纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用

關(guān)于纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用內(nèi)鏡的發(fā)展史1853年Desormeanx內(nèi)鏡（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx的內(nèi)鏡進(jìn)行食管檢查1897年killian使用食管鏡成功的從氣道內(nèi)取出骨性異物，被稱(chēng)為“氣管支氣管鏡之父”1962年池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢查，開(kāi)創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用第2頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天光導(dǎo)纖維束支氣管鏡遠(yuǎn)端的放大圖像支氣管鏡示意圖第3頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖支鏡構(gòu)照?qǐng)D第4頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡下的正常氣管結(jié)構(gòu)正常氣管的結(jié)構(gòu)：氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平對(duì)第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。全長(zhǎng)：10-13cm分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm支氣管鏡檢的定位標(biāo)志：氣管隆嵴第5頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管支氣管的分段第6頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氣管支氣

管分段圖支氣管樹(shù)圖譜第7頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管支氣管的分段肺段支氣管再往下分為細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管第8頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡下氣管支氣管的正常的表現(xiàn)會(huì)厭第9頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲門(mén)第10頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲門(mén)第11頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管第12頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天隆突第13頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右上葉第14頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右上葉尖段第15頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右上葉后段第16頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右上葉前段第17頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右中間干第18頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右中葉第19頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右下葉背段第20頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右基底干第21頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右下葉前基底段第22頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右下葉外基底段第23頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天右下葉后基底段第24頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左主支氣管第25頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左上葉支氣管第26頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左上葉上部（1）第27頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左上葉上部（2）第28頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左舌葉第29頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉支氣管第30頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉背段第31頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉基底干第32頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉內(nèi)前基底段第33頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉外基底段第34頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下葉后基底段第35頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡下氣管支氣管常見(jiàn)異常的表現(xiàn)第36頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥

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診斷觀察喉、氣管、支氣管：損傷、咯血定位、肺不張?jiān)?、腫瘤、粘膜改變（支氣管侵襲性曲霉菌）、分泌物性狀、支氣管食道瘺。支氣管肺泡灌洗（細(xì)胞學(xué)、革蘭氏染色、致病菌培養(yǎng)）：支氣管肺感染、腫瘤、結(jié)核病、肺泡蛋白沉著癥、肺泡出血。經(jīng)纖支鏡肺活檢：真菌、結(jié)核、腫瘤、血管炎第44頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥

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治療協(xié)助氣管插管、換管、拔管吸除血塊及濃稠分泌物去除支氣管異物支氣管胸膜瘺封堵氣管狹窄擴(kuò)張局部用藥第45頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥不能糾正的凝血功能異常機(jī)械通氣需要高PEEP時(shí)的TBLB。進(jìn)食后心肺功能級(jí)不穩(wěn)定第46頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天47氣管導(dǎo)管尺寸在非插管病人僅占全部氣管面積的10–15%。5.7mm纖支鏡占9mm氣管插管面積的40%占7mmtrachealtube的66%。

