病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

關(guān)于病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療行為的全程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平的依據(jù)。第2頁,共185頁，2024年2月25日，星期天前言隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議等提供客觀的醫(yī)療行為事實和法律的書證，保護患者合法權(quán)益的重要文檔，還是符合法學(xué)、社會學(xué)的要求，成為勞動就業(yè)、醫(yī)療保險等提供人群基本健康憑證之一。第3頁,共185頁，2024年2月25日，星期天前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭議時，又成為判定法律責(zé)任、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。第4頁,共185頁，2024年2月25日，星期天前言病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的全過程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。第5頁,共185頁，2024年2月25日，星期天一、病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第6頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的定義目前，臨床對醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個術(shù)語。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務(wù)人員正在書寫的文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經(jīng)過整理，裝訂成冊后，統(tǒng)一歸病案室管理。二者的區(qū)別是：前者是患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療記錄；后者是指已經(jīng)完成的醫(yī)療記錄。第7頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的定義對于病歷的概念需要說明兩點第一：由于現(xiàn)代醫(yī)療活動存在著多學(xué)科分工與合作，不可避免的存在著一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，從而形成一些臨時文件，而這些文件一旦達到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請單等。第二、病理切片、x線片、CT片等不能納入病案保存，存入病案的只是報告單。因此不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷（案）資料。第8頁,共185頁，2024年2月25日，星期天二、病歷的類型與組成病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第9頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的類型病歷的類型按種類：門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間運行病歷和出院病歷（終末病歷）第10頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的組成一、門急診病歷的組成1、門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第11頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的組成二、住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄3、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前小結(jié)等）4、會診記錄5、疑難病歷討論記錄6、術(shù)前討論記錄第12頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的組成7、手術(shù)同意書8、麻醉同意書（含麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）9、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查記錄表手術(shù)物品清點記錄表、手術(shù)記錄10、植入性醫(yī)療器械登記表11、術(shù)后病程記錄12、出院記錄、死亡記錄、死亡病案討論記錄第13頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷的組成13、輸血治療知情同意書14、特殊檢查（特殊治療）同意書15、病危（重）通知書16、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）17、輔助檢查報告單18、體溫單19、醫(yī)學(xué)影像檢查資料20、病理資料21、其他第14頁,共185頁，2024年2月25日，星期天三、病歷的價值與書寫意義病歷的價值真實反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料為政府決策、醫(yī)療管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭議時是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險中是相關(guān)醫(yī)療付出的依據(jù)第15頁,共185頁，2024年2月25日，星期天三、病歷的價值與書寫意義書寫意義1、書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作2、是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法3、是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑4、是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一第16頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則和基本要求病歷書寫原則：第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第17頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實記載但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄第18頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷第19頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則如何理解“及時”無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻第20頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單第21頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫原則如何理解“規(guī)范”文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一第22頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求.病歷的制作工具藍黑墨水、碳素墨水藍或黑色的圓珠筆打印病歷的色帶、紙張第23頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫語言的要求第24頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

內(nèi)容表達的要求：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名第25頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰杜絕錯別字?；颊咝彰麘?yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛第26頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第27頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護士）錯誤修改例：......注意有無■■

出血...…2、病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期第28頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。簽名的要求第29頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。日期和時間的寫法病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診病歷、危重患者病情記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間應(yīng)注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30第30頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、床號、住院號等），標注頁碼，排序正確。（每一項內(nèi)容從起始頁碼標注，如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等）各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。收到的各種檢查報告單（檢查結(jié)果）24小時內(nèi)歸入病歷。第31頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第32頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷門診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第33頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第34頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第35頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步診斷及處理意見和醫(yī)師簽名。第36頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷第37頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷門（急）診病歷初診書寫格式（10項）[示例]就診日期：

年

月

日

時

分就診科別：

主訴：現(xiàn)病史：既往史：

查體：T

℃P

次/minR

次/minBP

mmHg（包括各種陽性體征和重要的陰性體征）

專科情況：輔助檢查：1．

2．初步診斷：1．

2．診療意見：1．

2．醫(yī)師簽名：第38頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷復(fù)診病歷記錄復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第40頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷門(急）診復(fù)診病歷格式[示例]就診日期：

