所示）是這些AGE前體彌散到細(xì)胞外并且使血中的循環(huán)蛋白質(zhì)變性，如白蛋白。這些變性的循環(huán)蛋白質(zhì)可與AGE受體結(jié)合并激活這些AGE受體，因此引發(fā)炎癥細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，繼而引起血管病變（12～21）242021/1/12圖表所顯示，這些通過(guò)3個(gè)機(jī)制損傷細(xì)胞，第一個(gè)機(jī)制（內(nèi)皮細(xì)胞最24HyperglycemiaDAGPKC(β－and-δ-isoforms)eNOSBlood-flowabnormalitiesET-1VEGFVascularPermeabilityAngiogenesisTGF-βCollagenFibronectinCapillaryocclusionPAI-1FibrinolysisVascularocclusionNF-κBPro-inflammatorygeneexpressionNAD(P)HoxidasesMultipleeffectsROSFIG.4.Consequencesofhyperglycemia-inducedactivationofPKC.

252021/1/12HyperglycemiaDAGPKCeNOSBlood-f25這個(gè)途徑中（圖4簡(jiǎn)要所示），細(xì)胞內(nèi)高血糖增加二?；视头肿拥暮铣桑錇榧せ畹鞍准っ福瑿、-?、-、和-經(jīng)典亞型的重要輔助因子(23–26)。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)高血糖激活PKC時(shí)，其對(duì)基因表達(dá)會(huì)起到多種作用，如圖4所示。在每個(gè)病例中，對(duì)正常功能有益的物質(zhì)減少，有害物質(zhì)增多。例如，從圖4左側(cè)開始，產(chǎn)生的內(nèi)皮NO合酶（eNOS）的血管舒張劑減少，然而血管收縮內(nèi)皮素－1增加，化生長(zhǎng)因子－?和纖溶酶源活化因子抑制劑－1也增加。在表的底部，黑格子的豎行顯示因白格子內(nèi)的異常而導(dǎo)致出現(xiàn)的病理效應(yīng)262021/1/12這個(gè)途徑中（圖4簡(jiǎn)要所示），細(xì)胞內(nèi)高血糖增加二酰基甘油分子的26但是大多數(shù)醫(yī)生仍然沒有引起警覺有人總覺得TGC是人力和財(cái)力的浪費(fèi)272021/1/12但是大多數(shù)醫(yī)生仍然沒有引起警覺272021/1/1227我們的狀況接受教育：2006－07－9準(zhǔn)備教材：2006－07－10～11科內(nèi)宣教：2006－07－12

目的：強(qiáng)化認(rèn)識(shí)282021/1/12我們的狀況接受教育：2006－07－9282021/1/1228我們的工作預(yù)實(shí)驗(yàn)：2006－07－15～2006－08－15

摸索TGC難易程度與可控性臨床研究：2006－08～2006－12

目的：摸索應(yīng)激性高血糖發(fā)生發(fā)展規(guī)律摸索適合我國(guó)國(guó)情的TGC方案提出下一步研究切入點(diǎn)實(shí)驗(yàn)研究：2007－01起目的：探討SHG發(fā)病機(jī)制292021/1/12我們的工作預(yù)實(shí)驗(yàn)：2006－07－15～2006－08－1529TGC效果達(dá)標(biāo)率：先心?。?5％后心病：92％達(dá)標(biāo)時(shí)間：術(shù)后10～18h低血糖發(fā)生率：嬰兒：8％兒童：5％成人：2％302021/1/12TGC效果達(dá)標(biāo)率：先心?。?5％302021/1/1230圖1TGC后的特殊治療312021/1/12圖1TGC后的特殊治療312021/1/1231圖2TGC對(duì)并發(fā)癥及死亡率的影響322021/1/12圖2TGC對(duì)并發(fā)癥及死亡率的影響322021/1/1232圖3TGC對(duì)術(shù)后感染的影響332021/1/12圖3TGC對(duì)術(shù)后感染的影響332021/1/1233體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化

規(guī)律探討342021/1/12體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化

規(guī)律探討342021/1/1234

基礎(chǔ)

