絕經(jīng)前后諸癥

關于絕經(jīng)前后諸癥教學目的要求【掌握】絕經(jīng)前后諸證的辨證論治。【熟悉】絕經(jīng)前后諸證的定義、主要機理。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病案：雷某，女，49歲，教師，住北京。主訴：月經(jīng)失調(diào)，潮熱汗出、失眠1年，加重1個月?，F(xiàn)病史：2010年10月送外甥上大學，午飯后出現(xiàn)尿頻，無尿痛，接著出現(xiàn)難以控制的流涎，需不斷用紙巾塞在舌下吸收唾液，大約4小時癥狀消失。此后出現(xiàn)潮熱汗出，每天數(shù)次，睡眠欠佳（易醒，醒后難入睡）。近1個月不能入睡，潮熱汗出每天數(shù)十次，逢晚9－11時出現(xiàn)舌根下難以控制的流延，夜尿多，腰酸，曾在當?shù)刂形麽t(yī)治療未效，患者因睡眠嚴重障礙，感即將崩潰，心煩，納呆。舌暗，苔白厚，脈沉滑。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、定義婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的癥狀者稱之（烘熱汗出，煩躁易怒，頭暈目眩，耳鳴心悸，失眠健忘，腰痠背痛，精神倦怠，手足心熱，或伴月經(jīng)紊亂等）。發(fā)作次數(shù)和時間無規(guī)律性，短者數(shù)月，長者可遷延數(shù)年以至十數(shù)年不等。本病相當于西醫(yī)學絕經(jīng)綜合征，可參照本病治療。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、病因第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）西醫(yī)認為

1.卵巢功能減退,低雌激素血癥是癥狀基礎

2.社會環(huán)境、性格、心理因素機體誘發(fā)原因第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（二）中醫(yī)認為

1、腎虛是致病之本

2、腎虛可導致多臟病理改變第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、腎虛是致病之本第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

《素問》“女子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕，地道不通，故形壞而無子也”第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病因病機

婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，往往是“有余于氣，不足于血”，所以臨床上以陰虛證居多第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腎陰虛腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢；腎陰虧虛，肝血不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，出現(xiàn)腎虛肝郁；腎水不足，不能上濟心火，出現(xiàn)心腎不交。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腎陽虛經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，若素體虛弱，腎陽虛衰，或過用寒涼及過度貪涼取冷，可致腎陽虛憊，臟腑失煦，遂致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生。若命門火衰而不能溫煦脾陽，出現(xiàn)脾腎陽虛。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腎陰陽俱虛腎為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，陰陽互根，陰損及陽，或陽損及陰，真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動機體的的正常生理活動而致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、腎虛導致多臟腑改變出現(xiàn)：肝腎陰虛心腎不交脾腎虛弱腎陰陽俱虛腎虛夾瘀第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、診斷要點

病史發(fā)病年齡多在45~55歲，若在40歲以前發(fā)病者，應考慮為卵巢早衰。

第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂血管舒縮癥狀精神、神經(jīng)癥狀心血管癥狀泌尿、生殖道癥狀骨質(zhì)疏松皮膚改變第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（1）月經(jīng)紊亂：（無排卵性周期）月經(jīng)周期不規(guī)則持續(xù)時間長月經(jīng)量多第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（2）血管舒縮癥狀：70-85％有陣發(fā)性烘熱汗出；持續(xù)1年－3年；10％－20％可持續(xù)終身。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)綜合征情緒障礙發(fā)生率增加：國外報道絕經(jīng)綜合征情緒障礙發(fā)生率為11%-21%國內(nèi)報道發(fā)生率為29％-38%。雌激素缺乏會提高老性癡呆癥發(fā)生率。（3)精神、神經(jīng)癥狀：第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（4)心血管癥狀：動脈粥樣硬化心肌缺血心肌梗死高血壓第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（5)泌尿、生殖道癥狀：泌尿道癥狀：盆底松弛，括約肌松弛尿失禁生殖系統(tǒng)變化：陰道干澀，外陰瘙癢，性交不適性功能減退第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（6)骨質(zhì)疏松：約25%婦女患有骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與雌激素下降有關第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天骨折：橈骨遠端股骨頸椎體第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（7）皮膚改變皮膚色素沉著，皮膚營養(yǎng)障礙致皮炎、瘙癢。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天癥狀最早出現(xiàn)的癥狀常為潮熱、汗出和情緒改變。潮熱從胸前開始，涌向頭部、頸部和面部，繼而出汗，汗出熱退，持續(xù)時間長短不定，短者數(shù)秒，長者數(shù)分鐘，發(fā)作次數(shù)也多少不一；情緒改變表現(xiàn)為易激動，煩躁易怒，或無故悲傷欲哭，不能自我控制。尚有頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸背痛，月經(jīng)紊亂等。晚期癥狀則有陰道干燥灼熱，陰癢，尿頻急或尿失禁，皮膚瘙癢等第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天檢查婦科檢查外陰、陰道、子宮不同程度的萎縮，陰道分泌物減少。實驗室檢查血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平增高，雌二醇（E2）水平下降。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、診斷與鑒別診斷第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）診斷