年

月

日

時就診科室：

主訴：病史：

查體：

輔助檢查：1．

2．診斷：1．

2．診療意見：1．

2．

醫(yī)師簽名：第42頁,共185頁，2024年2月25日，星期天門診病歷第43頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第44頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷（一）急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢圖（體溫單）2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會診單、各種知情告知同意書、手術(shù)和操作記錄等5、護理記錄單第45頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷（二）急（門）診留院觀察記錄格式（建議采用表格式），病人進入留觀病房或觀察室后6小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第46頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷（三）急（門）診留院觀察病程記錄要求：1．急（門）診留觀記錄除首頁外，用住院病歷副頁書寫。2、急（門）診留觀病歷的內(nèi)容包括：簡要的病史特點、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。3．應(yīng)對患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24小時不得少于2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。第47頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀小結(jié)”，內(nèi)容包括：留觀時情況、診療經(jīng)過、離開時病情及留觀診斷,有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說明，記錄簡單明確，患者離開留觀室時應(yīng)記錄去向。5、留觀時間超過72小時，按住院病人要求細則處理。6、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時醫(yī)囑”單開具。7、留觀病歷由急診科整理后歸急診科保管，保存期為15年。留觀病人離院時，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊中將留觀時情況、診療經(jīng)過、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說明，交由患者自行攜帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。第48頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷第49頁,共185頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷第50頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的內(nèi)容要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第51頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄入院記錄的內(nèi)容及要求(一)、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。注意：病史陳述者是患者本人時，只寫“本人”，如果是其他家屬陳述者，則應(yīng)書寫家屬的姓名，如，其父，張XX?？煽砍潭炔粚?。第52頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄第53頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。注意：主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。第54頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第55頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第56頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄應(yīng)當(dāng)注意的問題：1.現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致2.書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)第57頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①、既往的健康狀況、疾病史。②、傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。③、預(yù)防接種史。④、藥物及食物過敏史。⑤、手術(shù)、外傷及輸血史。⑥、系統(tǒng)回顧無特殊。第58頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄第59頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄個人史，婚姻史、女性患者的月經(jīng)、婚育史，家族史。1、個人史：①、出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②、生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。③、職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④、冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。第60頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄婚姻史、月經(jīng)史、生育史：記錄婚姻狀況，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

1455（2016.12.5）生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。第61頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄家族史：家族史內(nèi)容主要包括：①、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第62頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第63頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫見專科情況。?？茩z查情況應(yīng)全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。第64頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。格式：輔助檢查2010-3-5（本院可以不寫名稱）血常規(guī)：………

＂＂＂＂2010-3-5(西安西京醫(yī)院)頭顱CT(3025號):1、……2、……第65頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄第66頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第67頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄入院診斷問題本次規(guī)范沒有規(guī)定確定診斷名稱，是初步診斷還是入院診斷。如果要寫，什么時候?qū)懀渴欠窨梢栽谌朐河涗洉鴮憰r寫？建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫可否使用補充診斷、確定診斷、最后診斷術(shù)后診斷等術(shù)語在入院記錄中出現(xiàn)？修正診斷？第68頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄疾病診斷填寫的基本原則1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。7、傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。8、后遺癥放在前；原手術(shù)、外傷史或病史放在后。9、危及患者生命的疾病放在前，不嚴重的疾病放在后。10、醫(yī)療費用和精力多的，時間長的放在前；少的放在后。

在臨床醫(yī)療工作中要靈活掌握這十條原則，關(guān)鍵是填寫好主要診斷，其他診斷按臨床習(xí)慣順序填寫，但又要符合國際疾病分類要求。第69頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第70頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄入院記錄格式示例:一般項目按照規(guī)定書寫病史陳述者：本人(其母：梁XX)反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年?；颊咦?997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50～150ml，無臭，清晨起床及晚上躺下時較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動在37．5℃～39．6℃之間，但平時無潮熱盜汗，應(yīng)用“先鋒Ⅳ”，“止咳藥水”后(劑量不詳)，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時無發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時往往咯血，量多少不定，約5—10ml，每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒Ⅳ”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日(入院前兩天)受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。

