婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉第一頁，共三十一頁。婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點創(chuàng)傷小、恢復快、縮短病人住院時間；減少傷口感染機會；減輕術(shù)后疼痛；并發(fā)癥少；盡快恢復病人的日常生活。第二頁，共三十一頁。婦科腹腔鏡手術(shù)的風險血管和臟器損傷；體位性并發(fā)癥；急性腎損傷；心腦血管功能不全；靜脈氣栓。第三頁，共三十一頁。手術(shù)范圍及適應人群手術(shù)范圍大腹腔鏡診治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、患側(cè)輸卵管切除術(shù)、廣泛性全子宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。適應人群廣

中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人等。第四頁，共三十一頁。術(shù)前評估：判斷對氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘第五頁，共三十一頁。麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測面罩通氣避免胃脹氣；常規(guī)監(jiān)測：SpO2、PETCO2(ABG)；緩慢改變體位并檢查氣管導管位置；麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉；COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩。第六頁，共三十一頁。氣腹對呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應性↓30-50%；功能殘氣量↓；氣道壓↑；肺泡通氣量↓；氣道壓力增高。第七頁，共三十一頁。氣腹對呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過多：20-30%；2.肺泡通氣量下降：肺順應性下降、代謝增加：麻醉較淺、氣管插管過深、自主呼吸不足通氣功能受抑制；3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加、心排血量減少、體位、腹壓高。

處理措施

增加肺泡通氣量第八頁，共三十一頁。PETCO2

監(jiān)測

第九頁，共三十一頁。PETCO2過高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多CO2曲線逐漸增高：見于腹腔鏡手術(shù)時通氣不足、體溫意外升高等；CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高；CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準有誤、鈉石灰失效以致重復呼吸。第十頁，共三十一頁。PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低CO2突然降至零：見于取樣管扭曲、氣管導管脫出或呼吸回路脫落、呼吸機故障等；CO2突然降低但不到零：見于呼吸管道漏氣，氣道梗阻；CO2逐漸降低：見于心跳驟停、肺栓塞、血壓嚴重降低和嚴重的過度通氣等；CO2逐漸降低曲線形態(tài)正常：見于通氣量逐漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時。第十一頁，共三十一頁。PETCO2監(jiān)測第十二頁，共三十一頁。PETCO2與PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達10-15mmHg有異常情況時應監(jiān)測ABG。第十三頁，共三十一頁。對循環(huán)功能的影響原因1.氣腹；2.病人體位；3.高碳酸血癥；4.反射性迷走張力增加；5.心律失常；6.麻醉藥物。第十四頁，共三十一頁。對循環(huán)功能的影響平均動脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓第十五頁，共三十一頁。心輸出量CO

CO減少10-30%：回心血量↓、后負荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準確反應心臟前負荷。處理：擴容、頭低位第十六頁，共三十一頁。外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉第十七頁，共三十一頁。心律失常

高碳酸血癥；使用受體阻滯劑；麻醉過淺；牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動過緩甚至停搏；處理：腹腔放氣、阿托品、加深麻醉。

第十八頁，共三十一頁。常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險的并發(fā)癥第十九頁，共三十一頁。皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：氣腫部位皮膚飽滿或腫脹，觸摸局部有捻發(fā)感，PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機械通氣（尤其是COPD病人）第二十頁，共三十一頁。氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應立即停止手術(shù)，穿刺排氣。處理：停止N2O使用PEEP糾正低氧；減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復；肺大泡引起的氣胸禁用PEEP；必要時胸穿。第二十一頁，共三十一頁。支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復體位，調(diào)整氣管插管位置第二十二頁，共三十一頁。氣栓---最危險的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時最多見，氣腹開始時多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。第二十三頁，共三十一頁。肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變；SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€；氣道壓：無變化；BP：顯著下降；PETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。第二十四頁，共三十一頁。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測項目；最常用指標是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑；預防：緩慢開始氣腹(1L/min)、早期識別氣栓可減少危害的嚴重性。第二十五頁，共三十一頁。PPT內(nèi)容概述婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉。麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉。PETCO2過高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多。CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高。CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準有誤、鈉石灰失效以致重復呼吸。CO2突然降至零：見于取樣管扭曲、氣管導管脫出或呼吸回路脫落、呼吸機故障等。CO2逐漸降低：見于心跳驟停、肺栓塞、血壓嚴重降低和嚴重的過度通氣等。CO2逐漸降低曲線形態(tài)正常：見于通氣量逐漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達10-15mmHg。心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):↓。靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓。手術(shù)應激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）。診斷：氣腫部位皮膚飽滿或腫脹，觸摸局部有捻發(fā)感，PETCO2顯著增加。SpO2下降、PETCO2下降第二十六頁，共三十一頁。治療停止氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進入肺動脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴大；增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時插右心導管或肺動脈導管抽氣?？梢赡X栓塞者建議高壓氧艙治療。第二十七頁，共三十一頁。其他并發(fā)癥血管損傷：出血；臟器損傷；返流、誤吸；神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)。第二十八頁，共三十一頁。術(shù)后疼痛全身麻醉均使用超短效的異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，或七氟烷吸入復合瑞芬太尼泵入，停藥蘇醒后患者即有痛感；術(shù)畢前要進行鎮(zhèn)痛替代療法預防術(shù)后疼痛，即縫皮時靜注阿片類鎮(zhèn)痛藥或非甾類抗炎藥，如舒芬太尼10μg、芬太尼0.1mg或氟比洛芬酯50mg；多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法