膝關(guān)節(jié)炎的康復

關(guān)于膝關(guān)節(jié)炎的康復主要討論下列問題：1.膝關(guān)節(jié)的解剖以及膝關(guān)節(jié)炎的病因2.膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)有哪些3.膝關(guān)節(jié)炎病人需要進行哪些方面的康復評定？4.膝關(guān)節(jié)炎病人可以進行的康復治療有哪些？5.膝關(guān)節(jié)炎的預防第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺、髕骨及其周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成。外側(cè)髁高，限制髕骨脫位。前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)起穩(wěn)定的作用：前交叉韌帶限制脛骨過度前移，后交叉韌帶限制脛骨過度后移，兩者共同限制膝關(guān)節(jié)的過伸，脛骨的旋轉(zhuǎn)，限制伸膝位側(cè)方活動。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)伸膝裝置：股四頭肌肌腱、髕骨及髕韌帶組成了伸膝裝置。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)：第一層是包裹縫匠肌的深筋膜；第二層脛側(cè)副韌帶淺層；第三層是關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持結(jié)構(gòu)：第一層是筋膜層，第二層是腓側(cè)副韌帶，第三層是關(guān)節(jié)囊。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天前交叉韌帶：上端附著在股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后半部分，下端附著在脛骨髁間區(qū)和內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)之間，并與內(nèi)外側(cè)半月板前角相連接。寬約11mm，長約38mm，屈膝時，其前內(nèi)側(cè)緊張，后外側(cè)松弛。屈膝45度時前交叉韌帶松弛度最大。作用：1、限制脛骨過度前移；2、限制膝關(guān)節(jié)過伸；3、限制脛骨的旋轉(zhuǎn)；4、限制伸膝位的側(cè)向活動。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天后交叉韌帶：上端附著在股骨內(nèi)髁外側(cè)面的后半部分，下端附著在髁間隆起的槽溝內(nèi)，部分纖維與外側(cè)半月板手角相連。寬約13mm，長約38mm。屈膝時后部纖維松弛，前部緊張，屈曲30度時，大部分纖維均緊張。作用：1、限制脛骨過度后移。2、限制膝過伸；3、限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動膝關(guān)節(jié)的肌肉主要分為兩類：伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四頭肌，其四部分肌肉不同程度地負責膝關(guān)節(jié)的伸直。包括股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌。屈膝肌主要包括股二頭肌，腘肌。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。也會有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等，如不及時治療，則會引起關(guān)節(jié)畸形，殘廢。在膝關(guān)節(jié)部位還?；加邢リP(guān)節(jié)滑膜炎、韌帶損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、腘窩囊腫、髕骨軟化、鵝足滑囊炎、膝內(nèi)/外翻等關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)炎最常見的可分為三種類型。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.骨關(guān)節(jié)炎：是最常見的關(guān)節(jié)炎，一般認為是慢性進行性退化性疾病。以軟骨的慢性磨損為特點。常在中老年發(fā)病，在疾病的初期，沒有明顯的癥狀，或癥狀輕微。早期常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬不適感，活動后好轉(zhuǎn)。遇劇烈活動可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對癥治療后緩解。第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎：是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎相近，但是有明確的外傷史，如：關(guān)節(jié)的骨折，韌帶損傷或半月板損傷。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.類風濕性關(guān)節(jié)炎：是關(guān)節(jié)炎的炎癥性類型，早期以關(guān)節(jié)的滑膜炎癥為主，繼而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)功能的嚴重喪失，晚期骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀殘留嚴重畸形。類風濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在任何年齡，以年輕人居多，通常累及雙膝。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2.膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3.膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4.關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。5.膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可是關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素1.年齡因素膝關(guān)節(jié)在人體中負重大，隨年齡增大膝關(guān)節(jié)囊萎縮、變性和纖維化，關(guān)節(jié)變得僵硬而不靈活，滑液分泌異常，引起軟骨細胞營養(yǎng)不足，軟骨內(nèi)水分的含量下降，軟骨的主要成分黏多糖也減少，關(guān)節(jié)軟骨缺乏彈性，則容易受到磨損而破碎。為了適應膝關(guān)節(jié)承受力的需要，關(guān)節(jié)軟骨邊緣有骨質(zhì)增生，即老年人的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素2.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌疾病患者，膝關(guān)節(jié)長期受到輕微的不容易注意的外傷，過度的不適當運動等，皆可造成膝關(guān)節(jié)載荷、傳導的紊亂，引起膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素3．肥胖因素本病與體重超負荷相關(guān)，更年期婦女體重增加可促使骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素4.創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位、半月板或韌帶損傷皆可造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，是造成繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的原因。第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素5.炎癥膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎等，即使炎癥消退，關(guān)節(jié)軟骨面也受到不同程度的損害，如關(guān)節(jié)仍保持相當?shù)幕顒佣?，多繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素6.關(guān)節(jié)異常膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外翻畸形、大骨節(jié)病、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良等皆能繼發(fā)本病。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)炎病人的評定（1）關(guān)節(jié)疼痛的評估（2）關(guān)節(jié)活動范圍評估（3）關(guān)節(jié)周圍肌力評定（4）日常生活活動能力評定(5)步態(tài)檢查第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)疼痛的評估視覺模擬評分（VAS）:1.直線法用一條直線不作任何劃分僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，讓被評定者根據(jù)自己的實際感覺在直線上標出疼痛的程度表2.數(shù)字評分法以無痛的0的11個點來描述疼痛強度，0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，依次增強，10表示最劇烈的疼痛第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動范圍評估膝關(guān)節(jié)的主要運動方式是屈·伸運動，在半屈膝時還可以做旋轉(zhuǎn)運動。膝屈伸范圍最大，屈膝動作約有0到135度。旋轉(zhuǎn)活動當膝關(guān)節(jié)于屈曲90度位時可達30到50度。第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動范圍評估膝關(guān)節(jié)屈伸的關(guān)節(jié)活動度測量一般選擇俯臥位或者坐位，測量時將量角器的中心對準股骨外髁，固定臂與股骨長軸平行，其移動臂平行于脛骨，當膝關(guān)節(jié)屈曲時，移動臂隨著脛骨運動而運動。當膝關(guān)節(jié)屈曲到最大位時，這時讀出移動臂與固定臂的夾角。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)周圍肌力檢查半膜肌半腱肌股二頭肌4級或5級腘繩肌肌力檢查第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腘繩肌肌力檢查半膜肌半腱肌3級2級第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腘繩肌1級或0級第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天股四頭肌4級或5級3級第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天股四頭肌2級1級或0級第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動能力評估改良的日本骨科協(xié)會膝關(guān)節(jié)ADL評分法