因此，操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖支鏡外徑。氣管導(dǎo)管會(huì)對(duì)纖支鏡造成損傷，特別是當(dāng)纖支鏡回撤時(shí)，邊緣銳利的導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡。應(yīng)使用潤(rùn)滑劑.第47頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天48機(jī)械通氣設(shè)置術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)盡量給與100%的氧濃度。一般設(shè)置成控制通氣模式.PSB模式常不能保持充分的通氣。帶隔膜孔的延長(zhǎng)管可在機(jī)械通氣的同時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查。第48頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意安全性?5.7-mm支氣管鏡通過(guò)8-mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管截面積減少66%.吸氣壓升高高PEEP增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)感染播散的風(fēng)險(xiǎn)第49頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡是ICU重要的診治工具和普通病房的區(qū)別對(duì)象：多為氣管插管患者目的：圍繞氣道管理和明確病原菌，而不在肺部疾病診斷方面。內(nèi)容重點(diǎn)：ICU內(nèi)，尤其是氣管插管患者的纖維支氣管鏡操作第50頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU中纖支鏡應(yīng)用及并發(fā)癥的防治第51頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作注意事項(xiàng)麻醉充分，必要時(shí)追加麻藥，控制總量。先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè)后左側(cè)操作過(guò)程始終要保持視野位于支氣管腔中央操作過(guò)程始終密切關(guān)注生命征、血氧相關(guān)指標(biāo)第52頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方面應(yīng)用肺部感染肺部陰影：感染？非感染？感染性病變細(xì)菌？真菌？獲取病原學(xué)的較理想方法：經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢（PSB）第53頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方面應(yīng)用氣管食管瘺診斷和定位出血評(píng)估氣道損傷、氣道梗阻的判定第54頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方面的應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下普通氣管插管途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻（男性7.5號(hào)，女性7號(hào)）優(yōu)點(diǎn)：直視下保證安放部位的準(zhǔn)確禁忌癥：呼吸暫停或者接近停止安插雙腔氣管插管更換氣管插管解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫落、血凝塊堵塞、異物肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗）第55頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作并發(fā)癥及其防治麻藥過(guò)敏詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，多次小劑量追加高濃度吸氧，保持氣道通暢肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪出血預(yù)防：PLT、凝血全套、做好麻醉治療：安靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥低氧血癥高濃度吸氧、縮短檢查時(shí)間第56頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作并發(fā)癥及其防治感染纖維支氣管鏡消毒先健側(cè)后患側(cè)抗生素的使用心臟并發(fā)癥詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病史心電圖心電監(jiān)護(hù)喉頭水腫及支氣管攣原因：局麻不充分、局部刺激防治：充分麻醉，減少刺激控制哮喘發(fā)作給氧、解痙平喘、鎮(zhèn)靜、使用激素氣胸第57頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾點(diǎn)思考：支氣管鏡操作的目的及時(shí)機(jī)：在肺部感染尚未控制的時(shí)候纖支鏡的目的更多是為了取得病原學(xué)依據(jù)，而不是沖洗吸痰，應(yīng)盡量減少纖支鏡操作可能引起的感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，只有在感染控制的情況下，這時(shí)可能有痰量增多，可考慮進(jìn)行沖洗吸痰，而對(duì)于誤吸的病人則必須早期通過(guò)支氣管鏡通過(guò)支氣管灌洗盡早把吸入物清洗干凈，減少吸入物對(duì)肺部的損傷。消毒及無(wú)菌：1、從鏡櫥取出經(jīng)過(guò)病房不嚴(yán)謹(jǐn)，在操用時(shí)再緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身6—8次，再接負(fù)壓用酒精沖洗纖支鏡內(nèi)部；用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負(fù)壓沖洗鏡內(nèi)部。2、操作中的無(wú)菌：最好有二人操作，一個(gè)人操作很難做到不污染。對(duì)于緊急氣管插管的病人在條件允許的情況下應(yīng)盡早更換成更適合的氣管插管或氣管切開(kāi)：一是因?yàn)榫o急氣管插管多為經(jīng)口，口腔分泌物未能得到及時(shí)的清理，易經(jīng)插管帶入氣道，其二多為硬質(zhì)管，容易對(duì)氣管粘膜造成損傷。第58頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡檢查吸痰為負(fù)壓，可能會(huì)造成氣道的一時(shí)性的陷閉，一是盡可減少操作及負(fù)壓吸引的時(shí)間，二是如果病人嗆咳反應(yīng)可以的話(huà)應(yīng)盡可能利用這一點(diǎn)，三是操作完后可給予適當(dāng)?shù)腜EEP或鼓肺操作以利于肺泡的復(fù)張沖洗液及局麻藥等的溫度對(duì)氣道的影響：冷刺激可能誘發(fā)支氣管痙攣。吸痰的技巧：對(duì)于有嗆咳反射的病人通過(guò)有意識(shí)的碰觸支氣管分叉處引起病人的