精神科危機狀態(tài)的防范與護理

關(guān)于精神科危機狀態(tài)的防范與護理危機狀態(tài)的概念危機狀態(tài)------是指突然發(fā)生的，個體無法自控的，可能危及自身或他人或物體的一種狀態(tài)。如暴力行為、自傷自殺行為、出走、噎食以及中毒、溺水、觸電、吞食異物等第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急危狀態(tài)的的評估評估的內(nèi)容（知、情、意）評估的方法觀察法（自然情景、實驗觀察）間接評估法（他人提供、書畫等）

接觸交談法第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為

暴力行為--------是精神科最為常見危機事件。是病人在基于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒，對他人、自身和其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴(yán)重傷害或危及生命。第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為的護理評估暴力行為發(fā)生的原因及危險因素評估暴力行為發(fā)生的征兆評估第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為發(fā)生的

原因及危險因素評估1、

精神疾?。壕穹至寻Y發(fā)生率最高，其次為情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用2、心理學(xué)特征（1）心理發(fā)展：內(nèi)在學(xué)習(xí)和外在學(xué)習(xí)（2）個性特征：既往有暴力行為史是最重要預(yù)測因素3、誘發(fā)因素：擁擠、被動、強迫住院、服務(wù)態(tài)度4、人口學(xué)特征：年輕、男性、單身、失業(yè)、暴力行為史第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為發(fā)生的征兆評估

3、意識狀態(tài)評估2、情感評估1、行為評估第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天行為評估（1）

說話較平時大聲且具威脅性，強迫別人注意（2）

下顎、面部肌肉緊張、握拳、擊物（3）動作多，來回踏步、不能靜坐或突然停止正在進(jìn)行的動作（4）挑剔、抗議、不合理要求增多，過于關(guān)心別人的缺點，甚至擴大歪曲（5）

拒絕接受治療或反復(fù)糾纏醫(yī)務(wù)人員要求出院，或不時違反院規(guī)。（6）精神癥狀加劇或波動大。（7）精神癥狀量表、攻擊危險性量表第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天情感方面：憤怒、敵意、異常焦慮、易激惹、異常欣快、情感不穩(wěn)定。意識水平：思維混亂、精神狀態(tài)突然改變、定向力缺乏、記憶力損害、無力改變自身現(xiàn)狀第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為發(fā)生的征兆評估第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天護理診斷有暴力行為的危險：針對他人

/與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為的護理目標(biāo)短期目標(biāo)：長期目標(biāo)：①患者在住院治療期間不發(fā)生暴力行為；②患者能夠確認(rèn)造成自己激動、憤怒的因素，并能控制自己的行為或立即尋求幫助。①患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒及需要；②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為危險的護理措施暴力行為的預(yù)防暴力行為發(fā)生時的處理第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為的預(yù)防（1）

交流技巧（2）

服用藥物（3）

環(huán)境管理（4）

患者教育第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天接觸交談的技巧（一）接觸交談的基本態(tài)度（二）接觸交談的起始語（三）接觸交談過程中的技巧（四）接觸交談結(jié)束時的技巧第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天接觸交談過程中的技巧(1)

1、眼神要正視對方

2、表情要自然

3、姿態(tài)要穩(wěn)重

4、語態(tài)要有修養(yǎng)

5、善于傾聽患者訴述

6、善于引導(dǎo)患者話題

第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天接觸交談過程中的技巧(2)

7、適當(dāng)運用沉默的溝通技巧

8、適時運用皮膚觸摸法

9、對交談困難的患者方法要靈活

10、善于察言觀色

11、善用重述、歸納、澄清的交談技巧

12、對不同精神癥狀的患者接觸時的要點第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天暴力行為發(fā)生時措施（1）

尋求幫助。夜班可撥打門崗電話7321（2）

控制局面。（3）

解除武裝。（4）

隔離與約束。（5）

行為方式重建。第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

暴力行為的護理評價（1）患者是否發(fā)生了攻擊行為，有無傷害自己或他人。（2）患者是否能預(yù)知失去自制力前的征兆，并尋求幫助。（3）

患者是否以建設(shè)性的方式處理自己的憤怒情緒。（4）患者是否能識別應(yīng)激源并以有效的方法來處理壓力？（5）患者的人際關(guān)系是否有改善？第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺行為的防范與護理自殺---有意識地企圖傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。自殺行為按程度不同分為：自殺意念：指有自殺的想法或意向，但無具體自殺行動。自殺威脅：指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無具體自殺行動。自殺姿勢：以不至于死亡的自殺行動來表達(dá)其真正的目的。自殺未遂：指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。自殺死亡：指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。

