《北京金融法院保險類糾紛審判白皮書》

112一、保險類糾紛案件審理情況及態(tài)勢 3（一）保險類糾紛案由分布情況 3（二）保險公司敗訴理由抽樣分析 4二、司法新舉措服務(wù)保險行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展 5（一）加強(qiáng)審判專業(yè)化建設(shè)，提升保險類案件審判能力5（二）落實(shí)為民辦實(shí)事要求，提升司法為民能力 （三）強(qiáng)化金融法治協(xié)同，助力行業(yè)健康發(fā)展 7（四）開展法治宣傳，強(qiáng)化消費(fèi)者權(quán)益保護(hù) 7三、保險類案件審判與保險行業(yè)治理規(guī)范化 7（一）汽車消費(fèi)貸款保證保險規(guī)范化有待加強(qiáng) 8（二）保單質(zhì)押貸款業(yè)務(wù)規(guī)范化有待加強(qiáng) （三）再保險糾紛中發(fā)現(xiàn)的規(guī)范化問題應(yīng)引起重視 （四）保證保險中“高利放貸”現(xiàn)象應(yīng)引起注意 （五）涉嫌車險詐騙案件成為審理難點(diǎn) 15四、保險領(lǐng)域常見爭議問題相關(guān)審判思路 17（一）保險合同效力問題 17（二）保險賠償范圍問題 18（三）保險代位求償權(quán)問題 （四）涉車輛保險詐騙審查相關(guān)提示 五、典型案例 23北京金融法院保險類糾紛審判白皮書一、保險類糾紛案件審理情況及態(tài)勢（一）保險類糾紛案由分布情況紛案由35件、保證保險合同糾紛案由79件、保險人代位求償權(quán)糾紛案由201件人身保險合同類案由146件（人身保險合同糾紛案由72件、人壽保險合同糾紛案由20件、意外傷害保險合同糾紛案由38件、健康保險合同糾紛案由16件保險經(jīng)紀(jì)合同、保險代理合同、保險費(fèi)及其他保險類。4案件數(shù)保險糾紛財產(chǎn)保險合同糾紛財產(chǎn)損失保險合同糾紛責(zé)任保險合同糾紛保證保險合同糾紛保險人代位求償權(quán)糾紛人身保險合同糾紛人壽保險合同糾紛意外傷害保險合同糾紛健康保險合同糾紛保險經(jīng)紀(jì)合同糾紛1保險代理合同糾紛7保險費(fèi)糾紛其他保險糾紛（二）保險公司敗訴理由抽樣分析經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)保險公司敗訴理由主要集中于以下幾個方面：5表二：保險公司敗訴理由抽樣分析表敗訴理由抽樣數(shù)免責(zé)條款未盡提示說明義務(wù)3被保險人違反了如實(shí)告知義務(wù)，但保險公司審核不嚴(yán)予以部分賠付，導(dǎo)致法院適用棄權(quán)制度2被保險人違反了如實(shí)告知義務(wù)，但保險公司銷售代理人及客服人員未全面詢問應(yīng)告知內(nèi)容，法院適用保險公司未詢問內(nèi)容投保人無告知義務(wù)規(guī)則1格式條款解釋應(yīng)以不利于制定方為原則進(jìn)行解釋3名為共保實(shí)為再保，再保險分出人未盡職厘定損失1意外傷害險，保險公司無證據(jù)證明被保險人系自殺1保險公司與被保險人繼承人簽訂的理賠協(xié)議因存在顯失公平而被法院撤銷，按保險合同重新計算保險金3二、司法新舉措服務(wù)保險行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展北京金融法院始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),在保險類糾紛案件審理中全面貫徹習(xí)近平法治思想，貫徹落實(shí)“高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)”要求，出臺司法新舉措，為首都保險行業(yè)健康發(fā)展，促進(jìn)北京現(xiàn)代金融行業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)司法保障。（一）加強(qiáng)審判專業(yè)化建設(shè)，提升保險類案件審判能力1.開展案件繁簡分流，創(chuàng)新審判工作機(jī)制。加強(qiáng)對保險提升審判效率；對于疑難復(fù)雜案件，由專業(yè)化團(tuán)隊(duì)精細(xì)化審理，著力出精品出典型。同時，加強(qiáng)對審判團(tuán)隊(duì)業(yè)績評價和考核，實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化和精細(xì)化。2.制定《北京金融法院保險類案件判點(diǎn)說理庫》，統(tǒng)一裁判尺度。北京金融法院從近年來全國法院審理已生效的保險類案件中，選擇出較有借鑒意義的38件典型案件，總結(jié)出21個經(jīng)典判點(diǎn)，形成判點(diǎn)說理庫，供法官辦案參考，提升審判規(guī)范化水平。3.建立專家智庫，以專業(yè)資源輔助辦案，提升審判質(zhì)效。建院以來，先后聘任兩批專家咨詢委員會委員，匯聚各領(lǐng)域一流專家，通過疑難案件咨詢論證、課題合作研究等方式，穩(wěn)妥推進(jìn)重大敏感、疑難復(fù)雜和新類型保險類案件辦理。（二）落實(shí)為民辦實(shí)事要求，提升司法為民能力1.針對保險類案件當(dāng)事人多為上班族，無法在工作時間參加訴訟的特點(diǎn)，創(chuàng)建“午夜間法庭”機(jī)制，出臺融法院“午夜間法庭”工作規(guī)范》，明確午夜間法庭適用范圍和運(yùn)行規(guī)則，確?！拔缫归g法庭”機(jī)制運(yùn)行有序，服務(wù)群眾有力。2.在立案大廳開通線下立案綠色通道，切實(shí)關(guān)注“老幼對于行業(yè)需求、困難群體訴訟需求第一時間接聽、第一時間3.召開保險類金融機(jī)構(gòu)座談會，及時傾聽行業(yè)要求和意見，努力提升法治保障和服務(wù)水平。。