既往體健，預(yù)防接種史不詳，無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、鼻衄、便血史、無手術(shù)外傷史、無藥物、食物過敏史。生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。24歲結(jié)婚，丈夫生前體健，去年死于車禍。

月經(jīng)生育史：月經(jīng)1502.3.25，育有一子，健康。家庭成員中無高血壓、腫瘤、結(jié)核等發(fā)病情況。

（以上各項可融合在一起寫）第71頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄T38℃，P88次／分，R24次／分，BPl20／75mmHg

神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜無黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒黃豆大淋巴結(jié)，無壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴結(jié)無腫大。雙眼對稱，瞳孔等圓等大，對光反射存在，鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語顫對稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第十肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音，心尖博動不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次／分，心律整，心音遠，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬，無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，下肢無浮腫，生殖器及肛門未查。膝反射存在，無病理神經(jīng)反射。第72頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄輔助檢查：

2002、4、1、本院門診胸片意見：①左下肺支氣管擴張并感染；②肺氣腫。初步診斷①左下肺支氣管擴張并感染及咯血；

②阻塞性肺氣腫。

簽名：XXX

入院診斷

①②

簽名：XXX／XXX修正診斷

①②

簽名：XXX／XXX

年月日第73頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄第74頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入院記錄第76頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共185頁，2024年2月25日，星期天再次或多次入院記錄內(nèi)容、要求及書寫格式:再次或多次入院記錄：是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括：1.主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。3.本次住院情況，要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號。4.多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再次入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。7、體格檢查部分記錄同入院記錄。第83頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共185頁，2024年2月25日，星期天入出院記錄患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求1.患者入院不足24小時出院的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。（在超過8小時，已經(jīng)書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書寫，不必另頁）。記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院時情況、初步診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2.入院時間和出院時間應(yīng)該寫明年月日時。3.出院醫(yī)囑（包括出院后的建議、主要治療方法、注意事項等）4.已經(jīng)完成入院記錄的，按照住院病人對待。第85頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第86頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第87頁,共185頁，2024年2月25日，星期天24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求

1.患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（在超過8小時，已經(jīng)書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書寫，不必另頁，包括搶救記錄）。2、入院時間和出院時間應(yīng)該寫明年月日時。死亡時間要具體到分鐘。3、記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第88頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第89頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病程記錄病程記錄是繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第91頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄首次病程記錄得要求：1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師不得書寫）2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3、首次病程不得與上級醫(yī)師查房合二為一，分開書寫。4、格式：首次病程記錄居中，另起一行頂格書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行空兩格書寫。5、記錄內(nèi)容：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃、醫(yī)師簽名。第92頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第93頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第94頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄關(guān)于首次病程記錄的問題書寫格式：臨床特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃必須寫全。如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？建議應(yīng)該有鑒別診斷第95頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第96頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第97頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第98頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第99頁,共185頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄第100頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病程記錄第101頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病程記錄第102頁,共185頁，2024年2月25日，星期天病程記錄第103頁,共185頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)師查房記錄第104頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第105頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第107頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第108頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第109頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第110頁,共185頁，2024年2月25日，星期天交接班記錄：1、交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進行簡要總結(jié)的記錄。

2、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。3、交(接)班記錄的內(nèi)容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。第111頁,共185頁，2024年2月25日，星期天格式：（一）交班記錄的格式：年月日時分交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時入院。入院時情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：醫(yī)師簽名第112頁,共185頁，2024年2月25日，星期天（二）接班記錄格式年月日時分接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時入院。入院時情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：接班診療計劃：醫(yī)師簽名第113頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第114頁,共185頁，2024年2月25日，星期天接班記錄第115頁,共185頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄第116頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共185頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄第118頁,共185頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄第119頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第120頁,共185頁，2024年2月25日，星期天階段小結(jié)第121頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第122頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第123頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第124頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第125頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第126頁,共185頁，2024年2月25日，星期天會診記錄1、會診記錄(含會診意見)系指患者在住院期間需要其他科科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。2、會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。3、會診記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4、急會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。5、普通（常規(guī)）會診意見應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。6、會診記錄內(nèi)容：會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況。8、院外（上級醫(yī)院）會診，必須有醫(yī)務(wù)科和主管院長的簽字審批表，附在病歷中。第127頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第128頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第129頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第130頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第131頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前小結(jié)第132頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第133頁,共185頁，2024年2月25日，星期天2010年3月15日術(shù)前小結(jié)患者劉某，男，32歲……入院診斷：左三踝粉碎性骨折，左踝部皮膚擦傷。術(shù)前診斷:左三踝粉碎性骨折手術(shù)指征:1、粉碎性骨折對位對線差