第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺的護理評估1自殺原因及危險因素評估2自殺行為發(fā)生的征兆評估3自殺意愿的強烈度評估4評估自殺意念強度的輔助工具第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺原因及危險因素的評估

精神疾?。阂钟舭Y、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥

與自殺有關(guān)的精神癥狀：

抑郁

妄想

幻覺

睡眠障礙

其他生物學(xué)與社會心理學(xué)因素：

遺傳因素個性特征其他社會心理因素第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺行為發(fā)生的征兆評估（1）有企圖自殺的歷史情緒低落，表現(xiàn)緊張、無助、無望、經(jīng)?？奁?、體重減輕、害怕夜晚的來臨將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方存在幻聽，尤其是命令性幻聽有負(fù)罪感存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺行為發(fā)生的征兆評估（2）抑郁一段時間后突然很開心，且無任何理由顯得非常沖動、易激惹，行為比較突然過分關(guān)注一些特殊問題或收集與自殺有關(guān)的信息談?wù)撍劳雠c自殺，表示想死的意念或完全不愿提起自殺的話題日常生活方式突然改變。分發(fā)財產(chǎn)等收集和儲藏各種危險工具病情突然“好轉(zhuǎn)”或突然拒絕治療。第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺評估表第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天護理診斷有暴力行為的危險（針對自己）

/與絕望的情緒、幻聽有關(guān)無效應(yīng)對

/與社會支持不足、處理事物的技巧缺乏有關(guān)第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺行為病人的護理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)：①患者無傷害行為；②患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗。（2）長期目標(biāo)：①患者不再有自殺意念；②患者對自己有積極的認(rèn)識，對將來抱有希望；③能夠掌握良好的應(yīng)對技巧。第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺的預(yù)防（1）1、通知其他科室成員2、保證環(huán)境安全3、密切觀察4、建立治療性關(guān)系5、使用安全契約第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺的預(yù)防（2）6、給患者提供希望7、提高患者自尊8、參加有益活動9、調(diào)動社會支持系統(tǒng)第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺危險病人的護理（1）

（1）提供安全的環(huán)境。（2）與病人保持嚴(yán)密的接觸。（3）

在真誠、尊重、接納、同情和支持的基礎(chǔ)上與病人建立治療性關(guān)系。（4）

連續(xù)評估自殺危險，直至自殺危險消除，必要時24小時監(jiān)測。

第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺危險病人的護理（2）

（5）

保證病人遵醫(yī)囑服藥，確保治療的順利進(jìn)行。（6）協(xié)助病人滿足生理需要，如個人衛(wèi)生、飲食、睡眠、排泄等。（7）充分動員和利用社會支持系統(tǒng)，幫助病人戰(zhàn)勝痛苦，增強對抗自殺的內(nèi)外在資源。第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病室安全管理制度（1）

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。新病人及有嚴(yán)重自殺、逃跑、毀物及保護性約束或調(diào)換床位的病人應(yīng)作重點交接班。（2）

病人出入病室要清點人數(shù)，并有工作人員陪伴。嚴(yán)防病人趁機出走或?qū)⑾拗莆锲穾氩∈?。病人外出活動前，要對室外活動場所進(jìn)行安全檢查，消除不安全因素。（3）

加強巡視，要求15min內(nèi)巡視1次，三防病人重點巡視。夜間病人上廁所時應(yīng)及時查看。午休和夜寢勿使病人蒙頭睡覺，以防意外。（4）

病人洗澡應(yīng)有護士照料，防止?fàn)C傷、跌倒、溺水或逃跑。理發(fā)、刮胡須、修剪指甲時須專人監(jiān)護，不得將這些工具直接交給病人使用。（5）

病室各種設(shè)備，如電器、滅火器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損壞，應(yīng)及時申請修理。（6）

病人吸煙應(yīng)集中在指定地點，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。（7）

出入治療室、配膳室、盥洗室、儲藏室等處的門應(yīng)隨時鎖好。鑰匙、剪刀、消毒與劇毒藥品、注射器、體溫計、氧氣筒、氧氣袋、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定位放置，并詳細(xì)交接班。一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符，應(yīng)立即追查。（8）

嚴(yán)格執(zhí)行每天2次安全大檢查。①檢查范圍：衣服口袋、床鋪、褥墊、床頭柜和病人活動場所等。②檢查內(nèi)容：病人是否藏有藥品、繩索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做詳細(xì)記錄。（9）對前來探視者作好解釋宣傳工作，不得把危險品、限制物等直接交給病人。