7（三）強(qiáng)化金融法治協(xié)同，助力行業(yè)健康發(fā)展1.2021年6月北京金融法院和保險行業(yè)協(xié)會簽訂《合作備忘錄》，實(shí)現(xiàn)政策、培訓(xùn)、數(shù)據(jù)等資源協(xié)同，在提升保險審判專業(yè)化水平、推進(jìn)多元化糾紛解決機(jī)制、推動法治宣傳與培訓(xùn)教育工作方面加強(qiáng)協(xié)作。2.與北京保險行業(yè)協(xié)會等多家調(diào)解組織簽約，成立保險行業(yè)調(diào)解工作室，積極開展行業(yè)專業(yè)調(diào)解，建立保險多元糾紛解紛機(jī)制，努力促進(jìn)保險糾紛訴源治理。3.加強(qiáng)司法建議工作，及時發(fā)現(xiàn)案件中存在的行業(yè)治理和企業(yè)經(jīng)營問題，就保單質(zhì)押、保險合同兩年解除限制等問題向保險企業(yè)和行業(yè)協(xié)會發(fā)出多份司法建議，從司法角度為行業(yè)健康發(fā)展提出有益建議。1.成立北京金融法院司法指導(dǎo)中心，推出“融小法·呵護(hù)碎銀雙月談”公益普法活動，截至目前，共推出了兩期普2.充分利用“兩微一端”平臺，通過法官講法、融小法課堂等欄目，就互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品、境外務(wù)工意外事故險等制作多期節(jié)目，收到廣泛好評。3.加強(qiáng)典型案例發(fā)布工作，充分發(fā)揮金融審判的示范導(dǎo)向作用，促使保險企業(yè)合規(guī)經(jīng)營依法履行義務(wù)，金融消費(fèi)者誠實(shí)守信，弘揚(yáng)社會主義核心價值觀。三、保險類案件審判與保險行業(yè)治理規(guī)范化北京作為首都，始終處在防范化解重大金融風(fēng)險的前沿，前移，積極參與到保險行業(yè)相關(guān)金融風(fēng)險防范和化解中去，通過審判促進(jìn)保險行業(yè)治理規(guī)范化發(fā)展。在保險類案件審判中，北京金融法院發(fā)現(xiàn)以下幾個方面問題應(yīng)引起各方關(guān)注：（一）汽車消費(fèi)貸款保證保險規(guī)范化有待加強(qiáng)近些年來，汽車消費(fèi)貸款保證保險業(yè)務(wù)逐漸成為保險公司業(yè)務(wù)創(chuàng)新的一個重要方面。在該類業(yè)務(wù)中，汽車購買人、4S店或其他汽車中介公司作為投保人，將汽車融資租賃合同中銀行、金融租賃公司等資金提供方作為被保險人，以債權(quán)人對汽車購買方享有的債權(quán)為保險標(biāo)的，在保險事故發(fā)生后，保險人按照約定向被保險人承擔(dān)保險責(zé)任。北京金融法院在審理此類業(yè)務(wù)相關(guān)保險糾紛時發(fā)現(xiàn)存在以下幾個問題：1.保險公司對投保人資金來源、投保人與被保險人關(guān)聯(lián)關(guān)系以及汽車購買人經(jīng)濟(jì)實(shí)力缺乏必要的審查，導(dǎo)致不法分子進(jìn)行違法操作，存在“案中案”的情況。如某財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司起訴張某、第三人某金融租賃股份有限公司保險人代位求償權(quán)系列案件，保險公司并未查明代投保人付款的青島某公司與收款人青島某某公司、廈門某某公司均系青島某集團(tuán)有限公司的關(guān)聯(lián)公司，存在套利空間，導(dǎo)致不法分子利用漏洞獲得非法利益。從北京金融法院審查的該批次200多件案件看，汽車貸款保證保險糾紛案件大量的民刑交叉問題，如鄭州、深圳、泉州、福州等地的公安機(jī)關(guān)均對涉及的相關(guān)人員進(jìn)行立案調(diào)查。2.保險公司存在違反監(jiān)管要求，從事異地承保貸款保證。9保險業(yè)務(wù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，各分公司只能在所屬地域從事貸款保證保險業(yè)務(wù)，但實(shí)踐中存在不少分公司違反監(jiān)管要求從事異地承保業(yè)務(wù)。如鄭某訴某保險公司北京分公司保證保險合同糾紛案，鄭某向中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局進(jìn)行了舉報，該局作出調(diào)查意見書，就異地承保問題對該保險公司采取了監(jiān)管措施。3.保險公司未向投保人解釋說明保險合同中免除己方責(zé)任、加重對方義務(wù)等格式條款，存在未履行保險人說明義務(wù)的問題。從審理的案件看，作為投保人的汽車貸款融資個人往往強(qiáng)調(diào)自己在簽訂保證保險合同時，保險公司并沒有對其說明免除己方責(zé)任、加重對方義務(wù)等格式條款，大多是將保證保險合同夾雜于各種合同之中匆忙讓其簽字。對此，也有當(dāng)事人向監(jiān)管部門投訴，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局亦作出調(diào)查意見書，對相關(guān)保險公司采取了監(jiān)管措施。4.保險公司往往將汽車消費(fèi)貸款保證保險業(yè)務(wù)拓展至全國各地，涉及銀行、金融租賃公司、汽車銷售商、資金周轉(zhuǎn)中間商以及眾多自然人，人數(shù)眾多、影響面廣，極易引發(fā)群體性糾紛與群體性信訪事件。如某財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司保證保險合同糾紛系列案，一二審案件達(dá)千件，持續(xù)時間長，地域跨度大。針對以上問題，北京金融法院向保險企業(yè)建議：1.