1、年齡：多在45歲——55歲之間。

2、癥狀：烘熱、汗出、情緒變化是最早出現(xiàn)的典型特異性癥狀。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、檢查指標(1)FSH測定：正常月經(jīng)周期血漿中FSH為3.4IU/l—20IU/l。絕經(jīng)后FSH增加>40(2)LH測定：LH為1.6IU/l—60IU/l，絕經(jīng)后LH增加5倍—10倍。

FSH/LH絕經(jīng)前<1，絕經(jīng)后>1。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（3）心電圖似缺血表現(xiàn)常見S—T段下降T波低平或倒置可出現(xiàn)二、三聯(lián)律第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（4）骨密度檢查：腰痛、骨骼酸痛、骨折的絕經(jīng)前后婦女應做骨密度檢測。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）鑒別診斷1、生殖器官疾病鑒別：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮息肉、子宮肌瘤（必要時取宮內(nèi)膜或?qū)m頸活檢）。2、與內(nèi)科疾病鑒別：神經(jīng)官能癥、甲狀腺功能亢進、冠心病。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五、治療激素替代療法（HRT）中醫(yī)藥綜合療法生活方式的改變和心理訓練第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）西醫(yī)治療原則1、一般治療。2、激素替代治療(HRT)：補充雌激素為關鍵。適應證：主要包括因雌激素缺乏所致各系統(tǒng)癥狀。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

禁忌證：（1）妊娠、嚴重肝病、膽汁淤積性疾??；（2）血栓栓塞性疾??；（3）原因不明的子宮出血；（4）雌激素依賴性腫瘤。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

1、絕經(jīng)綜合征特點:

涉及多系統(tǒng)病變多系統(tǒng)癥狀同時或某一系統(tǒng)為主

2、中醫(yī)證型特點：中醫(yī)證型具有多樣性和個體性（二）中醫(yī)藥治療思考第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、辯證要點：（1）辨證抓四診證候，辨別腎虛屬性（2）辨清腎虛有否兼癥第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4、治療原則：（1）治療在于糾正心、肝、腎、脾多臟陰陽失調(diào)（2）注重清除“火”、“瘀”、“濕”三個病理因素（3）輕、中度患者可中醫(yī)藥治療，重度患者（月經(jīng)過繼發(fā)性貧血、嚴重抑郁、焦慮癥狀者）必要時中西醫(yī)結合治療。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5、辨證論治

腎陰虛證主要證候：經(jīng)斷前后，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，或皮膚瘙癢，月經(jīng)周期紊亂，量少或多，經(jīng)色鮮紅。舌紅，苔少，脈細數(shù)。治法：滋腎益陰，育陰潛陽。方藥：左歸飲（《景岳全書》）加制首烏、龜板。熟地山藥山茱萸茯苓枸杞炙甘草第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腎陽虛證主要證候：經(jīng)斷前后，頭暈耳鳴，形寒肢冷，腰酸膝軟，腹冷陰墜，小便頻數(shù)或失禁，帶下量多，月經(jīng)不調(diào)，量多或少，色淡質(zhì)稀，精神萎靡，面色晦暗。舌淡，苔白滑，脈沉細而遲。治法：溫腎壯陽，填精養(yǎng)血。方藥：右歸丸（方見崩漏）。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腎陰陽俱虛證主要證侯：經(jīng)斷前后，時而畏寒惡風，時而潮熱汗出，腰酸乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，月經(jīng)紊亂，量少或多。舌紅，苔薄，脈沉細治法：補腎扶陽，滋腎養(yǎng)血。方藥：二仙湯（《中醫(yī)臨床方劑手冊》）加生龜板、女貞子。仙茅仙靈脾當歸巴戟黃柏知母第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心理治療

通過說理開導，解除疑惑，疏導解郁，移情易性，安靜養(yǎng)神等來達到七情調(diào)和的目的。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病案：雷某，女，49歲，教師，住北京。主訴：月經(jīng)失調(diào)，潮熱汗出、失眠1年，加重1個月?，F(xiàn)病史：2010年10月送外甥上大學，午飯后出現(xiàn)尿頻，無尿痛，接著出現(xiàn)難以控制的流涎，需不斷用紙巾塞在舌下吸收唾液，大約4小時癥狀消失。此后出現(xiàn)潮熱汗出，每天數(shù)次，睡眠欠佳（易醒，醒后難入睡）。近1個月不能入睡，潮熱汗出每天數(shù)十次，逢晚9－11時出現(xiàn)舌根下難以控制的流延，夜尿多，腰酸，曾在當?shù)刂形麽t(yī)治療未效，患者因睡眠嚴重障礙，感即將崩潰，心煩，納呆。舌暗，苔白厚，脈沉滑。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天學習小結第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、定義絕經(jīng)前后婦女出現(xiàn)與絕經(jīng)相關癥狀者。第