第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天服毒服毒---是指有意食入、吸入有毒物質(zhì),使機體尤其是中樞神經(jīng)功能受到嚴(yán)重影響甚至完全抑制的一種緊急狀態(tài)。所有化學(xué)物質(zhì)都可以看成是毒物，當(dāng)它們過量時都產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀。包括：農(nóng)藥中毒、滅鼠藥中毒、藥物中毒（巴比妥類、苯二氮卓類、抗膽堿能藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥）、食物中毒、有害氣體中毒、重金屬中毒。

第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天常見自殺的緊急處理服毒：1、首先評估患者的意識、瞳孔、膚色、分泌物、嘔吐物2、初步判斷所服毒物的性質(zhì)及種類。3、對意識清醒的患者催吐4、選擇合適的洗胃液及時洗胃，性質(zhì)不明的首選清水。5、徹底洗胃6、留送標(biāo)本7、導(dǎo)瀉8、其他急救處理第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自縊的急救①立即將其身體向上托起，迅速切斷或解脫繩套。②將病人就地平臥，松解衣領(lǐng)褲帶，將下顎抬起，使呼吸道暢通，氧氣吸入。③根據(jù)情況實施心肺復(fù)蘇。④意識模糊或伴有興奮躁動時，必要時約束保護，防止墜床?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)執(zhí)行。⑤根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。⑥病人清醒后，讓其臥床休息，予以安慰，嚴(yán)密防范再度自縊。⑦搶救時應(yīng)注意與其他病人隔開，避免惡性刺激和效仿。第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天觸電的處理1、立即切斷電源2、就地平臥，保持呼吸道通暢3、心跳呼吸停止者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、維持血壓穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失調(diào)，防治腦水腫5、清創(chuàng)，注射破傷風(fēng)抗毒素，應(yīng)用足量抗生素第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天撞擊的處理立即阻止患者，轉(zhuǎn)移其注意力必要時約束患者檢查傷情，觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及有無嘔吐清創(chuàng)、縫合檢查和處理第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天墜樓的處理檢查意識、傷口、有無頭痛、嘔吐、外耳道有無液體流出，肢體有無骨折止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運必要時就地?fù)尵鹊?8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自傷的處理迅速止血觀察面色、口唇、尿量、血壓、脈搏、神志估計出血量，判斷是否存在休克，決定是否需要就地?fù)尵然蛲饪浦委煹?9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天自殺的護理評價

（1）患者能否自己述說不會自殺，或出現(xiàn)自殺意念時能積極尋求幫助（2）患者的抑郁情緒是否好轉(zhuǎn)，能否建立和保持一個更為積極的自我概念。（3）患者是否學(xué)會更多的向他人表達(dá)情感的有效方法，人際關(guān)系是否成功。（4）

患者是否有良好的支持系統(tǒng)，感覺被他人接受，有歸屬感。第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走行為的防范與護理出走行為-----是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開醫(yī)院的行為。

第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走行為的護理評估出走原因的評估出走病人的表現(xiàn)病人出走危險性的評估第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走原因的評估（1）

精神疾?。孩倩颊咦灾θ狈?；②受妄想幻覺支配；③病人為實現(xiàn)某種病態(tài)心理而脫離醫(yī)院；④有自殺觀念的病人尋找機會離開醫(yī)院后自殺。（2）

社會心理因素：

①封閉式環(huán)境；②思念親人或完成某個心愿；③對治療的恐懼；④對工作人員的不滿第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走的征兆評估（1）病史中有無出走史？（2）病人是否有明顯的幻覺、妄想？（3）病人是否缺乏對疾病的認(rèn)識，不愿住院或強迫入院（4）病人是否對住院反感，不愿意住院或不能適應(yīng)住院環(huán)境？（5）病人是否有尋找出走機會或途徑的表現(xiàn)？（6）病人是否有焦慮、思念家庭及親人？（7）病人對治療是否配合，有無對治療恐懼、害怕？第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走患者的表現(xiàn)1、意識清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時積極地創(chuàng)造條件，遇有機會時便會出走。2、意識不清的患者出走時無目的、無計劃，也不講究方式。第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

出走的護理診斷有走失的危險

/與幻覺、妄想、思念親人、或意識障礙有關(guān)有受傷的危險

/與自我防御能力下降、意識障礙等有關(guān)

第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走危險病人的護理目標(biāo)1、患者能對疾病有正確的認(rèn)識，了解住院的重要性，安心住院。2、患者在住院期間不發(fā)生出走行為。3、患者沒有因出走而發(fā)生意外第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出走危險病人的護理措施（1）

增進(jìn)溝通，密切觀察病情變化。（2）

加強安全管理：及時檢查維修、嚴(yán)格危險物品管理。將病人安置在工作人員的視力范圍，適當(dāng)限制活動范圍?；颊咄獬龌顒踊蜃鰴z查要專人陪護，禁止單獨外出。（3）豐富病人住院生活，鼓勵參加集體活動，消除緊張和顧慮。（4）爭取社會支持（5）加強監(jiān)護（6）