對投保人資金來源、投保人與被保險人關(guān)聯(lián)關(guān)系以及汽車購買人經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行必要的審查，在“銀保合作”“融資公司保險公司合作”等業(yè)務(wù)開展中設(shè)置適當(dāng)?shù)那爸脤彶槌绦颍哟髮ψ匀蝗速徿嚹芰斑€款能力的判斷，建立業(yè)務(wù)合作黑名單，將前期合作中發(fā)現(xiàn)被刑事犯罪立案的相關(guān)單位及時清理出庫。2.加強(qiáng)對投保人解釋說明免除己方責(zé)任、加重對方義務(wù)等格式條款的力度，認(rèn)真履行保險人說明義務(wù)，通過視頻錄像、投保人抄寫重要條款、加黑加粗等方式進(jìn)行提示說明。3.積極落實(shí)監(jiān)管要求，逐步清理原有的異地承保貸款保證保險業(yè)務(wù)，通過合法的委外催收、訴前調(diào)解、訴訟中調(diào)解等多種方式降低保證保險業(yè)務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)與法院協(xié)調(diào)溝通，積極化解涉保證保險信訪風(fēng)險。（二）保單質(zhì)押貸款業(yè)務(wù)規(guī)范化有待加強(qiáng)人壽保險保單具有一定的投資功能，人壽保單質(zhì)押貸款業(yè)務(wù)亦是保險公司中較為常見的業(yè)務(wù)，北京金融法院在審查相關(guān)案件時發(fā)現(xiàn)存在以下幾個問題：1.保單質(zhì)押貸款登記流于形式。根據(jù)《中國人民銀行關(guān)于人壽保險中保單質(zhì)押貸款問題的批復(fù)》（銀復(fù)[1998]194號）的規(guī)定，保險公司要建立相應(yīng)的業(yè)務(wù)規(guī)章，設(shè)立“保單質(zhì)押貸款登記簿”，逐筆登記貸款的保單號、保單現(xiàn)金價值、貸款期限、利率、還款注銷情況等內(nèi)容；對實(shí)行保單質(zhì)押貸款的保單，保險公司要在每個月末打印保單質(zhì)押貸款情況報表，內(nèi)容包括當(dāng)月末保單現(xiàn)金價值以及未償還保單貸款本息和等項(xiàng)目，以備中國人民銀行檢查。在上訴人李某某與被上訴人某保險公司北京市分公司人身保險合同糾紛一案中，保險公司因未能提交相關(guān)的“保單質(zhì)押貸款登記簿”，而未能對還款注銷情況予以清晰反映。2.保單質(zhì)押貸款還款記錄保管不全。保單質(zhì)押貸款還款情況應(yīng)當(dāng)明確具體，包括現(xiàn)金與非現(xiàn)金還款方式。如上訴人李某某與被上訴人某保險公司北京市分公司人身保險合同糾紛案，雙方在借款合同中約定可以現(xiàn)金方式還款，但保險客戶聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)截屏以證明保單質(zhì)押人僅以非現(xiàn)金方式償還借款利息，并未涵蓋針對所有還款方式的記錄。3.保單質(zhì)押貸款催收工作疏于管理。如上訴人李某某與被上訴人某保險公司北京市分公司人身保險合同糾紛案中，保險公司對于保單質(zhì)押貸款僅以短信方式進(jìn)行催收，且并未明確列明具體保單名稱、欠款金額、欠款時間等，并未形成一套行之有效的貸后管理制度，由此可能造成財務(wù)收益風(fēng)險，造成呆壞賬的產(chǎn)生。4.對于保單質(zhì)押貸款是否收取保單原件的做法并不統(tǒng)一。從現(xiàn)有實(shí)踐做法看，在保單質(zhì)押貸款中，保險公司對于是否收取投保人保單原件的做法并不統(tǒng)一。保險公司未明確保單質(zhì)押貸款流程，一旦產(chǎn)生糾紛，極易造成舉證不能的后果，導(dǎo)致案件查明困難。針對以上問題，北京金融法院向保險企業(yè)建議：1.規(guī)范保單質(zhì)押貸款流程，制定相應(yīng)規(guī)范性文件。跟進(jìn)《人身保險公司保單質(zhì)押貸款管理辦法》出臺情況，明確對于保單質(zhì)押貸款中保單是由投保人繼續(xù)持有還是由保險公司持有，還是對保單質(zhì)押進(jìn)行附注。區(qū)分電子保單與紙質(zhì)保單，制定有針對性的保單質(zhì)押貸款的流程，加強(qiáng)對公司以及下屬公司保單質(zhì)押工作監(jiān)管，健全“保單質(zhì)押貸款逐筆登記貸款的保單號、保單現(xiàn)金價值、貸款期限、利率、還款注銷情況等內(nèi)容。2.完善保單質(zhì)押貸款催收工作，提高對客戶保單質(zhì)押貸款后續(xù)管理的專業(yè)化水平。在保單質(zhì)押貸款催收中明確具體保單名稱、欠款金額、欠款時間、還款方式等催款內(nèi)容，建立保單質(zhì)押貸款催收專人專崗機(jī)制。3.完善保單質(zhì)押貸款還款記錄管理，確保對客戶多種還款方式記錄的完整性。保單質(zhì)押貸款還款較為靈活，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保單質(zhì)押貸款的具體情形，將客戶多種還款情形及時全面地記錄在案，防止出現(xiàn)客戶與保險公司因是否還款產(chǎn)生不必要的爭議，有條件的可以在還款處設(shè)立相關(guān)監(jiān)控錄像設(shè)備。（三）再保險糾紛中發(fā)現(xiàn)的規(guī)范化問題應(yīng)引起重視再保險合同糾紛在法院保險類糾紛中是一個小眾類型，案件占比較低，但北京金融法院對受理的再保險合同糾紛進(jìn)行了統(tǒng)一的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)以下幾個規(guī)范化問題應(yīng)引起重視：1.部分保險公司混淆再保險與共同保險，以“共同保險”之名行“再保險”之實(shí)，規(guī)避監(jiān)管部門的審慎性監(jiān)管。根據(jù)《再保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》，保險人辦理再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確、足額提取和結(jié)轉(zhuǎn)各項(xiàng)準(zhǔn)備金，并按規(guī)定向監(jiān)管部門上報各項(xiàng)再保險數(shù)據(jù)。