腹部外傷醫(yī)大版

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第一節(jié)概論

腹部外傷（abdominalinjury）在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%~1.8%。第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

一、分類和病因腹部外傷開放性閉合性穿透性非穿透性局限腹壁傷腹腔臟器傷第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病因開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

二、臨床表現(xiàn)

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，皮下瘀斑。第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

實質(zhì)器官損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。

血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴重，膽汁、胰液沾染腹膜炎明顯。

第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。癥狀+伴隨癥狀+全身性感染表現(xiàn)+體征

第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天診斷

了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)，緊急時在采集病史和查體的同時進行搶救，注意多處內(nèi)臟損傷及腹外損傷。第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天開放性損傷的診斷：診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天閉合性損傷的診斷：閉合性損傷的診斷要點有無內(nèi)臟損傷什么臟器損傷是否有多發(fā)性損傷輔助檢查第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腹部閉合性損傷的診斷步驟：1、詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化和就診前的急救處理。2、生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。3、全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。4、必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析：1有無內(nèi)臟損傷？早期出現(xiàn)休克征象者（出血性休克）持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析：2損傷什么臟器？①惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：上腹部臟器傷，肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析：3是否存在多發(fā)性損傷？診治中的全局和整體觀點有助于避免漏診。抓主要矛盾，變化的視角看待問題。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕：腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析：4輔助檢查和治療輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一些重要參數(shù)：腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔積血>100ml，診斷腹穿可陽性腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音腹腔內(nèi)有氣體>50ml，X線片可見膈下游離氣體放射性核素掃描——出血量>1ml/min(采用少)診斷性腹穿——準(zhǔn)確率可達90%抽出>0.1ml不凝血即（+）B超診斷肝脾腎等實質(zhì)臟器損傷的準(zhǔn)確率90%第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90%。觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺點灌洗術(shù)第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天X線檢查：X線檢查：常用胸片及立位腹平片胃或腸管破裂

腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔

腹膜后積氣肝破裂

右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂

胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡腹膜后血腫腰大肌影消失第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質(zhì)器官損傷及范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRI：對血管損傷和某些特殊部位血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價值。診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例,大靜脈損傷有發(fā)生二氧化碳栓塞危險第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天嚴密觀察病情變化：診斷困難時的處理—動態(tài)觀察病情變化每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天觀察期間：

觀察期間的處理：積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三不：★觀察期間的“三不”：不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食為什么？第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3.剖腹探查：指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血紅細胞計數(shù)進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、治療：

穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)臟器損傷多需手術(shù)。遵循“搶救生命第一，保全器官第二”原則。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷

危急病例，心肺復(fù)蘇是壓倒一切任務(wù)，解除氣道梗阻是首要環(huán)節(jié)。其次要迅速控制明顯外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)循環(huán)血量，控制休克和進展迅速的顱腦外傷。先控制實質(zhì)臟器損傷引起的大出血，后處理空腔臟器損傷。第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)處理：麻醉：氣管插管全身麻醉

對合并氣胸或血胸患者，術(shù)前應(yīng)先做患側(cè)胸腔閉式引流，以免發(fā)生張力性氣胸。切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔，不可將脫出腹腔的組織還回腹腔。為什么？第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腹腔探查：有腹腔內(nèi)出血時，立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源。參考兩點：1、根據(jù)術(shù)前的診斷和判斷，首先探查受傷臟器。2、凝血塊集中處一般即是出血部位。第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腹腔探查：腹腔內(nèi)沒有大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌

胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜盆腔胃后壁、胰腺

十二指腸二、三、四段第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中處理

1先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷

2對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷

3不可通過擴大傷口探查腹腔第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者種類：煙卷、膠管、雙套管第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、預(yù)后1、受傷臟器的數(shù)目：數(shù)目愈多，死亡愈高。2、何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指腸、肝臟、結(jié)直腸損傷預(yù)后差。3、臟器損傷的嚴重程度：第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

第二節(jié)常見腹腔臟器損傷

第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、脾破裂

脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％～40％。在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天圖例：第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分類中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部。被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分。真性破裂：破損累及被膜(臨床上85％屬于此類)。第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

脾臟中央型破裂第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天脾臟被膜下破裂第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天脾臟真性破裂第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天脾被膜下血腫第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的處理：原則：搶救生命第一，保脾第二非手術(shù)治療適應(yīng)癥：無休克或容易糾正的一過性休克；影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺；無其它腹腔臟器合并傷者。手術(shù)治療適應(yīng)癥：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）；合并有其它器官損傷；脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；合并空腔臟器破裂腹腔污染重；高齡；多發(fā)傷嚴重者；成人；野戰(zhàn)條件下；病理脾；可能發(fā)生遲發(fā)性脾破裂者。第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者。肝動脈結(jié)扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血。肝切除術(shù)：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重者。紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術(shù)者。第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、胰腺損傷

特點發(fā)病率低：1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺，可形成胰腺假性囊腫，可能合并鄰近大血管損傷。死亡率較高：20％臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，肩部疼痛，腹膜刺激征。診斷：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胰腺損傷手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合放置腹腔引流，10天以上。胰瘺一般4~6周內(nèi)自愈。第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、胃損傷臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天胃損傷手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查,大小網(wǎng)膜附著處邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰明顯固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天十二指腸損傷

損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感探查發(fā)現(xiàn)十二指腸附近血腫，膽汁黃染，捻發(fā)音第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天十二指腸損傷手術(shù)方式單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù)損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)---十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)-合并胰腺損傷漿膜切開血腫清除術(shù)-高位梗阻-2W不解除第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、小腸破裂診斷

明顯的腹膜炎體征少數(shù)病人有氣腹表現(xiàn)治療

手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查。第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式以簡單修補為主，以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)。裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重。小段腸管有多處破裂。腸管大部分或完全斷裂。腸管嚴重碾挫、血運障礙。腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫。腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

小腸切除吻合術(shù)第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、結(jié)腸破裂特點

發(fā)病率較小腸低，腹膜炎晚而重，易露診。治療

裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）。大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，3～4周后關(guān)閉瘺口。

第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天八、直腸破裂直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補為主；嚴重毀損性損傷，污染重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性雙腔造口，2~3月閉口。直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴重的直腸周圍感染手術(shù)時應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù)第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天九、腹膜后血腫臨床表現(xiàn)GreyTurner征→腰脅部瘀斑。內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起第69頁,共75頁，2024年