加強工作人員責(zé)任心，在進(jìn)出病房時注意防護，避免病人伺機出走。（7）

善待患者，避免激惹或刺激患者。（8）

加強與家屬的聯(lián)系，鼓勵家屬探視，減少患者的孤獨感。（9）當(dāng)病人出走行為發(fā)生時，立即報告上級部門并與患者家屬聯(lián)系，組織力量尋找病人。

第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天對出走危險病人護理評價（1）

患者有無出走的想法和計劃。（2）

患者是否能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，對治療護理有無焦慮、恐懼。（3）

患者是否對自身疾病有正確的認(rèn)識，并表示要安心住院。（4）

患者有無因出走而受到傷害或傷害別人第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的防范與護理噎食--是指食物者塞咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。

第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的護理評估噎食的原因及危險因素評估1、抗精神病藥物所致錐體外系副反應(yīng)、電抽搐治療后未完全清醒，在意識模糊狀態(tài)下進(jìn)食引起。2、腦器質(zhì)性疾病患者，吞咽反射遲鈍，因搶食、急驟進(jìn)食而發(fā)生噎食；癲癇病人進(jìn)食時如抽搐發(fā)作也可能造成噎食。第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的臨床表現(xiàn)

噎食一般發(fā)生突然，輕者呼吸困難、面色紫紺、雙眼直瞪、雙手亂抓或抽搐。重者意識喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱進(jìn)而停止。如搶救不及時或措施不當(dāng)，死亡率較高。第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的護理診斷1、有噎食的危險

/與抗精神病藥物不良反應(yīng)、或腦器質(zhì)性疾病有關(guān)2、窒息

/噎食或進(jìn)食過急所致第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的護理目標(biāo)1、患者在住院過程中不發(fā)生噎食2、患者知道細(xì)嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有無吞咽困難。（2）對有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物（3）加強飲食的管理，對搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。對暴飲暴食者，適當(dāng)控制其食量，逐步改進(jìn)不良的進(jìn)食習(xí)慣。第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的急救處理（1）

就地?fù)尵?，立即清除口咽部食物?）

將病人腹部俯臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體將食團沖出。用大號針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。（3）撥打7759，請麻醉科會診，決定用氣管插管或氣管切開

。（4）

取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即進(jìn)行胸外心臟按摩，同時給予對癥搶救處理第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Ｈeimlich法

當(dāng)病人被異物卡住喉部時，會將一只手放在喉部，這種征象稱作Ｈeimlich征象。表現(xiàn)：①不能說話，不能呼吸；②面部、口唇青紫；③意識喪失。對于這類病人的救治應(yīng)采用Heimlich手法，禁止叩擊病人的背部，以免使情況惡化。第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天操作步驟１、搶救者站在患者的背部，雙臂環(huán)繞病人的腰部。２、一只手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在病人的劍突的上腹部。３、用另一只手抓住拳頭，快速向上沖擊病人的腹部（注意不能用拳頭和擠壓，不要擠壓胸廓，不能用雙臂加壓，沖擊力限于手上。４、反復(fù)沖擊，直至異物排出。第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的自救

可采用上述（2）、（3）、（4）步驟。還可采用以下方法：稍微向前彎腰，將上腹部靠在一固定水平的物體上（如桌子邊緣、椅被、扶手欄）?？焖傧蛏蠜_擊，反復(fù)進(jìn)行直至異物排出。第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天意識障礙時的救治1、使病人仰面平臥于硬的平面上；2、搶救者面對病人，騎跨在病人的髖部；3、將一只手的掌根放在劍突下的上腹部，另一只手置于其上；4、用身體的重量快速沖擊壓迫病人的上腹部；5、反復(fù)進(jìn)行，直至異物排出。第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天環(huán)甲膜穿刺法

迅速摸清病人頸部的兩個隆起，第一個隆起是甲狀軟骨（俗稱喉結(jié)），第二個隆起是環(huán)狀軟骨，在這兩個之間的凹陷處就是環(huán)甲膜穿刺點。找到穿刺點后，用一個或幾個較粗大的注射針頭，垂直刺入，當(dāng)針尖進(jìn)入氣管后（有突破感），再順氣管方向稍往下推行，讓針末端暴露于皮膚表面，用膠布固定。

第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急

救

示

圖第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噎食的護理評價1、各種預(yù)防措施是否有效：有無噎食的發(fā)生，2、患者是否認(rèn)識到緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的重要性，能否對所攝取事物進(jìn)行