但北京金融法院在審理再保險糾紛中發(fā)現(xiàn)，部分保險公司將再保險業(yè)務(wù)以“共同保險”的名義簽訂合同，并未按照《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于大型商業(yè)保險和統(tǒng)括保單業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于加強(qiáng)財產(chǎn)保險共保業(yè)務(wù)管理的通知》等相關(guān)規(guī)定區(qū)分共同保險與再保險，存在規(guī)避監(jiān)管部門相關(guān)監(jiān)管要求，減少保險公司準(zhǔn)備金數(shù)額的情形，導(dǎo)致再保險監(jiān)管數(shù)據(jù)統(tǒng)計失真。2.部分保險公司分公司或營業(yè)部直接以自己名義從事再保險業(yè)務(wù)，存在“未報批先辦再保險”之情形，違反相關(guān)監(jiān)管要求，造成監(jiān)管真空?！吨袊１O(jiān)會關(guān)于加強(qiáng)財產(chǎn)保險公司再保險分入業(yè)務(wù)管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》及《再保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》均規(guī)定保險公司開展再保險分入業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司統(tǒng)一辦理，除監(jiān)管部門另有規(guī)定外，分支機(jī)構(gòu)不得辦理再保險分入業(yè)務(wù)并應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的再保險部門。審判中發(fā)現(xiàn)部分保險公司分公司或營業(yè)部以“共同保險”名義直接從事再保險業(yè)務(wù)，并未上報保險總公司進(jìn)行備案，繞開監(jiān)管紅線，造成監(jiān)管真空。3.部分保險公司分公司或營業(yè)部缺乏相關(guān)再保險業(yè)務(wù)人員，再保險分出人在履行最大誠信和盡職厘定損失義務(wù)方面不規(guī)范，影響再保險分擔(dān)風(fēng)險功能的充分發(fā)揮。部分保險分公司或營業(yè)部并未配備專門的再保險業(yè)務(wù)人員，在從事再保險業(yè)務(wù)時并未認(rèn)真履行再保險分出人最大誠信和盡職厘定損失義務(wù)，往往按直接保險的思維處理與投保人、被保險人的索賠、定損等事務(wù)，導(dǎo)致再保險分入人拒絕分?jǐn)傁嚓P(guān)賠款，保證保險合同糾紛案件中呈現(xiàn)出的銀行與保險公司的經(jīng)營模式為：借款人向銀行申請貸款，銀行要求借款人一般要有房屋抵押，同時還須向與銀行有合作關(guān)系的保險公司購買保證保險；借款人向銀行償還本息的同時，還須向保險公司支付保費(fèi)、服務(wù)費(fèi)及其他費(fèi)用。當(dāng)借款人無力償還銀行貸款時，由保險公司先向銀行墊付欠款本息，然后保險公司以保證保險合同糾紛為由向法院起訴，要求借款人支付保險公司所有費(fèi)用，包括保費(fèi)、罰息、違約金、服務(wù)費(fèi)等。調(diào)研發(fā)現(xiàn)該模式下存在以下三個重要問題：1.銀行保險兩家聯(lián)手“高利放貸”，嚴(yán)重侵害金融消費(fèi)者權(quán)益。銀行保險兩家通過捆綁銷售的方式綁定消費(fèi)者，通但貸款利息加上罰息、保費(fèi)、違約金、服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用后通常達(dá)到或遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出24%，借款人無力償還銀行貸款本息險公司即以合法形式向法院起訴，這一系列費(fèi)用最終由金融消費(fèi)者買單。2.保證保險合同法律關(guān)系不清，客觀上存在規(guī)則漏洞。目前，保證保險合同糾紛在審理過程中存在較大爭議，比如金融消費(fèi)者與保險公司簽訂的合同性質(zhì)當(dāng)如何認(rèn)定、金融消費(fèi)者與保險公司的法律關(guān)系當(dāng)如何認(rèn)定、管轄法院如何確定等問題。實(shí)踐中，存在保險公司利用前述規(guī)則漏洞，以小額、少量、散見的訴訟進(jìn)行“試水”，企圖獲取法院支持，后以大額、多量、集中的方式，利用不同法院、不同法官的裁判尺度不一，標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，謀求不正當(dāng)利益的情況。3.為P2P平臺等渠道商“兜底”，存在引發(fā)系統(tǒng)性金融風(fēng)險的可能。有的保險公司通過此種方式與P2P平臺聯(lián)手，大額資金池，極易引發(fā)連鎖、衍生性金融風(fēng)險。此外，保險針對以上問題，北京金融法院向保險企業(yè)建議：1.暢通會商機(jī)制，加強(qiáng)與銀保監(jiān)會溝通。在此類案件審理過程中，應(yīng)加強(qiáng)與銀保監(jiān)會的溝通，一方面，對于銀行采用此種模式開展的貸款業(yè)務(wù)，應(yīng)提示其中存在的問題和風(fēng)險，完善監(jiān)管規(guī)則。另一方面，對于信用保證保險這一類金融產(chǎn)案件中遇到的具體金融業(yè)務(wù)和監(jiān)管規(guī)則問題，應(yīng)主動向銀保監(jiān)會了解情況，確保審理符合市場實(shí)際和監(jiān)管規(guī)則。2.建立預(yù)警機(jī)制，防范系統(tǒng)性金融風(fēng)險。