浙江省社會救助入戶調(diào)查表

浙江省社會救助入戶調(diào)查表1、您的姓名：【填空題】________________________2、您的姓名：【單選題】○男○女3、民族【填空題】________________________4、戶籍住址【填空題】________________________5、居住地址【填空題】________________________6、聯(lián)系電話【填空題】________________________7、家庭人口【多項填空】總?cè)藬?shù)________________________重殘人數(shù)________________________重大病人________________________在校生________________________老年人________________________8、婚姻狀況【單選題】○未婚○已婚○離婚○喪偶○申請類別[單行填空題○戶籍住址[單行填空題] 9、住房性質(zhì)【單選題】○商品房○房改房○安置房○直管公房○廉租房○公租房○經(jīng)濟(jì)適用房○農(nóng)村自建房○其他○10、住房情況【多項填空】多層（含幾間房幾層，總面積多少平方米，人均使用面積平方米）________________________單層（幾室?guī)讖d，房產(chǎn)證建筑面積平方米，人均使用面積平方米）________________________11、裝修情況【單選題】○未裝修○簡裝修○一般裝修○精裝修○豪華裝修12、家電數(shù)量【單選題】○正?！鸺译娸^少○無家電13、家庭情況【矩陣填空題】戶主家庭成員一家庭成員二家庭成員三家庭成員四與申請家庭戶主關(guān)系健康狀況文化程度就業(yè)情況殘疾情況14、家庭成員收入情況【矩陣填空題】戶主家庭成員一家庭成員二家庭成員三家庭成員四收入情況有無憑證收入情況說明剛性支出情況有無憑證剛性支出情況說明15、家庭成員收入情況【矩陣填空題】戶主家庭成員一家庭成員二家庭成員三家庭成員四收入情況有無憑證收入情況說明剛性支出情況有無憑證剛性支出情況說明16、非共同生活家庭成員情況【矩陣填空題】成員一成員二成員三成員四與申請家庭戶主關(guān)系家庭成員姓名健康狀況工作單位收入情況車（船）情況（有無）商品房情況（有無）給申請人贍（扶、撫）養(yǎng)費(fèi)情況備注17、鄰里走訪情況【矩陣單選題】是否1、是否擁有機(jī)動車輛（殘疾人專用車除外）？ ○○2、是否擁有其他房產(chǎn)（含商鋪、辦公樓、廠房、酒店式公寓等）? ○○3、是否有子女出國留學(xué)或在義務(wù)教育期間入私立學(xué)校就讀的情況？ ○○4、是否有出入營業(yè)性餐館和娛樂場所？ ○○5、是否是個體戶、股東或參與經(jīng)商辦廠等？ ○○6、是否有其他不符合所申請救助內(nèi)容享受條件的情況？ ○○18、7、非共同生活家庭人員回家情況：【填空題】________________________19、收入合計【矩陣填空題】合計工資性收入