---------------------------------------------------------------項目評分項目評分行走疼痛上下樓梯疼痛長于1km30不痛251000--500m20使用把手后不痛20500--100m15使用把手后仍痛，但加挪步后不痛15短于100m10不使用把手時挪步疼痛10不能行走5使用把手且挪步仍疼痛5不能站立0不能上下樓梯0-----------------------------------------------------------------------------------------------第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)檢查膝關(guān)節(jié)炎患者常表現(xiàn)步態(tài)的異常，如出現(xiàn)疼痛步態(tài)，關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)，肌無力步態(tài)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定步態(tài)等?？刹捎米阌》ɑ蚰繙y法測定。如有條件，可采用步態(tài)分析系統(tǒng)測定。第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天康復治療休息藥物治療運動療法物理治療傳統(tǒng)療法，如針灸推拿矯形器手術(shù)治療第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膝OA關(guān)節(jié)疼痛廢用性萎縮膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定膝屈伸肌力下降運動療法的作用機制運動療法惡性循環(huán)第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療目的增進或維持關(guān)節(jié)活動度增強肌力并提供肌肉的再教育增進肌肉耐力增進心肺耐力增進骨密度增進患者整整體功能及精神功能運動運動的方式須循序漸進減輕疼痛關(guān)節(jié)活動度肌力訓練耐力訓練第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動療法的種類(ROM)被動運動主動輔助性運動主動運動肌力強化等長運動等張運動有氧運動，增進心肺耐力第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動的選擇與利弊

關(guān)節(jié)活動度訓練-被動運動急性關(guān)節(jié)炎不適用關(guān)節(jié)炎的慢性期，可使用被動運動合并各種牽伸技巧松動術(shù)來增進關(guān)節(jié)活動度第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)松動術(shù)：急性期關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯時，采用I，II級手法；慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連攣縮時，采用III，IV級手法第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動的選擇與利弊主動輔助性運動：

當患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動的選擇與利弊主動運動：

當急性發(fā)炎消退、關(guān)節(jié)不再疼痛時，患者可以完全靠自己的力量來移動關(guān)節(jié)適用于關(guān)節(jié)炎之慢性期或亞急性期。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動的選擇與利弊等長運動若急性關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間不長(幾小時或幾天)，應避免肌力強化運動；若持續(xù)時間太長，或是對若干兒童關(guān)節(jié)炎病患(急性關(guān)節(jié)炎會使肌肉急速萎縮)，則可使用等長收縮以避免肌肉萎縮。由于肌肉收縮時關(guān)節(jié)內(nèi)壓不升高，對于關(guān)節(jié)的傷害也很小，故此種收縮適用于大多數(shù)的慢性關(guān)節(jié)炎患者對于急性關(guān)節(jié)炎而言，目前尚有一些爭議。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動的選擇與利弊等張運動高強度(高阻抗)低頻率低強度(低阻抗)高頻率前者較省時，但易傷害關(guān)節(jié)，尤其是發(fā)炎的關(guān)節(jié)。后者較安全，但較花時間，若持續(xù)相當時間，亦可增進肌肉耐力。為了提高等張運動的安全性，可采用小范圍方式或在水中進行各種運動。

VS第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天美國老年學會膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運動處方第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天美國老年學會膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運動處方第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天運動注意事項

離心式肌肉收縮較易造成肌纖維的微小損傷，產(chǎn)生所謂的延遲性肌肉酸痛，故宜謹慎使用。美國運動醫(yī)學學會建議肌力強化運動每周至少兩次，每次重復8-12下，且每次訓練間隔48小時以上肌力訓練時不宜憋氣，以避免心血管的并發(fā)癥第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天物理治療常用的治療方式：冷療、熱敷、蠟療、超聲、短波、電刺激第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮電神經(jīng)刺激TENS神經(jīng)肌肉電刺激50Hz15分鐘第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天水療使肌肉放松，其熱效應亦可使膠原組織的延展性增加，作為運動治療前的準備動作。具有浮力及黏稠性，作各種運動而不致傷害關(guān)節(jié)。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的水中運動后其疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度及情緒控制能力都會有顯著的