在案件審理過程中，嚴(yán)格審查保證保險業(yè)務(wù)中可能存在的違規(guī)行為，投保人、被保險人等保險當(dāng)事人與P2P平臺的關(guān)聯(lián)背景，建立健全預(yù)警機(jī)制，及時向監(jiān)管部門反映問題，堅(jiān)決防范發(fā)生系統(tǒng)性金融風(fēng)險。（五）涉嫌車險詐騙案件成為審理難點(diǎn)1.涉嫌車險詐騙案件的事實(shí)認(rèn)定困難，在民事審判中，最終認(rèn)定涉嫌車險詐騙的比例較低。事實(shí)認(rèn)定困難是造成此類案件審理難的重要因素。民事訴訟只是此類案件的手段方式，行為人在非法占有保險賠償金主觀意愿的驅(qū)使下，為了贏得民事訴訟，在事實(shí)認(rèn)定方面故意制造困難?！氨ｋU事故”的發(fā)生時間往往選擇在深夜或凌晨，發(fā)生地點(diǎn)往往選擇人跡罕至并且沒有監(jiān)控的區(qū)域，“事故”往往選擇自燃、墜河、碰撞固定物體等單方事故，這些因素疊加起來，給民事案件查明保險事故是否實(shí)際發(fā)生帶來困難。同時，人為制造的事故發(fā)生之后，行為人會選擇立刻報警，以交通管理部門的出警記錄和交通責(zé)任事故認(rèn)定書為“保險事故”背書，給進(jìn)一步查明案件事實(shí)，認(rèn)定車險詐騙造成困難。2.刑事偵查和民事司法尚未有效銜接，缺乏打擊合力。以民事訴訟手段實(shí)施車險詐騙的案件，行為人在起訴之前就已經(jīng)做好充分的準(zhǔn)備，故意給偵查機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)查明案件事實(shí)制造干擾。刑事案件以疑罪從無為原則，在證據(jù)不充分的情況下，偵查機(jī)關(guān)很難認(rèn)定涉嫌刑事犯罪。刑事犯罪標(biāo)準(zhǔn)與民事證明責(zé)任不同，即使民事審判認(rèn)為涉嫌保險詐騙，移送公安機(jī)關(guān)后，也難以被認(rèn)定為犯罪。3.司法裁判尺度有待統(tǒng)一。一方面是民事審判和商事審判對待以民事訴訟手段實(shí)施車險詐騙行為的認(rèn)識和尺度把握有待統(tǒng)一。機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛屬于侵權(quán)范疇，更關(guān)注被侵權(quán)一方的利益是否得到保護(hù)，通常由民事審判庭負(fù)責(zé)審理。財產(chǎn)保險合同糾紛屬于金融案件，通常由商事審判庭室或者專門從事金融審判的庭室審理，更側(cè)重對保險契約之下的保險事故是否真實(shí)發(fā)生的考察。另一方面，從裁判結(jié)果看，法院最終認(rèn)定為涉嫌車險詐騙的案件，處理結(jié)果上也缺乏統(tǒng)一，有些裁定駁回起訴移送公安機(jī)關(guān)，有些判決駁回原告訴訟請求，還有一些將犯罪線索移送公安機(jī)關(guān)之后，案件本身做中止審理，等待公安機(jī)關(guān)結(jié)論再行決定是否恢復(fù)審理。四、保險領(lǐng)域常見爭議問題相關(guān)審判思路通過一年多的審判，北京金融法院對于以下幾個保險領(lǐng)域常見爭議問題審判思路進(jìn)行了提煉和總結(jié)，為促進(jìn)保險企業(yè)依法依規(guī)發(fā)展作出提示：（一）保險合同效力問題1.投保人將電子投保流程中的驗(yàn)證信息轉(zhuǎn)交他人代為完成投保行為，訴訟中以未收到保險條款、保險人未盡提示說明義務(wù)為由主張免責(zé)條款不生效的，法院不予支持?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)?！薄侗ｋU法解釋二》的上述規(guī)定意味著，電子投保流程中設(shè)置“對免除保險人責(zé)任條款予以提示和明確說明”技術(shù)路徑的，人民法院應(yīng)予認(rèn)定。2.對保險合同格式條款中機(jī)動車的認(rèn)定不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形?！吨腥A人民共和國道路交通安動車概念從法律層面予以明確規(guī)定。在此前提下，對于商業(yè)保險合同格式條款中機(jī)動車的認(rèn)定存在爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應(yīng)適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機(jī)動車的定義產(chǎn)生分歧，應(yīng)該以法律規(guī)定或公安機(jī)關(guān)交通管理部門的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規(guī)定的事項(xiàng)，適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設(shè)立宗旨，亦不利于保險機(jī)制分擔(dān)社會風(fēng)險作用的發(fā)揮和保險行業(yè)的發(fā)展。3.保險人未特別提示說明保險責(zé)任條款，不必然導(dǎo)致該險法》）第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄侗ｋU法》的上述規(guī)定意味著，保險公司在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)就其提供的格式條款中的免責(zé)條款履行提示注意義務(wù)和明確說明義務(wù)，否則免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。但該條并未明確將履行提示注意義務(wù)和明確說明義務(wù)作為保險責(zé)任條款產(chǎn)生效力的前提。（二）保險賠償范圍問題1.保險人對被保險人無正當(dāng)理由未及時報案導(dǎo)致保險事故無法查清的行為不承擔(dān)賠償責(zé)任?！