2、內(nèi)踝骨折軟組織（關(guān)節(jié)囊）嵌頓擬施手術(shù)名稱：左內(nèi)踝骨折切開復(fù)位固定術(shù)麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉注意事項：術(shù)前各項常規(guī)檢查正常，配血400ml.手術(shù)區(qū)皮膚準備已完成。已向患者及家屬交代病情，講明手術(shù)的風(fēng)險性和必要性，患者及家屬同意手術(shù)，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險表示理解，并已在手術(shù)同意書上簽名。術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，手術(shù)區(qū)嚴密止血，注意保護血管和神經(jīng)，骨膜剝離不可太多，以免影響骨折愈合。術(shù)后石膏固定，注意末梢血運變化。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師張XX已詳細閱讀病人相關(guān)資料，并查過病人，根據(jù)資料診斷明確，無手術(shù)禁忌，準備手術(shù)。參加手術(shù)人員：張XX劉XX王XX

手術(shù)日期：2010年3月16日9時張XX(術(shù)者)/劉XX第134頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論

術(shù)前討論術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。2、術(shù)前討論內(nèi)容：包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。第135頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論第136頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論第137頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第138頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論第139頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄手術(shù)記錄

1、指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外聘專家）。二助及其他人員一律不得書寫。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第140頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄5、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）、術(shù)時手術(shù)者的體位，皮膚消毒方法、消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。（2）、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細記錄。(3)、手術(shù)的理由，方式和步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍；修補重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置物及各種特殊物品的名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等。(4)、術(shù)畢敷料及器械的清點情況。（5）、送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。（6）、術(shù)中患者耐受情況，失血量、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況。（7）、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）、如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加術(shù)式內(nèi)容或擴大術(shù)式范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。第141頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄格式：手術(shù)記錄患者的姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、住院號等手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者者及助手的姓名：麻醉方法：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：醫(yī)師簽名日期：年月日時第142頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄第143頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄第144頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄第145頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項及向患者告知手術(shù)情況等。術(shù)后首次病程與手術(shù)記錄不是一個人書寫時，要及時溝通，保持書寫內(nèi)容相符合。格式年月日，時：分術(shù)后首次病程記錄手術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容醫(yī)師簽名：第146頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后首次病程記錄第147頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)風(fēng)險評估：1、是醫(yī)師、麻醉師對病人嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行的綜合評估。2、在手術(shù)前由主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，并簽名。3、手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，并由科主任報告醫(yī)務(wù)科。4、手術(shù)結(jié)束后附于病歷中。第148頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第149頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第150頁,共185頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查記錄1、指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。

2、術(shù)中用藥、輸血時，由麻醉師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，有麻醉師和手術(shù)室護士共同核查。3、手術(shù)安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第151頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第152頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第153頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第154頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第155頁,共185頁，2024年2月25日，星期天麻醉前訪視記錄1、是在麻醉實施前，有麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。2、另附單頁附于病歷中。3、訪視內(nèi)容：姓名性別年齡科別病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名及日期。第156頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第157頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第158頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第159頁,共185頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后麻醉訪視記錄：

1、是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視另立單頁（現(xiàn)有的表格式復(fù)印后可以作為訪視附于病歷中，也可參照下表由科室設(shè)計后按相關(guān)程序?qū)徟罅硇杏≈疲?、內(nèi)容：包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。4、在病人離開手術(shù)室后48小時之內(nèi)完成。第160頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第161頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第162頁,共185頁，2024年2月25日，星期天出院記錄第163頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第164頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第165頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第166頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第167頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第168頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第169頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第170頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第171頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第172頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第173頁,共185頁，2024年2月25日，星期天第174頁,