誘導(dǎo)30分后

CPB30分

CPB結(jié)束

血糖1胰島素1

血糖2胰島素2

血糖3胰島素3

血糖4胰島素4940.591014718013901401297151550.071111920100190010218202075170013411131.5121101041.5860.585020951162650650710822780102116681413900.51021210101682120194116872938115111711244218573058015781306940.5100113721100950940157320151230107119193246790660710690920830700120370080010001705115010011631141192085025643061091095014311051101010309719112193186215941585850900172151102920820.5176514921001110117615761950109111821031800840

26041171109114451601560104110759309301021320502202880930120511201171142117161461750670720690880930107211219618801666134411111120.519481442.59101170125587082087017081031930103024052515890930120111858501241880.57909401241

1041100119981614105111511201107190010012031019521021880160102375900.5105111731201900.5103119510407495011211455167311017608005901010116118926101120.511313801027049701071119210309801261890.51101921950.28

16931141890130119351071128123981371700800146122172650710810760610

980114124210116097010711271109088011712301225628209002681027989101231201101935800820244102368850830.12081021168909701571018788808611312184480087031010275480085010121070590770921

850941157616021412150218610267411201051

1781950951210101382960.51000.51655287370054021210203512011070.52131021719809919912303910.51100.5230522021201129223010220410719901735231014021350.51745

900.51050.598113418401070.251565197810701011143314628201322191614621382124216631473820870.251060.51120.5670540660620870920.2512621400.587085079012817608901382194510201101171101151960124118810167371080014721431420127121789019001021152510918709602461025951121110110052941850126111021202760930

95111611271

11411001840270102055760800133519341111128119381943970121121551923107110912285242592094011021131950104118362233890122122710251312011953245821029011041199102370.51371187229210307109301071213523712970130220952315970134222752398890990.5178541215102113411280153181095126153

352021/1/12基礎(chǔ)誘導(dǎo)30分后C35圖4體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化及胰島素用量362021/1/12圖4體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化及胰島素用量362021/1/136圖5SHG相關(guān)因素及影響程度

重/輕繁/簡(jiǎn)極/中長(zhǎng)/短膜/泡肺372021/1/12圖5SHG相關(guān)因素及影響程度重/輕繁/簡(jiǎn)37圖6先心病圍術(shù)期手術(shù)對(duì)SHG的影響及程度382021/1/12圖6先心病圍術(shù)期手術(shù)對(duì)SHG的影響及程度382021/1/38圖7先心病圍術(shù)期年齡對(duì)SHG的影響及程度392021/1/12圖7先心病圍術(shù)期年齡對(duì)SHG的影響及程度392021/1/39圖8體外循環(huán)對(duì)SHG的影響402021/1/12圖8體外循環(huán)對(duì)SHG的影響402021/1/1240總體：麻醉誘導(dǎo)階段平穩(wěn)過(guò)渡手術(shù)開始血糖上升體外循環(huán)開始上升更加顯著停機(jī)前達(dá)第1個(gè)高峰術(shù)后3～8小時(shí)達(dá)第2個(gè)高峰體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化規(guī)律探討412021/1/12總體：麻醉誘導(dǎo)階段平穩(wěn)過(guò)渡體外循環(huán)圍術(shù)期血糖變化規(guī)律探討4141體外循環(huán)圍術(shù)期胰島素應(yīng)用規(guī)律探討422021/1/12體外循環(huán)圍術(shù)期胰島素應(yīng)用規(guī)律探討422021/1/1242術(shù)中胰島素劑量：麻醉誘導(dǎo)期間用0.5u/h維持手術(shù)開始后追加到0.8~2.0u/h體外循環(huán)開始后：追加1～2u/min體外循環(huán)結(jié)束后：減量1～2u/min432021/1/12術(shù)中胰島素劑量：麻醉誘導(dǎo)期間用0.5u/h維持432021/43術(shù)后胰島素劑量：術(shù)后24h內(nèi)：2～5u/h維持術(shù)后48h：5～2u/h維持442021/1/12術(shù)后胰島素劑量：442021/1/1244嬰幼兒圍術(shù)期血糖變化特點(diǎn)與處理要點(diǎn)應(yīng)激性高血糖嚴(yán)重狀況：發(fā)病情況：重癥、復(fù)雜先心圍術(shù)期

CPR

處理：Inslin持續(xù)泵入0.1~5u/kg/h

純凈水胃管注入，降低滲透壓452021/1/12嬰幼兒圍術(shù)期血糖變化特點(diǎn)與處理要點(diǎn)應(yīng)激性高血糖嚴(yán)重狀況：45