侗ｋU法》第二十一條規(guī)定:“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。”《保險法》的上述規(guī)定意味著，被保險人未依法履行保險事故發(fā)生的及時通知義務(wù)，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，將喪失對無法確定部分的賠償請求權(quán)。2.人身意外傷害保險合同中約定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)的適用,應(yīng)注重提示說明義務(wù)的履行。當(dāng)前的實(shí)踐中，存在依據(jù)“兩高三部”聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》鑒定為傷殘，但依據(jù)保險公司所稱的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險行業(yè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》卻不構(gòu)成傷殘的情況，造成《人身保險行業(yè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)際上縮小了保險公司的保險責(zé)任，減少了受益人獲得賠償?shù)姆秶慕Y(jié)果。故，所涉相關(guān)條款應(yīng)屬免除保險公司保華人民共和國民法典》第四百九十六條第二款規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。”上述規(guī)定意味著保險公司在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)就其提供的格式條款中與對方有重大利害關(guān)系的條款履行提示或說明義務(wù)，否則被保險人可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。（三）保險代位求償權(quán)問題1.保險人代位求償權(quán)的權(quán)利范圍。《保險法》第六十條第一款規(guī)定：“因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利?！睂ΡｋU人代位行使的權(quán)利范圍的界定應(yīng)注意兩個條件：第一，該權(quán)利屬于被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利；第二，引發(fā)該權(quán)利的法律事實(shí)是因第三者對保險標(biāo)的的損害而發(fā)生保險事第三者請求賠償權(quán)利的法律事實(shí)，而基于該法律事實(shí)產(chǎn)生的法律關(guān)系究竟為合同法律關(guān)系還是侵權(quán)法律關(guān)系抑或其他法律關(guān)系，并不應(yīng)進(jìn)行限定。因此，基于上述法律關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利并非僅為侵權(quán)法上的賠償損失請求權(quán)，還包括合同法上的賠償損失請求權(quán)，抑或其他法律關(guān)系中的相應(yīng)請求權(quán)。2.被保險人放棄對第三者賠償請求權(quán)的處理。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，保險人對此提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知;投保人未如實(shí)告知的，發(fā)生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔(dān)保險金賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，投保人如實(shí)告知后，保險人同意承保，發(fā)生保險事故后，被保險人主張保險人承擔(dān)保險金賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。保險人承擔(dān)保險金賠償責(zé)任后，無權(quán)向第三者行使代位求償權(quán)。保險合同訂立后，保險事故發(fā)生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，被保險人通知保險人的，保險人有權(quán)主張?jiān)黾颖ｋU費(fèi)或者解除合同;被保險人未通知保險人，發(fā)生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔(dān)保險金賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。保險合同訂立后，保險事故發(fā)生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)并通知保險人，保險人繼續(xù)承保，發(fā)生保險事故后，被保險人主張保險人承擔(dān)保險金賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。保險人承擔(dān)保險金賠償責(zé)任后，無權(quán)向第三者行使代位求償權(quán)。3.保險人賠償后第三者仍向被保險人作出賠償?shù)膯栴}。因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，第三者在保險人已經(jīng)向被保險人給付保險賠償金后又向被保險人作出賠償，保險人就重復(fù)支付部分的賠償金主張被保險人返還的，應(yīng)予支持。第六十四條規(guī)定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的公估費(fèi)等必要的、合理的費(fèi)用，主張行使代位求償權(quán)的，不予支綜合行為人的行為類型和行為呈現(xiàn)的特征，涉車輛保險詐騙犯罪行為的核心特征為“行為人故意制造保險事故”，預(yù)防保險詐騙的重點(diǎn)便是對這類行為的審查和發(fā)現(xiàn)。對保險雨天涉水和墜入崖下或溝內(nèi)”的，完善識別認(rèn)證機(jī)制，謹(jǐn)慎識別其是否屬于故意制造的保險事故。對于行為人發(fā)生的“非單方、有人受傷的事故”，也要完善識別機(jī)制，一方面識別是否系故意制造事故，另一方面強(qiáng)化對當(dāng)事方提交的傷情鑒定、維修單據(jù)等的審查，防止其通過虛假的材料進(jìn)行保險詐騙。單方事故中，一是要審查是否造成人員傷亡。如果完全未造成人身損害，則要高度警惕騙保的可能性，應(yīng)著重審查當(dāng)事人投保時間與保險事故發(fā)生時間的間隔。二是要審查車輛本身情況。對二手車輛，尤其是高檔二手車輛，要核實(shí)其購買時間是否與事故時間接近、投保金額與車輛價值之間是否存在較大落差，如兩者皆是，則需加強(qiáng)對相關(guān)理賠損失依據(jù)的審查力度。三是如果案件當(dāng)事人涉及汽車修理廠，則要重點(diǎn)審查投保人、被保險人以及事故發(fā)生時的駕駛?cè)藛T，是否與維修的汽車修理廠具有關(guān)聯(lián)。同時，涉案車輛的維修地點(diǎn)是否存在超出保險合同約定范圍、異地維修等情形，維修費(fèi)用及項(xiàng)目是否明顯偏離合理范圍或與事故發(fā)生經(jīng)過不符，維修單據(jù)是否真實(shí)等，也應(yīng)納入審查范圍。四是審查單方事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)等，核對事故真實(shí)性，如駕駛員撞墻、樹等固定物體造成的事故，需全面審查反映事故真實(shí)性的其他佐證材料，判斷是否形成證據(jù)鏈。此外，關(guān)注報案人對疑點(diǎn)是否能夠提供合理解釋，包括但不限于是否在無監(jiān)控地帶、僻靜的地方發(fā)生，是否在深夜或者人流量較少的時段發(fā)生，駕駛員選擇行車路線的合理性；在駕駛員落水、雨天涉水、墜崖等事故中，認(rèn)真審查事故發(fā)生時的天氣狀況、事故發(fā)生地附近的路況等。五是審查行為人是否多次出險，此類案件的審理，要特別注重類案檢索的應(yīng)用。通過保險公司數(shù)據(jù)共享，查詢行為人是否具有在一定時期內(nèi)多次發(fā)生交通事故申請理賠的情形。當(dāng)發(fā)生非單方事故時，一是要重點(diǎn)審查行為人是否多次出險。二是審查案發(fā)時行為人的報案記錄與庭審時對事故發(fā)生經(jīng)過的描述是否存在不一致之處，當(dāng)二者出現(xiàn)較大不一致時，核對事發(fā)當(dāng)日行為人的行程信息、所持駕駛證、駕駛車輛詳細(xì)信息，審查其是否屬于酒后駕駛或者無證駕駛。三是審查事故雙方當(dāng)事人的身份信息，明確其是否存在親屬、朋友等親密關(guān)系。四是如果存在前述情形，且有人員傷亡或發(fā)生較大額度的修理費(fèi)用時，還需著重審查受傷人員提交的傷情鑒定材料、維修費(fèi)用明細(xì)等材料的真實(shí)性。五、典型案例【案例一】對保險合同格式條款中機(jī)動車認(rèn)定的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形——于某某訴某人壽保險公司意外傷害保險合同案【基本案情】司為其丈夫傅某投保，后傅某駕駛電動三輪車發(fā)生車禍，經(jīng)搶救無效死亡。后于某某向某人壽保險公司申請理賠，某人壽保險公司以傅某系醉酒后駕駛機(jī)動車為由拒賠?！静门薪Y(jié)果】一審法院判決保險公司向于某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了于某某的訴訟請求。【裁判觀點(diǎn)】《道路交通安全法》第一百一十九條對機(jī)動車概念從法律層面予以明確規(guī)定。在此前提下，對于商業(yè)保險合同格式條款中機(jī)動車認(rèn)定存在的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應(yīng)適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機(jī)動車的界定產(chǎn)生分歧，應(yīng)該以法律規(guī)定或公安機(jī)關(guān)交通管理部門的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規(guī)定的事項(xiàng)適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設(shè)立宗旨，亦不利于保險機(jī)制分擔(dān)社會風(fēng)險作用的發(fā)揮和保險行業(yè)的發(fā)展?！景咐勘ｋU人就為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的公估費(fèi)等必要的、合理的費(fèi)用，主張行使代位求償權(quán)的，法院不予支持?！显V人上海某物流發(fā)展有限公司、北京某物流發(fā)展有限公司與被上訴人某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司保險人代位求償權(quán)糾紛一案【基本案情】案涉貨物由北京某物流發(fā)展有限公司運(yùn)輸，貨物所有人就涉案貨物向某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司投保承運(yùn)人賠償責(zé)任保險（貨物運(yùn)輸保險+承運(yùn)人責(zé)任特約）后，貨物在運(yùn)輸途中因車輛著火而毀損，某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司向被保險人賠償后向北京某物流發(fā)展有限公司主張代位求償權(quán)，其中包括發(fā)生的公估費(fèi)。【裁判結(jié)果】一審法院判決支持了保險公司主張的代位求償權(quán)，包括公估費(fèi)。二審法院予以改判，對公估費(fèi)部分予以扣除。【裁判觀點(diǎn)】《保險法》第六十四條規(guī)定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險人承擔(dān)”，保險人就為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的公估費(fèi)等必要的、合理的費(fèi)用，主張行使代位求償權(quán)的，法院不予支持?！景咐勘ｋU責(zé)任范圍與保險責(zé)任免除的限定：保險產(chǎn)品的對價平衡關(guān)系，體現(xiàn)為保險人收取保險費(fèi)金額的確定性，與承保危險范圍的確定性。保險人在訂立合同的過程中未交付格式條款，不能導(dǎo)致保險責(zé)任范圍的無限擴(kuò)大，僅能導(dǎo)致格式條款中的免責(zé)條款不生效?！潮ｋU公司石家莊市分公司與李某某財產(chǎn)保險合【基本案情】案外人某公司在保險公司投保工程機(jī)械設(shè)備保險，被保險》，保障項(xiàng)目為工程機(jī)械設(shè)備綜合保險，保險標(biāo)的為起重由于下列原因造成保險標(biāo)的損失，保險人按照本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償五）碰撞、傾覆。第十條約定：保險標(biāo)的使用中必然引起的后果，如自然磨損、自然損耗、氧化、腐蝕、銹蝕、孔蝕、鍋垢等物理性變化或化學(xué)反應(yīng)所造成的損失和費(fèi)用，保險人也不負(fù)責(zé)賠償。保險條款將“意外事故”釋義為“指不可預(yù)料的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損險標(biāo)的與外界靜止或運(yùn)動中的物體直接接觸并發(fā)生意外撞擊，產(chǎn)生撞擊痕跡的現(xiàn)象”，將“傾覆”釋義為“保險標(biāo)的由于自然災(zāi)害或意外事故造成本身翻倒，使其失去正常工作狀態(tài)，不經(jīng)施救不能正常工作的事故”。李某某對保險條款不予認(rèn)可，其表示投保時保險公司未向其送達(dá)保險條款，故貨專項(xiàng)作業(yè)車在北京市通州區(qū)果園環(huán)島進(jìn)行吊裝作業(yè)時，吊臂折斷受損。事故發(fā)生后，李某某將保險公司以財產(chǎn)保險合同糾紛為由起訴至法院?！静门薪Y(jié)果】一審法院判決保險公司向李某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了李某某的訴訟請求。【裁判觀點(diǎn)】一審法院認(rèn)為李某某與保險公司對于吊臂折斷傾倒是否屬于保險條款中的“傾覆”存有爭議，因該條款屬于保險人提供的格式條款，當(dāng)雙方對格式條款的理解發(fā)生爭議時，應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，故一審法院認(rèn)定本案應(yīng)屬于保險責(zé)任中保險標(biāo)的傾覆情形，保險公司應(yīng)對此事故中保險標(biāo)的的損失予以賠償，支持李某某的全部索賠主張。二審法院認(rèn)為，除《保險法》規(guī)定保險公司須對保險條款中的免除保險人責(zé)任的條款作明確說明后該條款才生效外，其余保險條款在投保人與保險人訂立保險合同后即對雙方均具有法律約束力，而不論投保人或被保險人在訂立保險合同后是否持有保險條款，故關(guān)于保險公司未交付保險條款的主張，并不能使投保人或被保險人不受保險條款中除免責(zé)條款外的其它保險條款的約束?！景咐摹恳蛐鹿诜窝滓咔樵斐傻南嚓P(guān)損失是否屬于保險理賠范圍的判定——某商業(yè)管理有限公司與某財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司財產(chǎn)保險合同糾紛案【基本案情】害或意外事故造成保險標(biāo)的直接物質(zhì)損壞或滅失（以下簡稱“損失”保險人按照本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。同日，某商業(yè)管理有限公司向保險公司投保財產(chǎn)一切險項(xiàng)下營業(yè)入損失及工作成本增加，即由被保險人財產(chǎn)一切險項(xiàng)下可保管理有限公司向保險公司以受到新冠肺炎疫情影響造成損失為由申請理賠，保險公司出具拒賠通知書，內(nèi)容為此次事故導(dǎo)致被保險人損失的原因不在保單承保范圍內(nèi)?！静门薪Y(jié)果】一審法院駁回某商業(yè)管理有限公司的訴訟請求，二審法【裁判觀點(diǎn)】傳染病的爆發(fā)通常屬于大規(guī)模的公共事件，一般屬于突發(fā)事件，但是否屬于保險合同中的可保事故范疇，還應(yīng)結(jié)合保險合同涉及的相關(guān)保險條款予以判斷。意外事故指不可預(yù)料的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失的突發(fā)性事件。在沒有排他性約定的情況下，新冠肺炎疫情屬于意外事故，應(yīng)根據(jù)保險合同中關(guān)于保險責(zé)任賠付范圍的約定，來判斷因新冠肺炎疫情造成的相關(guān)損失是否屬于保險理賠范圍。【案例五】名為共同保險實(shí)為再保險的司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——某保險股份有限公司北京市分公司與某保險股份有限公司沈陽市分公司營業(yè)部再保險合同糾紛一案【基本案情】某手機(jī)公司手機(jī)屏碎保障責(zé)任保險